I.C. Fontanile Anagnino
Tel. 067900151
Fax 067900152
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Vers. 2.0
NOTE
Da consegnare in Segreteria.
ATTO DI DELEGA ORDINARIA PER RITIRO ALUNNO/A
Al Dirigente Scolastico dell'I.C. "Fontanile Anagnino" - Roma
OGGETTO:
Atto di delega ordinaria per ritiro alunno/a
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________________, in qualità di genitore/tutore
dell'alunno/a___________________________________________________________________, frequentante la classe__________ sezione________
della Scuola
 Primaria
 Secondaria di 1° grado,
DELEGA
a ritirare il/la suddetto/a alunno/a:
1. ___________________________________________________________________ Documento____________________________________________________
Num.___________________________________________ Rilasciato da________________________________________il___________________________
2. ___________________________________________________________________ Documento____________________________________________________
Num.___________________________________________ Rilasciato da________________________________________il___________________________
3. ___________________________________________________________________ Documento____________________________________________________
Num.___________________________________________ Rilasciato da________________________________________il___________________________
4. ___________________________________________________________________ Documento____________________________________________________
Num.___________________________________________ Rilasciato da________________________________________il___________________________
5. ___________________________________________________________________ Documento____________________________________________________
Num.___________________________________________ Rilasciato da________________________________________il___________________________
LA PRESENTE DELEGA HA VALIDITÀ
(barrare la voce che interessa)
 Fino a revoca o al completamento del ciclo di studi c/o l'I.C. Fontanile Anagnino
 Fino al__________________________________________________________________________________
DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE


Ai sensi dell’art. 591 Codice Penale, al ritiro NON può essere delegata persona minore di anni 18.
La responsabilità della Scuola cessa dal momento in cui l’alunno/a viene affidato alla persona delegata e di
sollevare la Scuola da qualsiasi responsabilità conseguente.
 All’atto del ritiro dell’alunno la persona delegata deve esibire il documento di identità indicato nella presente
richiesta, in modo da consentire al personale scolastico di procedere alle necessarie verifiche.
ALLEGA alla presente le fotocopie del proprio documento di identità e di quello di ciascun delegato.
Roma, _________________________________
FIRMA DEL GENITORE/TUTORE
FIRMA DELLA/E PERSONA/E DELEGATA/E
1.
2.
3.
4.
5.
Riservato al Dirigente Scolastico
VISTA la richiesta,
 Si autorizza l'atto di delega
 NON si autorizza l'atto di delega, in quanto__________________________________________________________________
Roma, _____________________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Francesca Natali
________________________________________