U.O. Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed
Accettazione
Direttore Dott. Vito Procacci
PROTOCOLLO OPERATIVO
VENTILAZIONE MECCANICA
NON INVASIVA
VENTILAZIONE MECCANICA
NON INVASIVA
CPAP – INSUFFICIENZA DI SCAMBIO
ALVEOLARE
BiPAP – INSUFFICIENZA DI POMPA
TORACICA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DEFINIZIONE
L’ insufficienza respiratoria è una
condizione fisiopatologica
caratterizzata da una alterazione dello
scambio gassoso fra atmosfera e
sangue arterioso da cui consegue
una alterazione della pressione nel
sangue arterioso dell’ossigeno e
dell’anidride carbonica.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DEFINIZIONE
PARZIALE (IPOSSIEMICA)
mmHg
PaO2 < 60
GLOBALE (IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA)
PaO2 < 60 mmHg e Pa CO2 > 45
mmHg
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DEFINIZIONE
ACUTA
CRONICA
ACUTA SU CRONICA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
DIAGNOSI
La diagnosi di insufficienza
respiratoria non è una diagnosi
clinica, ma richiede sempre la
misurazione della pressione parziale
dei gas nel sangue arterioso.
Pertanto la diagnosi di insufficienza
respiratoria deve essere effettuata
mediante EMOGASANALISI
ARTERIOSA
VALUTAZIONE
EMOGASANALITICA
DELL’INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
• pH – Cologaritmo della concentrazione
idrogenionica nel plasma.
• PaCO2 – Pressione parziale di anidride carbonica nel
plasma (inversamente proporzionale alla
ventilazione alveolare).
• HCO3- - Concentrazione di bicarbonati nel plasma (in
equilibrio dinamico con la CO2 attraverso l* Anidrasi
Carbonica a formare il cosiddetto tampone
Bicarbonato). Tale concentrazione e* regolata dall*
entità del risparmio renale.
• BE – Indice correlato alla disponibilità plasmatica di
basi.
EQUAZIONE DI HENDELSON E
HASSELBACH
• Ph = pKa + log HCO3-/pCO2
TIPI DI ACIDOSI ACUTA
•
ACIDOSI METABOLICA
pH ridotto
pCO2 ridotta
HCO3- e BE ridotti
•
ACIDOSI RESPIRATORIA
pH ridotto
pCO2 aumentata
HCO3- e BE normali o aumentati
•
ACIDOSI MISTA
pH molto ridotto
pCO2 aumentata
HCO3- e BE ridotti
LO STATO DI OSSIGENAZIONE
• La valutazione dello stato di ossigenazione del
paziente si basa sui seguenti parametri:
• Sa O2 – Saturazione di Ossigeno (percentuale di Hb
ossigenata / Hb totale). Tale parametro è correlato
alla PaO2 attraverso la curva di saturazione dell*
Emoglobina). Una saturazione inferiore al 90% è
indice di ipossia, mentre un valore inferiore al
75% indica una ipossia grave.
• Pa O2 – Pressione parziale di O2 nel plasma (vn 6090 mmHg in rapporto a età e fattori ambientali come
ad es. la pressione atmosferica).
• Fi O2 – Percentuale o frazione di O2 nell* aria
inspirata (aria ambiente 0.21)
VALUTAZIONE DELLO STATO DI
OSSIGENAZIONE SOTTO INALAZIONE DI O2
• Quando un paziente respira ossigeno a varie
concentrazioni, la valutazione dello stato di
ossigenazione non può basarsi sui valori assoluti di
O2, ma essi devono essere rapportati alla Fi O2
(frazione di O2 nella miscela gassosa inspirata).
• Si valuta quindi il rapporto:
• Pa O2/Fi O2
• Esempio: un soggetto normale che respira in aria
ambiente (Fi O2 = 0.21) presenterà i seguenti valori:
• 90/0.21 = 428
• vn > 300
• Ipossia Media = 200 – 300
• Ipossia Grave = < 200.
INSUFFICIENZA DI SCAMBIO INIZIALE
• Se un soggetto manifesta un disturbo nello scambio di O2 a
livello alveolare, nelle prime fasi del processo tenderà a
compensare l* ipossia aumentando la frequenza degli atti
respiratori e quindi la ventilazione alveolare, con conseguente
ipocapnia e alcalosi respiratoria. In questo caso avremo un
quadro emogasanalitico caratterizzato da:
• Pa O2 normale ma tendente al basso
• Pa CO2 molto ridotta
• pH aumentato
• BE normale
• Tale quadro può essere definito come ipossia compensata da
alcalosi respiratoria (quadro di iperventilazione vicariante).
INSUFFICIENZA DI SCAMBIO GRAVE
(tipo 1)
• Se il deficit di parenchima o di scambio
diventa più grave, l* ipossia non può più
essere compensata dall* iperventilazione per
cui compare una evidente riduzione della Pa
O2, accompagnata da un* acidosi metabolica
secondaria ad iperlattacidemia (prevalenza
della glicolisi anaerobia a livello cellulare):
• Pa O2 ridotta
• Pa CO2 ridotta
• pH ridotto
• BE ridotto
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
(tipo 2)
• In questo caso abbiamo una grave insufficienza
respiratoria chiamata insufficienza ventilatoria (da
deficit di pompa toracica o di tipo 2) che si
accompagna a grave acidosi mista, sia respiratoria
che metabolica:
• Pa O2 ridotta
• Pa CO2 aumentata
• pH molto ridotto
• BE ridotto
• In questo caso l* ipossia può essere causata sia dal
deficit ventilatorio in quanto tale, sia da un
coesistente deficit di scambio o di parenchima.
INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
< V/Q
+
< SCAMBIO
ALVEOLO-CAPILLARE
DI O2
> PRESSIONE
DI
PERFUSIONE
CAPILLARE
CPAP
IPOSSIA
AGGRAVAMENTO
FATTORI DI SCOMPENSO:
> RAS
> CATECOLAMINE
PLASMATICHE
>VASOCOSTRIZIONE
RENALE
-
> PRECARICO
> POSTCARICO
+
< PERFORMANCE
MIOCARDICA
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA
CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI SCAMBIO
•
•
•
•
•
•
VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA
ESEGUIRE L’EMOGAS
SE PO2/FIO2 < 250 E PCO2 ELEVATA, VEDI PROTOCOLLO PER
L’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
SE PO2/FIO2 < 250 E PCO2 NORMALE O RIDOTTA, APPLICA C PAP A
PEEP 10 CM H2O E FIO2 100%
ASSICURATI CHE IL PAZIENTE SOSTENGA ELEVATE PRESSIONI
ESPIRATORIE METTENDO UNA MANO SOTTO LO SFIATO DELLA
MASCHERA
APPENA SBLOCCATO LO SCAMBIO ALVEOLARE, SI ASSISTERA’ AD
UN RAPIDO INCREMENTO DELLA SATURAZIONE, OLTRE 95% E AL
MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN
TRATTAMENTO CON C PAP
• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON
INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E
OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI
4-6 ORE
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL
CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI
SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME
ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI
MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E
MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)
CRITERI DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP
SI
* PaO2/FiO2
* DELTA (A - a) O2
>250
< 40mmHg
NO
<250
> 40mmHg
* pH
> 7.35
< 7.35
* PAS
> 100mmHg
< 100mmHg
* FC
<120/min
>120/min
* FR
10-20/min
<10->20/min
PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP
NELL’INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
FASE DI STATO:
PEEP 10 cmH2O
FiO2 100%
STEP 1 - RIDURRE GRADUALMENTE LA FiO2
FINO AL 30-35%
CONTROLLARE
SaO2 PER 30min
EV. EGA
SaO2>95%
PaO2/FiO2>250
STEP 2 - RIDURRE GRADUALMENTE LA PEEP A 5 cmH2O
CONTROLLARE
SaO2 PER 30min
EV. EGA
SaO2>95%
PaO2/FiO2>250
SVEZZAMENTO
AVVENUTO
SaO2>95%
PaO2/FiO2>250
AGGIUSTARE LA FiO2 FINO AL
LIVELLO MINIMO PER
PaO2/FiO2 <250 OTTENERE UNA FiO2 > 95% ED
ESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP
SaO2<95%
SaO2<95%
PaO2/FiO2 <250
RITORNARE ALLA PEEP
MINIMA PER OTTENERE
SaO2>95% ED ESEGUIRE
ALTRI 60 MIN DI CPAP
STEP 3 - RIDURRE GRADUALMENTE IL FLUSSOGENERATO
FINO A SPEGNERE LA CPAP E APPLICARE UNA
VENTIMASK CON FiO2 DEL 35-40%
CONTROLLARE
SaO2 PER 30min
EV. EGA
SaO2<95%
PaO2/FiO2 <250
ESEGUIRE LA CPAP PER
ALTRI 60 min COME
DESCRITTO NELLO
STEP 2
LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP
CAUSE
- PERSISTENZA DI UNA GRAVE DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
- COESISTENZA DI SINDROME CORONARICA ACUTA
- IPOVOLEMIA O SQUILIBRI ELETTROLITICI SECONDARI AD ECCESSIVO
DOSAGGIO DIURETICO
- COESISTENZA DI ADDENSAMENTO PARENCHIMALE
- COESISTENZA DI ESTESO VERSAMENTO PLEURICO
LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP
NELL’INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
COSA FARE?
1) RIPETERE ECG
2) ECOCARDIOGRAMMA
3) DIAGNOSTICA IMA
4) Rx TORACE ED EV . ECO PLEUROPOLMONARE
5) DOSAGGIO ELETTROLITI E CALCEMIA (OSMOLARITA’)
GRAVE
DISFUNZIONE
VENTRICOLARE
SINISTRA
SINDROME
CORONARICA
ACUTA
IPOVOLEMIA O
SQUILIBRI
ELETTROLITICI
CORREZIONE
AGENTI
INOTROPI
ADDENSAMENTO
PARENCHIMALE
O TEP O
VERSAMENTO
PLEURICO
UTIC
EV. FLUID
CHALLENGE
TEST
PROVVEDIMENTI
SPECIFICI
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
• SOGGETTO NORMALE
INSPIRAZIONE
ESPIRAZIONE
FE=FI
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
BPCO
INSPIRAZIONE
PEEPi
ESPIRAZIONE
FE<FI (Iperinsufflazione)
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIA
ELARGITA
EFFICIENZA
MUSCOLARE
NORMALE
--------------------------------------------------------------------------------------------------DRIVE
AREA
RESPIRATORIO
CRITICA
--------------------------------------------------------------------------------------------------SCOMPENSO
CARICO
RESPIRATORIO
FATICA
MUSCOLARE
(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
SOGGETTO NORMALE
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIA
ELARGITA
EFFICIENZA
MUSCOLARE
NORMALE
--------------------------------------------------------------------------------------------------DRIVE
AREA
RESPIRATORIO
CRITICA
--------------------------------------------------------------------------------------------------SCOMPENSO
CARICO
RESPIRATORIO
FATICA
MUSCOLARE
(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
AUMENTO DEL CARICO CON
EFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE
(TERAPIA FARMACOLOGICA O CPAP A BASSA FiO2 E BASSA PEEPe)
EFFETTI DELLA C PAP SULLA PEEPi E SULL’AIR TRAPPING
PSV
INSPIRAZIONE
PEEPe
ESPIRAZIONE
FE=FI
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA C PAP
NELL’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
(Insufficienza di Tipo 2)
• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA
• ESEGUIRE L’EMOGAS
• SE IPOSSIA + IPERCAPNIA + ACIDOSI MISTA E NON E’
DISPONIBILE UNA BiPAP, APPLICARE C PAP 5 CM H2O E
BASSA FIO2 (IN GENERE 28-30%)
• REGOLARE LA FIO2 FINO AD ARRIVARE AD UNA SO2
COMPRESA TRA 88 E 92%, EVITARE DI SUPERARE IL 95%
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN
TRATTAMENTO CON C PAP
• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON
INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E
OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI
4-6 ORE (NON INDISPENSABILE NELL’INSUFFICIENZA DI TIPO
II)
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL
CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI
SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME
ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI
MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E
MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIA
ELARGITA
EFFICIENZA
MUSCOLARE
CPAP
NORMALE
---------------------------------------------------------------------------------------------------
AREA CRITICA
--------------------------------------------------------------------------------------------------DRIVE
RESPIRATORIO
SCOMPENSO
CARICO
RESPIRATORIO
FATICA
MUSCOLARE
(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
INEFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE (FATICA)
CON SPOSTAMENTO GLOBALE DELL’ASSETTO
MECCANICO NELL’AREA CRITICA (BiPAP)
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA BiPAP
NELL’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
• VALUTAZIONE CLINICO – SATURIMETRICA (SCALA KELLY)
• ESEGUIRE L’EMOGAS
• SE IPOSSIA + IPERCAPNIA + ACIDOSI MISTA APPLICARE LA
BiPAP CON IPAP 10-15 CM H2O ED EPAP 4-6 CM H2O
• MONITORARE IL VT E IL RAPPORTO FE/FI
• AUMENTARE L’IPAP FINO AD OTTENERE UN VT PARI O
SUPERIORE A 8 ML/KG DI PESO CORPOREO
• REGOLARE LA EPAP FINO AD OTTENERE UN FE/FI PARI O
SUPERIORE A 0.8
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN
TRATTAMENTO CON Bi PAP
• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON
INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E
OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI
4-6 ORE (NON INDISPENSABILE NELL’INSUFFICIENZA DI TIPO
II)
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL
CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI
SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME
ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI
MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E
MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)
QUALI PARAMETRI CI PERMETTONO DI
STUDIARE L’ASSETTO BIOCHIMICO?
- pH
- pCO2
- INDICE DI ACUZIE: delta H/delta CO2
delta H = 40 - antilogaritmo del pH (es. pH 7.25 40-25=15)
delta CO2 = pCO2 - 40 (es. pCO2 75mmHg
75-40=30)
<0.3 acidosi respiratoria cronica
0.3-0.5 tendente alla cronicità
0.5-0.8 tendente all’acuzie
>0.8 acidosi respiratoria acuta
- INDICE DI SCAMBIO: delta (A-a) O2
-pO2/FiO2
QUANDO COMINCIARE LO SVEZZAMENTO
DALLA NIMV?
SI
NO
1
>1
PSV/VT 8ml/Kg
8 cmH2O
>8 cmH2O
PEEP
5 cmH2O
>5 cmH2O
F/VT
<105
>105
pH
>7.35
<7.35
INDICE DI ACUZIE
<0.3
>0.3
INDICE DI SCAMBIO
<40
>40
PaO2/FiO2
>200
<200
SEDATIVI
NO
SI
VASOPRESSORI
NO
SI
RIFLESSO DELLA TOSSE
SI
NO
KELLY
PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA
NIMV NELLE PRIME 72 ORE
(SEMIINTENSIVA DEL DEA)
FASE DI STATO:
- PSV 8 cmH2O
- PEEP 5 cmH2O
- INDICI MECCANICI
E BIOCHIMICI NELLA
NORMA
STEP 1: RIDURRE GRADUALMENTE LA PSV (IPAP) FINO
A FARLA COINCIDERE CON LA PEEP (EPAP),
CONDUCENDO IL PAZIENTE IN CPAP 5cmH2O
CONTROLLARE PER
30min.GLI INDICI CLINICI
MECCANICI ED EMOGASOMETRICI
NO DISTRESS
DISTRESS
BiPAP PER ALTRI
60min ALLE CONDIZIONI
DI PARTENZA
STEP 2: RIDURRE GRADUALMENTE LA CPAP FINO A
PRESSIONE ATMOSFERICA E PIAZZARE UNA
VENTIMASK FiO2 UGUALE O POCO SUPERIORE
A QUELLA UTILIZZATA DURANTE LA NIMV
CONTROLLARE PER
30min.GLI INDICI CLINICI
MECCANICI ED EMOGASOMETRICI
NO DISTRESS
AVVIARE IL
PAZIENTE IN
MEDICINA O
PNEUMOLOGIA
DISTRESS
RIPIAZZARE LA CPAP ALLE
CONDIZIONI DELLO STEP 1
SE IL PAZIENTE NON E’ SVEZZABILE IN PRONTO SOCCORSO,
MA MOSTRA SEGNI DI MIGLIORAMENTO CON LA NIMV
(TALI DA NON RICHIEDERE L’INTUBAZIONE), VA AVVIATO
AD UNA SEMIINTENSIVA PNEUMOLOGICA DI II LIVELLO PER
ESEGUIRE UNA NIMV A LUNGO TERMINE.