Protocollo
Ventilazione non invasiva nei neonati
nCPAP , BiPAP, NIPPV, HHHFNC
Tutor
Prof.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso
AIF
Dott.ssa D. Del Buono
NIV definizione
Qualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva
applicato senza l’ausilio di un tubo endotracheale
Prima applicazione in ambito neonatologico descritta sul NEJM 1971
L’incidenza dell’RDS è inversamente proporzionale
all'età gestazionale e al peso alla nascita:
- 60% EG <28 settimane
- 30% EG 28 - 34 settimane
- < 5% EG >34 settimane
In Italia prevalenza stimata 30 casi su 10.000 nati
Robbins Le basi patologiche delle malattie
Nona edizione
Ventilazione meccanica non invasiva
• Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)
• Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV)
• Heated Humified High –Flow Nasal Cannula (HHHFNC)
Ventilazione meccanica non invasiva: PERCHÉ ?
• Ventilazione meccanica invasiva: complicanze
• Stenosi sottoglottica
• Maggior rischio infettivo
• Enfisema interstiziale
• Displasia broncopolmonare
Moretti C. Disturbi respiratori del neonato
nCPAP
Nasal Continuous Positive Airway Pressure
Fornisce una pressione positiva continua per via nasale
consentendo di:
• stabilizzare le vie aeree
• favorire il reclutamento alveolare CFR
• garantire un’adeguato scambio gassoso
con riduzione del lavoro respiratorio
Dispositivi di interfaccia
•Cannule binasali corte
•Maschera nasale
•Cannula nasofaringea
nCPAP alla Nascita
CPAP PRECOCE A TUTTI I PRETERMINE ELBW ( ≤30 W EG) ,
con successiva selettiva somministrazione di surfattante
Liv Evidenza 1
risulta in minore tasso di BPD/Morte quando paragonata
al trattamento profilattico con surfattante (RR 1.12 CI 1.02-1.24 P<0.05)**
Pretermine trattati con early CPAP non sono
a rischio di outcome avversi se trattamento
con surfattante è ritardato o non somministrato
Liv Evidenza 1
Early CPAP può condurre a una riduzione della durata
della VM e della terapia corticosteroidea post natale
Liv Evidenza 1
Quando è necessario un supporto respiratorio con
Ventilatore, la precoce somministrazione di
surfattante seguita da rapida estubazione è preferibile
(INSURE)
Liv Evidenza 1
nCPAP alla Nascita
nCPAP alla Nascita
Conclusioni
CPAP precoce è una strategia efficace e sicura nella prematurità estrema ≤30 w EG
alla stregua della somministrazione profilattica di surfattante associata alla VM
•Farmacoeconomia : i costi del surfattante (Costo due fl 1,5 ml 80 mg/ml 1.280,32 euro)
•Risorse: Intubazione e VM non disponibili in tutti i punti nascita
• Morbidità e Mortalità a breve termine (riduzione durata VM , BPD E
morte ) e a lungo termine
nCPAP come metodica di post estubazione
CPAP se applicata con 5 cm H2O in postestubazione riduce rischio di reintubazione (A)
IN PRATICA CPAP ALLA NASCITA : A
Chi
?
1)Score di Jobe
Bad Infant: senza drive respiratorio (spesso <25 wEG e/o
storia prenatale negativa )
Marginal infant:drive respiratorio + (≥25 wEG e/o
storia prenatale negativa)
CPAP ed eventualmente INSURE
Good infant: drive respiratorio +, ≥ 25 wEG, storia
prenatale +
CPAP
Drive respiratorio-/+ Età gestazionale , storia prenatale
Come valutare RDS : Clinica
Score di Silverman e Andersen
per la valutazione del distress respiratorio nel neonato
Parametro
0 punti
1 punto
2 punti
Retrazione
toracica
Sincrona
Retrazioni
intercostali
Retrazione
al
giugulo
Alitamento
delle
pinne
nasali
Gemito
espiratorio
Assenti
minima
movimento
depressione,
ondoso
l’addome
si
espande
appena visibili
marcate
Assente
appena visibile
marcata
Assente
appena visibile
marcato
Assente
udibile
con udibile con
fonendoscopio
orecchie
4-6:lieve- moderato
>6 grave
le
Come valutare RDS :Radiologia
STADIO
CARATTERISTICHE:
1
Opacità granulare disseminata e broncogramma aereo centrale.
2
Opacità parenchimali più nette e broncogramma più esteso e visibile.
3
Opacità più estese e confluenti.
4
Opacità diffusa e omogenea del polmone che maschera anche la silhouette cardiaca.
Come valutare RDS : Scambio
Gas Ematici
A) EAB : valori accettabili
Ph> 7.2 PaO2 >50-60 mmHg con FiO2<.40
PaCo2 <55-65 mmHg
B)Entità DR: PaO2/Fi O2
<0.75 patologico
<0.3 severa insufficienza respiratoria
Quanto tempo monitorare strettamente
il marginal infant?
“in fase precoce dell’RDS ”
Come procedere:
Surfattante con metodo INSURE
nCPAP:
Indicazioni:
In Sala Parto
Early CPAP a tutti i pretermine≤ 30 w EG con buon drive respiratorio,
e in tutti i pretermine>30 w EG con RDS Livello evidenza 1 (A)
Trattamento RDS neonatale lieve/moderato
Score Silverman <6, FiO2 <0.4 , ph>7.2 pCO2 <65 buon drive respiratorio (A)
Postestubazione
con PEEP ≥5 cmH20 (A)
Parametri:
Iniziare con 4-6 cm H20 poi personalizzare in base della risposta clinica.
Flusso 8-12 lt/min
FiO2 tale da avere PaO2 50-60 mmHg e SaO2 90-95% (A)
Quando svezzare:
ridurre progressivamente i valori della PEEP e della FiO2
e sospendere per valori <4 cmH20 e FiO2 <0.30
Criteri di fallimento CPAP:
• FiO2>0.4
• Acidosi respiratoria ph<7.2 pCO2 >65 mmHg
• Crisi di apnea/bradicardia >2-3 episodi per ora in paziente in trattamento
con caffeina
•Desaturazioni frequenti Sa02<85%: ≥ 3 episodi/h che non rispondono all’
FiO2
•Peggioramento clinico -Rds grado moderato-grave : Score Silverman>6
Sala Parto: SLI Sustained Lung Inflaction
Procedura che applica una Pressione di Picco Inspiratorio (PIP)
alla nascita + 25 cmH2O per 15 secondi
favorisce il reclutamento alveolare e la creazione di una CFR
Per evitare collasso polmonare al termine espirazione viene applicata una
Pressione di Fine Espirazione (PEEP ) +5 cm H2O
Il dispositivo ottimale è il T-Piece
Va collegato a maschera o tubo et
FiO2 0.21-0.40
SLI+PEEP
Genera un Gradiente di Pressione che simula la fisiologia dei primi respiri del nato
a termine e permette la Clearance liquido endoalveolare
La rapida risalita della FC e della SaO2 sono indici di efficacia della procedura
Ripetibile se persiste insufficienza respiratoria
SLI: Le evidenze
Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)
Fornisce due livelli di pressione continua alle vie aeree,
quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP), che ciclano a tempo,
generando così, tramite il differenziale pressorio (delta P),
un volume corrente che migliora il reclutamento alveolare.
Il paziente respira spontaneamente sui due livelli di pressione
Passaggio può essere sincronizzato a seconda del dispositivo impiegato
Il setting iniziale consigliato è il seguente:
EPAP 4-6 cmH2O
IPAP 8-10 cmH2O
Ti 1 sec (max o.7 - 1 sec)
FR 20-30 atti/min
Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)
Indicazioni:
•Rescue dal fallimento INSURE
in neonati EG<32 w o <1500gr dopo fallimento INSURE prima di ricorrere alla VM
Studio su 60 bambini 22 controlli vs 38 casi
•RDS di grado lieve /moderato
1° scelta e riduce la durata del supporto, l’O2 dipendenza e i giorni di ricovero
vs CPAP
Lista et al
Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)
Indicazioni:
RDS di grado moderato /grave
non ci sono vantaggi INSURE/NBiPAP
rispetto a INSURE/NSIPPV
Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
Aggiunge alla CPAP degli atti respiratori
intermittenti a controllo di pressione ciclati a tempo
meccanici
Favorisce reclutamento alveolare e la stabilizzazione del polmone
•
Vt Vm MAP
SaO2
•
asincronia movimenti toraco addominali, le apnee,
lo sforzo respiratorio mediante l’insufflazione intermittente del faringe
Si imposta una FR di base , una PIP , una PEEP, un Ti e un Flusso
Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
Indicazioni:
RDS del prematuro grado lieve /moderato
Prima forma di assistenza in neonati pretermine riduce necessità di
ventilazione meccanica a 72 h
Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
Indicazioni:
•RDS di grado moderato /grave
INSURE seguita da NIPPV vs INSURE seguita da nCPAP non differenza
Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
Indicazioni:
•Apnea della prematurità frequente o grave (3-4 episodi/ora oppure >20 sec)
Più efficace della CPAP senza influenzare outcome a lungo termine
Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
Indicazioni:
•Assistenza ventilatoria post-estubazione
La NIPPV sincronizzata riduce rischio fallimento all’estubazione del 32%
rispetto alla CPAP con NNT 3 (A)
Criteri di fallimento NIPPV e reintubazione
Quando svezzare dalla NIPPV
Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)
La maschera nasale della CPAP causa complicazioni
traumatiche e limita l’interazione con i genitori
Le naso-cannule con flussi Ф> 2 lpm generano
una Pressione di Fine Espirazione(PEEP)
Relazione lineare tra Ф e PEEP
tale che per Ф =8 lpm la PEEP ~ 4-6 cmH20
A parità di Ф le variabili che influenzano la PEEP sono
1)Peso neonato
2) Perdite da narici e bocca
Ma l’
PEEP resta imprevedibile quindi
Garanzia di sicurezza è diametro cannule nasali 50-60% delle narici
Formula di Wilkinson: pressione (cmH2O)= 2.6+0.8* (Ф lpm) -1.4* (kg)
tollerabilità, interazioni, economia,
facilità impiego traumi,
lavoro respiratorio e resistivo
Imprevedibiltà PEEP
Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)
Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)
Indicazioni:
Trattamento primario RDS o postestubazione:
RCT 432 n 28-42 wEG >1000 gr; = CPAP
No differenze significative
nel tasso fallimento
e intubazione a 72 ore
e negli effetti collaterali
Impostazioni HHHFNC:
FLUSSI
Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm
tra 2-3 kg: 4 lpm
> 3 kg: 5 lpm
Aumento massimo di 3 lpm per fascia di peso
(aumentare di 1 lpm quando FiO2 >10% o PCO2 >10 mmHg )
FORNIRE GAS UMIDIFICATI E RISCALDATI
DIAMETRO NASOCANNULE :
Garanzia di sicurezza :50-60% delle narici
SVEZZAMENTO:
ridurre di 0.5-1 lpm se FiO2<0.30 e PCO2 <55mmHg e SaO2 tra 90-95%
per almeno 4 ore e in assenza di segni di RDS
SOSPENSIONE: flusso <2 lpm
CRITERI DI FALLIMENTO : stessi che per la CPAP
Flow Chart
NIV alla nascita
Pretermine
≤30 w EG
Valutazione
Drive respiratorio
FC Storia fetale
Drive presente
e FC >100 e
Profilassi Cs materna+/Good +/
marginal -
CPAP / NIPPV
con FiO2 tale
da SpO2 target
FiO2>0.4
- ph<7.2 pCO2 >65
- crisi di
apnea/bradicardia >2 3
episodi/h con caffeina
-Desaturazioni frequenti
<85% ≤ 3/h che non
rispondono all’aumento
della FiO2
--Silverman>6
no
CPAP /NIPPV
Drive insufficiente e/o
FC<100 e/o no profilassi
CS materna
Bad Infant
INSURE +
CPAP /NIPPV
Flow Chart
NIV trattamento RDS
Pretermine
>30 w EG
Valutazione
Drive respiratorio
FC con Silverman>6
Drive presente
e FC >100
CPAP / NIPPV
/HHHFNC/BIPAP
con FiO2 tale da
SpO2 90-95%
FiO2>0.4
- ph<7.2 pCO2 >65
- crisi di
apnea/bradicardia >2 3
episodi/h con caffeina
-Desaturazioni frequenti
<85% ≤ 3/h che non
rispondono all’aumento
della FiO2
-Ecografia Polmonare
Silverman>6
CPAP
/NIPPV
/HHHFN
C/BIPAP
Drive insufficiente e/o
FC<100
INSURE +
CPAP
/NIPPV/HHH
FNC
Criteri di svezzamento
ridurre progressivamente i valori
quando
FR <20 (NIPPV)
PIP≤14 cm<H20 (NIPPV)
PEEP ≤ 4 cmH20
FiO2 ≤0,3 con SaO2 90-95%
EAB ph>7.2 PCO2<55 mmHg
Silverman<4
Φ<2 lpm (HHHFNC)