27/08/2013 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 69
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ALLEGATO n. 1/C
Dichiarazione della persona delegata
(da compilare, a cura della persona delegata, solo nel caso in cui la società/impresa abbia conferito una
delega o procura ad agire per proprio conto a persone terze)
Il/La
sottoscritto/a
(Nome e
Cognome)………………………………………………………………………………….
Nato/a a
(Nazione)……………..(Comune)…………………………..………..………..(Provincia)
………..
Il
gg/mm/aaa
Residente in
(Comune)………………………..………..(Provincia)………
indirizzo
(via/piazza) …………………………………………………………………… CAP
…………….
Codice
Fiscale
Identificato
mediante
Tipo di documento
Numero
Rilasciato da
……………………………………………. in data …………………..
Di agire per
conto della
società/impres
a
Nota Bene: Allegare alla presente dichiarazione il documento d’identità in corso validità e copia della
delega.
Luogo e data …………………………………………
Timbro e firma del Legale rappresentante
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