7
congresso nazionale
genova, 20-21 giugno
20 1 3
Starhotel President
Di.T.M.O.
Diagnostica
e Terapia
delle Micosi
Opportunistiche
Coordinatore
Claudio Viscoli
www.ditmo.it
Patrocini
S OCIETÀ ITALIANA DI TERAPIA ANTIFETTIVA
A NTIBATTERICA - A NTIVIRALE - A NTIFUNGINA
www.sita-a.it
Immunocompromised
Host Society
SEZIONE LIGURIA
Abstract
Book
ENDOFTALMITE DA CANDIDA: IL BUCO NERO
DELLE ECHINOCANDINE
R. Bonfiglio1, T. Cabrini1, G. Buscaglia1, V. Del Bono2, A. Gratarola2, C. Viscoli2
1 U.O.
Cardiochirurgia Anestesia e Rianimazione;
Malattie Infettive; IRCCS A.O.Universitaria San Martino - IST Genova
2 Clinica
La candidiasi oculare è una delle complicanze più importanti della candidemia anche transitoria. L’endoftalmite da Candida è rara e varia come
incidenza, in base agli studi, dall’1% all’1.6%. Tra tutte le specie di Candida quella che più frequentemente dà localizzazione oculare è la C. albicans. Seguono la C. parapsilosis, tropicalis e glabrata. La più rara è la C.
krusei. L’amfotericina B e le echinocandine hanno una scarsa penetrazione nel compartimento oculare. Il voriconazolo ha un profilo farmacocinetico e raggiunge concentrazioni elevate, somministrato ev o con iniezioni intravitreali, nei compartimenti cerebrale ed endoculare.
Caso clinico. Uomo di 38 anni. Giunge in
Terapia Intensiva Cardiochirurgica dopo
posizionamento di endoprotesi per dissezione aortica di tipo B coinvolgente la mesenterica superiore. All’ammissione in TI il
paziente presenta devices arteriosi (cateteri da monitoraggio in arteria radiale e femorale ed endoprotesi in aorta toracica), venosi (CVC), nutrizione parenterale totale. Ad
una TC eseguita in regime d’urgenza si evidenzia necessità di posizionamento di una
ulteriore endoprotesi in aorta toracica, scarsa perfusione della arteria mesenterica superiore con anse intestinali distese. Rientra in TI Cardiochirurgica dove
esegue esami colturali di screening (BAS, sierologici e tampone rettale
per KPC) che risultano negativi. Il paziente è febbrile e i GB sono in rialzo. In 1ª giornata post operatoria (GPO) esegue Eco Transesofageo (TEE)
che mostra bicuspidia aortica con rigurgito valvolare severo: non vi sono
vegetazioni sulle valvole cardiache. Persistono febbre, leucocitosi, scambi respiratori scadente e l’emodinamica è instabile con valori di pressione sistolica molto elevati (200 - 250 mmHg). Una nuova TC mostra atelettasia lobo inf dx, plurimi addensamenti bilaterali, distensione liquida delle anse del tenue con versamento e sofferenza su base vascolare. Esegue
BAL + BAS (Enterobacter aerogenes + H. parainfluenzae), emocolture da
cvc e venose periferiche (Staphylococcus epidermidis).
Inizia terapia con linezolid 600mgx2 e meropenem 1 grx3. Permangono
condizioni critiche. In 9ª GPO in base al Candida Score ≥3 (NPT, sepsi, intervento chirurgico) si invia il ß-D-glucano (BDG) e si inizia in terapia empirica con anidulafungina (dose carico 200 mg + 100 mg/die a seguire).
Tre giorni dopo (11º GPO) si raggiunge un discreto controllo dell’emodinamica, gli scambi respiratori migliorano, si sospendono le sedazioni. Il
paziente si canalizza a feci e gas e si detendono le anse intestinali. In 12ª
GPO il BDG mostra valori di 164 pg/ml e le emocolture e il BAL sono positivi per Candida krusei. Si sostituiscono devices arteriosi e venosi (cambiando il sito di venipuntura) e, nella stessa giornata, si eseguono TEE
(negativo per vegetazioni su valvole cardiache) ed esame fundus oculi
che evidenzia torbidità vitreale da possibile colonizzazione fungina endoftalmica. Sospense anidulafungina ed inizia terapia mirata con voriconazolo ev (carico 6 mg/Kg x 2 e successivamente 4 mg/Kg/die). In 13ª
GPO il paziente viene estubato, è apiretico, ha raggiunto una soddisfacente stabilità emodinamica con un miglioramento generale. Dopo una
settimana di terapia con voriconazolo le emocolture si negativizzazione
per miceti. Nuovo esame del fundus (miglioramento del quadro obbiettivo) e BDG (62 pg/ml). Al controllo TC (20ª GPO) compare uno pseudoaneurisma in sede di endoprotesi con necessità di posizionamento in urgenza di una nuova endoprotesi, sostituzione della valvola aortica incontinente, dell’aorta ascendente e reimpianto dei tronchi sovraaortici. Dopo 24 ore di ventilazione invasiva e svezzamento dalle amine il paziente
è apiretico e viene estubato ma sviluppa un quadro conclamato di ischemia intestinale. Viene aggiunta in terapia tigeciclina 50 mgx2 (nel sospetto di una colite pseudomembranosa). Dopo 24 ore il paziente è apiretico,
migliorato il quadro emodinamico ed il quadro polmonare. Viene estubato in 3ª GPO. Una settimana dopo viene eseguito un nuovo esame del
fundus (negativo). BDG (36 pg/ml) ed un ciclo di 3 giorni di emocolture in
apiressia che risultano negative per cui vengono progressivamente sospesi tutti gli antibiotici ed il voriconazolo ev (dopo 4 settimane di terapia) viene convertito per os (200 mgx2) e sospeso una settimana dopo,
ovvero 15 giorni dopo l’ultima emocoltura negativa. Il paziente entra in
follow-up per 12 settimane dalla sospensione della terapia antifungina ed
esegue un ultimo esame del fundus che risulta nuovamente negativo.
Discussione. Pochi studi hanno indagato la reale incidenza di coinvolgimento oculare durante candidemia. In caso di localizzazione oculare da
Candida bisogna distinguere se essa è certa (es. colturale/istologico su
vitreo), probabile (all’esame del fundus reperto tipico a “fluff balls”) o possibile (all’esame del fundus lesioni compatibili ma
aspecifiche e presenti anche in caso di diabete mellito, insufficienza renale acuta o
batteriemia transitoria). Solo un esame del
fundus con “fluff balls” configura endoftalmite da Candida, condizione rara dunque
(I: 1-1.6%) ancorché devastante per gli esiti oculari. Inoltre la candidiasi oculare è
spesso asintomatica e comunque non riferita se il paziente è intubato e
sedato in UTI. Da questo case report emergono dunque alcune considerazioni.
L’importanza di eseguire un esame del fundus in tutti i pazienti con candidemia (anche transitoria) e di continuare il follow-up oftalmologico durante la terapia (le localizzazioni oculari possono avvenire fino a 14 giorni
dopo la candidemia) ed alla sospensione della medesima.
I livelli sierici di ß-D-glucano sono utili non solo per la diagnosi di infezione da Candida ma anche per valutare l’efficacia del trattamento con antifungino.
I pazienti ricoverati in terapia intensiva, nel nostro caso cardiochirurgica,
hanno tutti, di base, numerosi fattori di rischio per infezione (devices arteriosi e venosi, NPT, ventilazione invasiva) ai quali si sommano le numerose comorbidità preoperatorie (diabete, insufficienza respiratoria cronica, scompenso cardiaco cronico, insufficienza renale ed ischemia intestinale da vascolopatia polidistrettuale) e le procedure vascolari ai quali
vengono sottoposti (circolazione extracorporea, endoprotesi, protesi valvolari). Tutto ciò fa del paziente cardiochirurgico un soggetto molto fragile e ad alto rischio di eventi infettivi subentranti tra cui infezioni fungine.
Bibliografia
ESCMID Fungal Infection Group - ESCMID Guideline for the Diagnosis Management of
Candida Diseases 2012 - Clin Microbiol Infect 2012 Dec; 18 Suppl 7: 1-77.
L. Ostrosky-Zeichner et al - Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting - Eur
J Clin Microbiol Dis (2007) 26: 271-276.
Del Bovo V. - Clinical performance of (1,3)-beta-d-glucan assay in early diagnosis of nosocomial Candida blood stream infections - CVI October 2011.
Astrid M.L. Oude Lashof et al. - Ocular Manifestations of Candidemia - Clin Inf Dis 2011;
53(3): 262-268.
CANDIDA SCORE: È UNO STRUMENTO APPLICABILE
NEL PAZIENTE INTERNISTICO?
S. Favorini, L. Del Corso, A. Bellodi, E. Bongiovanni, F. Giusto, E. Molinari,
I. Ponassi, V. Sicbaldi, E. Arboscello, R. Ghio
IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - IST; Istituto Nazionale per la
Ricerca sul Cancro; Dipartimento di Emato-Oncologia U.O. Clinica di Medicina Interna III
BACKGROUND:
Nell’ultimo decennio si è assistito ad un incremento dell’incidenza delle
infezioni fungine nel paziente internistico; in Europa esiste una notevole
variabilità di incidenza (da 1,9 a 11 casi/100000 abitanti/anno).1
I dati epidemiologici In Medicina Interna (MI) sono probabilmente sottostimati dalla difficoltà nel porre diagnosi in quanto il paziente non emato-oncologico viene considerato classicamente non a rischio per infezioni fungine invasive (IFI).
Inoltre la difficoltà diagnostica comporta un ritardo all’inizio della terapia
(tp) appropriata che come noto determina un aumento della mortalità 2
ciò potrebbe spiegare perché il tasso di mortalità cruda nei reparti di MI
sia pari al 51%, maggiore rispetto anche alle terapie intensive.3
METODI:
Sono stati raccolti in modo prospettico consecutivo tutte le candidemie
diagnosticate nel 2012 nel reparto di Medicina Interna III Ospedale San
Martino-IRCSS di Genova.
In totale sono stati registrati 7 casi di candidemia in pazienti internistici
escludendo coloro i quali presentavano un’anamnesi positiva per patologia emato-oncologica.
CONCLUSIONI:
Tutti i casi sono stati valutati per i noti fattori di rischio infettivo4: catetere venoso centrale (CVC) 28,5%, nutrizione parenterale totale 85,7 %, diabete mellito 71 %, brocopneumapatia cronica-ostruttiva 28,5 %, insufficienza renale cronica 14%, catetere vescicale 100%, paziente chirurgico
28,5 %, valvuloprotesi 0%, immunodepressione 0 %, tp steroidea 71%, tp
antibiotica a largo spettro > 4 giorni 100%, pancreatite 14%, degenza > 1
mese 28,5%, S. allettamento 71%, sepsi grave 85,7%, cirrosi epatica 28,5
%, classe NYHA III-IV 0%.
Stratificando i casi utilizzando il candida score, validato per i pazienti in
terapia intensiva5 solo 3 casi risultavano a rischio, ossia aventi score ≥ 3.
Nel 71% dei casi la specie interessata era C. Albicans, nel 14% rispettivamente C. Tropicalis e C. Parapsilosis. L’ 86% dei pazienti è stato trattato
in prima linea come indicato dalle Linee Guida Europee6 con echinocandina, il 14% con azolo e successivamente con echinocandina per mancata risposta alla tp.
Tra le echinocandine è stata scelta caspofungina con dose carico 70 mg
e mantenimento 50 mg/die (se peso corporeo > 80 kg si è proseguito con
70 mg) per l’alta attività antibiofilm.7,8
Nonostante l’indicazione a rimuovere CVC in corso di candidemia,6,9 soltanto nella metà dei casi è stato possibile per la severità del quadro clinico. In tutti i pazienti nei quali non era stato rimosso il device si è assistito
ad una mancata risposta alla tp.
Nel gruppo con mancata risposta alla tp (57%) la mortalità è stata del
100% mentre nel gruppo con negativizzazione delle emocolture (43%) è
stata del 66%.
Due fattori sono associati a un miglioramento della sopravvivenza: rimozione del CVC e l’inizio precoce della tp con echinocandina; inoltre il candida score presenta una bassa specificità nel setting internistico pertanto
è necessario validare un nuovo score dedicato.
BIBLIOGRAFIA:
1. Pfaller MA,Diekema DJ.Epidemiology of invasive candidiasis:a persistent public health problem.Clin Microbiol Rev. 2007 jan;20(1):133-63
2. Morrell M et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640-3645.
3. Bassetti M. et al. 51’ interscienze Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago 2011 Abs 1848
4. Ostrosky-Zeichner L et al. Multicenter retrospective development and validation of a
clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 Apr; 26(4):271-6.
5. Leòn C. et al. Crit Care Med 2006 vol 34 num 3
6. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida
diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clinical Microbiology and Infection ª2012
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
7. M Tumbarello et al. Biofilm Production by Candida Species and Inadequate Antifungal Therapy as Predictors of Mortality for Patients with Candidemia. JOURNAL OF
CLINICAL MICROBIOLOGY, June 2007, p. 1843–1850
8. Uppuluri P et al. Effects of fluconazole, Amphotericin B, and Caspofungin On Candida Albicans Biofilm under Condition Of Flow and on Biofilm Dispersion. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2011, p. 3591–3593
9. David R. Andes et al. Impact of Treatment Strategy on Outcomes in Patients with Candidemia and Other Form of Invasive Candidiasis: A Patient-Level Quantitative Review
of Randomized Trial. CID 2012:54 (15 April)
UN CASO DI BASIDIOBOLOMICOSI INTESTINALE
CON PRESENTAZIONE SIMIL-NEOPLASTICA
M.D. Pezzani1, V. Di Cristo1, M. Corbellino1, A. Giacomelli1, E. Monge1,
A. Sonzogni2, C. Parravicini3, Antinori S.4
1
Dipartimento di Scienze Cliniche Ospedale L. Sacco, Divisione di Malattie Infettive,
Università degli Studi di Milano; 2 Istituto Europeo di Oncologia Divisione di Anatomia
Patologica e Medicina di Laboratorio, Università degli Studi di Milano;
3 Dipartimento di Scienze Cliniche Ospedale L. Sacco, Divisione di Anatomia Patologica,
Università degli Studi di Milano; 4 Ospedale L. Sacco, Milano
Introduzione: gli Entomftoromiceti, appartenenti al phylum Glomeromycota, comprendono due generi patogeni per l’uomo, Basidiobolus ranarum e Conidiobolus coronatus responsabili di infezioni in genere limitate
al sottocute negli individui immunocompetenti; al contrario i miceti del
subphylum Mucoromicotina provocano infezioni che possono coinvolgere qualsiasi organo in pazienti immunocompromessi. B. ranarum è un fungo isolabile nei vegetali in decomposizione; può inoltre essere presente
come commensale nel tratto intestinale di anfibi (rane e rospi), pesci e
rettili.
Caso clinico: uomo di 25 anni, nato a Catania e residente a Cork (Irlanda)
da 4 anni dove lavora come cuoco. Nessun precedente anamnestico rilevante. A Gennaio 2013 comparsa di epigastralgia per cui effettuava eco
addome con riscontro di tumefazione di 6,5 cm di diametro in ipogastrio
e linfoadenopatie retroperitoneali; alterazioni confermate da successiva
TAC addome; la colonscopia mostrava neoformazione infiltrante il colon
ascendente mediale (biopsie non dirimenti). Il paziente veniva quindi sottoposto ad emicolectomia destra nel sospetto di neoplasia maligna intestinale. Il quadro istopatologico che mostrava flogosi granulomatosa gigantocellulare focalmente necrotizzante con infiltrato eosinofilo e ife fungine occasionalmente settate circondate da materiale ialino suggeriva
una zigomicosi. L’esecuzione di PCR panfungina portava all’identificazione di B. ranarum. Le sottopopolazioni linfocitarie, il dosaggio delle immunoglobuline, C3, C4, BURST ossidativo, lo studio della maturazione dei
linfociti T e la valutazione del CD11b su neutrofili e monociti non hanno
mostrato deficit immunitari clinicamente rilevanti;esame emocromocitometrico, eccettuata l’eosinofilia (massimo del 12%), era nella norma. In attesa di caratterizzazione molecolare del micete veniva intrapresa terapia
con amfotericina B liposomiale successivamente modificatasi con itraconazolo sulla scorta del referto anatomopatologico. Il paziente veniva di-
messo in data 24/4 in buone condizioni generali programmando controlli clinico-radiologici.
Discussione: la basidiobolomicosi intestinale è una patologia rara con 59
casi segnalati a livello mondiale dal 1990 (44 negli USA, 14 in Iran, 1 in Kuwait). Potenziali modalità di trasmissione includono l’ingestione di alimenti contaminati e attività associate ad un’esposizione in ambienti a rischio (aree desertiche); nel caso da noi osservato è possibile ipotizzare
come responsabile dell’infezione il consumo di birra artigianale. Caratteristiche generali che accomunano i casi descritti sono: insorgenza in giovani immunocompetenti, dolore addominale associato a costipazione e
nausea, iniziale sospetto di una neoplasia o malattia infiammatoria cronica intestinale e diagnosi finale istologica. Nei casi riportati in letteratura
l’evoluzione è stata favorevole nell’83% dei pazienti associando all’intervento chirurgico la terapia antifungina.
CANDIDEMIA DA SPECIE DI RARO RISCONTRO
A. Prigitano1, E. Biraghi1, A. Grancini2, C. Ossi3, M. Passera4, C. Lazzarini1,
A.M. Tortorano1
1
Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano;
Laboratorio di Microbiologia, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli, Regina Elena, Milano; 3 LaboRaf, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano;
4 Laboratorio di Microbiologia, Ospedali Riuniti di Bergamo
2
Nel corso di tre studi epidemiologici FIMUA relativi alle candidemie, condotti rispettivamente nel 1997-1999, nel 2009 e nel 2006-2007 (solo infezioni in Terapia intensiva) sono stati identificati 74 episodi causati da specie di raro riscontro. Queste specie rappresentano il 6% della casistica,
senza variazione nel corso dei dieci anni.
Le specie responsabili sono state C. guilliermondii (20 episodi), C. krusei
(17), C. lusitaniae (14), C. pelliculosa (7), C. lipolytica (4), C. famata (3), C.
dubliniensis e C. norvegensis (2 ciascuna), C. diversa, C. intermedia, C.
kefyr, C. incospicua, C. utilis (1 ciascuna).
Dal confronto con la casistica delle infezioni causate dalle specie di più
frequente riscontro (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis),
emergono le seguenti differenze: età media 50 anni (range 0-91) vs 61 anni (range 0-96), 61.3% vs 59.6% di maschi, mortalità cruda 31.6% vs 35.7%.
La mortalità più elevata si è avuta nelle infezioni da C. krusei (50%) e C.
lusitaniae (30%).
Le infezioni da specie rare (CRR), rispetto a quelle da specie di più frequente riscontro (CFR), si sono verificate frequentemente in pazienti con
emopatie maligne (23% CRR vs 8% CFR) e più raramente in pazienti chirurgici (38% CRR vs 56% CFR) e in pazienti ricoverati in terapia intensiva
(23% CRR vs 42% CFR).
In 13 pazienti si era trattato di una “breaktroght infection” in quanto insorta durante un trattamento con fluconazolo.
La resistenza ai farmaci antifungini è stata evidenziata principalmente in
C. krusei che, oltre ad essere intrinsecamente resistente al fluconazolo, ha
mostrato resistenza a flucitosina nel 35% dei ceppi e alle tre echinocandine in un ceppo.
MIC ≥ 8 mg/L di fluconazolo è stata osservata in 14 altri ceppi.
Le candidemie da specie di raro riscontro rappresentano un problema nel
paziente ematologico e possono porre dilemmi terapeutici a causa della
elevata resistenza ad alcuni antifungini.
MICOSI DISSEMINATA O TOSSICITÀ DA FARMACI?
L. Praticò, L. Gerna, G. Contardi, E. Fronti, E. Seminari, S. Novati, L. Minoli
Clinica Malattie Infettive Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
Riportiamo il caso di un paziente maschio di 44 anni, di origine egiziana,
sottoposto a trapianto di fegato nel maggio 2011 per insufficienza epatica secondaria a cirrosi da HCV e schistosomiasi cronica. Dopo il trapianto il paziente iniziava terapia immunosoppressiva con tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone.
Il decorso post-operatorio si complicava con urosepsi recidivanti che hanno richiesto numerosi ricoveri e con elevazione persistente di ALT, AST,
ALP, GGT e bilirubina dovuta a riattivazione di HCV e colangiti ricorrenti.
Dopo qualche mese il paziente sviluppava inoltre ipertensione e diabete
mellito metasteroideo. Visto il rapido deterioramento degli indici di funzionalità epatica, in novembre 2011 la terapia immunosoppressiva veniva
modificata sostituendo tacrolimus con ciclosporina e sospendendo micofenolato mofetile. Alla fine di novembre 2011 il paziente lamentava comparsa di una forte cefalea non responsiva alla terapia analgesica. Il
25/11/11 veniva sottoposto a TC encefalo e massiccio facciale che evidenziava sinusite cronica con sospetta sovrainfezione micotica. Una RMN
eseguita successivamente confermava tali reperti. Si decideva di iniziare
terapia antifungina con amfotericina B liposomiale e in data 27/11/11 il
paziente veniva sottoposto a drenaggio endoscopico dei seni paranasali. Il materiale drenato risultava positivo per Aspergillus fumigatus, per cui
si decideva di modificare la terapia antifungina sostituendo amfotericina
B liposomiale con voriconazolo. Dopo due giorni comparivano allucinazioni visive e uditive che nei giorni successivi evolvevano in franca psicosi con importanti manifestazioni aggressive. Per escludere una disseminazione cerebrale dell’infezione micotica il paziente veniva sottoposto a TC
encefalo ed EEG che risultavano nella norma. Venivano escluse altre cause infettive e non infettive di encefalopatia (funzionalità renale, glicemia
e ammonio erano nella norma; emocolture, ricerca Ag di Cryptococcus,
Ag galattomannano, CMV-DNA, EBV-DNA, JC-DNA risultavano negative). Venivano effettuati dosaggi plasmatici di voriconazolo e ciclosporina
che evidenziavano valori di voriconazolo oltre il range di normalità.
Nell'ipotesi di una tossicità neurologica da voriconazolo, alla luce anche
delle diverse segnalazioni riportate in letteratura circa possibili manifestazioni psicotiche, specialmente allucinatorie in pazienti trattati con voriconazolo, abbiamo deciso di sospenderlo sostituendolo nuovamente con
amfotericina B liposomiale. Questo ha portato ad una completa remissione delle manifestazioni neurologiche.
PATHOGENIC CANDIDA SPECIES ISOLATED FROM PATIENTS
IN TWO SICILIAN HOSPITALS: THE ROLE OF C. PARAPSILOSIS
AND C. KRUSEI
S. Strangio, O. Romeo, C. Nania, M. Busà, M.G. Briguglio, A. Costa, E. Giunta,
S. Di Giovanni, R.M. Staiti, A. Barbera, G. Criseo, G. Falliti
A.O.O.R "Papardo-Piemonte" Messina, Laboratory of Clinical Pathology,
Virology and Microbiology
The fungal species belonging to the genus Candida represent the aetiological agents most frequently recovered from fungal infections that occur in immunocompromised individuals including hospitalized patients.
Candida albicans remains the most important fungal pathogen and represents the most common cause of candidiasis in humans. However, in
the past years, other species such as C. glabrata, C. parapsilosis and C.
krusei have been recognized as important pathogens. Among these species, C. parapsilosis, has emerged as one of the most important opportunistic pathogen of candidemie and represents often the second most
commonly isolated Candida species from blood cultures worldwide.
Between January 2012 and December 2012 we conducted a pilot surveillance study to determine the occurrence of Candida species in clinical
samples and to elucidate the present epidemiological situation in Papardo/Piemonte Hospitals, Messina, Italy.
All yeasts were isolated from clinical samples using conventional mycological methods and identified by VITEK 2 system (YST-2143 card).
Among biological samples considered (bronchial lavage, sputum, blood,
central venous catheter (CVC), urine, urethral secretion and vaginal swab)
we recovered a total of 317 pathogenic Candida sp. Of these, 298 (94%)
belonged to C. albicans that was isolated with high frequency from all
examined samples, followed by C. parapsilosis and C. krusei (6%). C. parapsilosis was found only in haematological samples, including CVC tips,
representing 18% of Candida spp isolated from these kind of samples. C.
krusei was also isolated from blood (7%) but not from CVC tips. However
this species was also found in bronchial lavage (8,3%), sputum (~2%) and
vaginal swabs (~1%). In the latter samples, the incidence of C. albicans
was 99% confirming its strong ability to cause vaginitis.
Although the predominance of C. albicans among the infecting species
is consistent, the proportion of infections caused by C. parapsilosis and
C. krusei, has increased. Isolation of C. parapsilosis from blood and CVC
tips, stresses the inadequacy of infection control measures in some ICUs,
as this yeast is often exogenously acquired from the patients skin, the
hands of healthcare workers or the hospital environment. In addition, based on previous laboratory records, the frequency of isolation of intrinsically azole-resistant C. krusei is particularly increased. C. krusei is an
emerging nosocomial pathogen primarily found in patients with hematological malignancies. In our study, this species was found in different biological samples including blood and could represent a serious medical
problem in our hospital future.
Data reported here highlighted the need to perform detailed molecular
epidemiological studies on our C. parapsilosis and C. krusei isolates, including microbiological examination of hospital environments and nursing staff, to answer questions of strain relatedness and determine the
possible pathways of transmission.
A MULTICENTRE SURVEY OF FILAMENTOUS FUNGAL
INFECTIONS IN NON-HEMATOLOGICAL PATIENTS IN ITALY
G. Lovero1, C. Coretti1, O. De Giglio1, G. Caggiano1, M.T. Montagna1
and SIMIFF Project Group2
1 Università
degli Studi di Bari "Aldo Moro”
Department of Biomedical Science and Human Oncology, Section of Hygiene
University of Bari - Italy
2
Introduction. Risk factors for filamentous fungal infections (FFIs) have been extensively studied in hematological patients, but the spectrum of
high-risk patients has expanded in last years. FFIs have been recognized
as an emerging opportunistic infections in patients with chronic obstructive pulmonary disease or prolonged corticosteroid therapy, solid cancer
or admitted in ICU. The aim of this study was to analyze FFI cases in nonhematological patients during 2009-2011.
Methods. A nationwide FFI surveillance enrolled 23 Italian hospitals. Only proven/probable cases were registered: the diagnosis was based on
the case definition by the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group (EORTC/MSG), whatever the underlying diseases or predisposing host factors.
Results. Overall, 119 FFIs (52 proven) were documented: lung disease, solid cancer and organ transplantation were the most common underlying
disease/risk factors. Other predisposing conditions were prolonged corticosteroid treatment (52.9%), ICU stay associated with ventilation (20.1%)
and diabetes (6.7%). Aspergillosis was the predominant clinical entity
(66.4%), with A. fumigatus the main species identified. Fusariosis occurred in 10 patients (8.4%), followed by mucormycosis (7.6%) and scedosporiosis (5%). The low respiratory tract was the most common site (74.8%);
extrapulmonary involvement occurred in 31 patients (26.1%, mostly eye
and paranasal sinuses), and disseminated disease in nine (7.5%) cases.
The diagnosis was mostly performed by positive microbiological culture
(n= 97; 81.5%), of which 36 were biopsy samples. Fluconazole prophylaxis
was employed in 10 (8.4%) patients before the diagnosis; after the diagnosis, antifungal therapy was administered to 114 patients (95.8%), combined with curative surgical intervention in 20 of them. Voriconazole was
administered for the majority of patients with aspergillosis (n= 50/64;
78.1%), fusariosis (6/10; 60%) and scedosporiosis (3/5; 60%); L-AmB was
used in seven cases of mucormycosis (77.8%). The crude mortality rate
was 35.3%. Multiple logistic regression revealed that undergoing mecha-
nical ventilation and the presence of multiple infection were factors independently associated with poor outcome.
Conclusion. Aspergillosis was the most common fungal infection but less
common mold constitute a emerging problem and new at-risk patient
groups with different clinical conditions are increasingly exposed. A future challenge will be the identification of specific risk factors in non-traditional patients and large observational studies may be required to focus
prevention efforts. The surveillance in the non-hematological population
must be emphasized, particularly in the presence of risk factors associated with FFIs.
* Ancona (F Barchiesi, E Manso); Bari (F. Bruno, C Buquicchio, M Delia, G Donvito, MT Giglio, D Martinelli, F Puntillo, N Lopatriello, A Matarrese, N Santoro, F Signorile, G Specchia); Bologna (S Ambretti, V Sambri, P Viale); Catania (G Castiglione, S Oliveri, A Rapisarda, L Trovato); Catanzaro (R Masciari, P Scerbo); Firenze (R Fanci, P Pecile); Foggia (A Di
Taranto, T Santantonio, F Sollitto); Genova (M Mikulska, C Viscoli); Milano (A Citterio, C
Farina, L Gasparini, G Gesu, G Lombardi, D Ripamonti); Novara (S Andreoni, A Conconi,
S Guido); Palermo (F Di Bernardo, S Giordano, R Monastero); Perugia (A Carotti, V De Angelis, L Pitzurra, G Schillaci); Pescara (P Di Bartolomeo, D D’Antonio, L D’Arcangelo, P Salutari, A Spadano); Roma (M Caira, L Pagano, A Russo, M Sanguinetti, M Venditti); Torino
(A Barbui, C Bonetto, R Cavallo, M Festuccia, M Giacchino, R Serra, P Solidoro); Trieste (N
Maximova, M Bussetti, L Kiren); Udine (A Candoni, C Scarparo); Verona (R Balter, L Boschiero, E Concia, G Lo Cascio, G Nadali, G Tessari).
STUDIO EPIDEMIOLOGICO DELLE CANDIDEMIE
IN UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI
A TRAPIANTO DI ORGANO SOLIDO
A. Mularoni1, F. Monaco1, O. Campanella1, B. Gridelli1, P.G. Conaldi1, P. Grossi1,2
1
ISMETT-UPMC, Palermo; 2 Università dell'Insubria, Varese
Introduzione. Le infezioni fungine invasive mostrano diversa incidenza
nelle varie popolazioni di Trapiantati di Organo Solido (SOT) I lieviti del
genere Candida rappresentano i patogeni di più comune riscontro e negli ultimi anni è stato osservato un aumento delle infezioni sostenute da
Candide non albicans.
Obiettivi. 1 - Valutare l’epidemiologia delle Candidemie all’interno di
ISMETT (Istituto Mediterraneo dei Trapianti e Terapie ad Alta Specializzazione) dal1/1/2007al 15/5/2013.
2 - Analizzare l’epidemiologia, i fattori di rischio e l’outcome delle candidemie nei trapiantati.
Risultati. POPOLAZIONE GENERALE. Nel periodo in studio sono stati
osservati 100 episodi di candidemia, la specie più frequentemente isolata è stata Candida albicans, responsabile del 51% degli episodi, seguita
da C. parapsilosis e C. glabrata responsabili rispettivamente del 18% e
11% delle candidemie (Fig 1). Il tasso di incidenza è riportato in figura 2.
TRAPIANTATI. Nel periodo in studio sono stati eseguiti nel nostro istituto 830 trapianti, 22/100 candidemie si sono verificate in 21 pazienti sottoposti a SOT, con un incidenza del 2.65%. La distribuzione delle specie
coinvolte è rappresentata in figura 3 mentre l’incidenza per tipo di organo è riportata in figura 4. Dodici candidemie sono insorte entro 45 giorni
dal trapianto, 9 pazienti hanno sviluppato una candidemia dopo 100 giorni dal trapianto.
Tutti i 21 pazienti avevano ricevuto terapia antibiotica e stavano assumendo terapia immunosoppressiva, 14 pazienti (64%) avevano sviluppato insufficienza renale, sette pazienti (33%) avevano ricevuto Nutrizione Parenterale Totale,13 avevano ricevuto corticosteroidi e 9 pazienti (43%) avevano ricevuto profilassi antifungina nei 30 giorni precedenti.Tutti i pazienti
hanno ricevuto terapia, un paziente con fluconazolo, 2 con echinocandina e 3 con L-AMB. I restanti 15 pazienti hanno ricevuto almeno 2 farmaci:
12 L-AMB e caspofungina, 3 hanno iniziato con fluconazolo per passare
poi a caspofungina.
Sedici pazienti (76%) sono deceduti, di questi 11 sono deceduti entro 45
giorni dalla candidemia.
Discussione. L’incidenza di candidemia nei trapiantati all’interno di
ISMETT rispecchia quella riportata in letteratura. I nostri dati evidenziano
come l’incidenza delle candidemie sia più alta nei trapianti di polmone,
seguiti a breve distanza da quelli di fegato e di cuore, mentre nei trapiantati di rene questa infezione è molto rara. Il nostro studio ha evidenziato
inoltre un’elevata proporzione di candidemie a comparsa tardiva così come recentemente riportato anche da altri studi. Nonostante non vi siano
evidenze a supporto in letteratura, la maggior parte dei pazienti ha ricevuto terapia di combinazione con 2 farmaci antifungini. Il tasso di mortalità riportato dal nostro studio è molto elevato, si tratta però di mortalità
cruda. Ciò è verosimilmente attribuibile alla particolare gravità e complessità dei pazienti che hanno sviluppato la candidemia.
RESISTENZA AI TRIAZOLI IN ISOLATI CLINICI
DI ASPERGILLUS FUMIGATUS IN LOMBARDIA
A. Grancini1, A. Prigitano2, M.C. Esposto2, M. Cogliati2, A. Biffi3, D. Legnani4,
A.M. Tortorano2
1
Laboratorio di Microbiologia, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli, Regina Elena, Milano; 2 Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute,
Università degli Studi di Milano; 3 Centro Fibrosi Cistica, Fondazione IRCCS Ospedale
Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena, Milano; 4 Dipartimento di Scienze
Biomediche e Cliniche "L. Sacco", Università degli Studi di Milano
Aspergillus fumigatus è in genere sensibile agli antifungini, tuttavia negli
ultimi anni con sempre maggiore frequenza viene segnalata resistenza
agli azoli, sia intrinseca che acquisita a seguito di trattamento cronico.
La resistenza è per lo più associata ad alterazione in cyp51A, gene che codifica l’enzima target degli azoli, e i codoni 54, 98 e 220 sono quelli più
frequentemente coinvolti nella mutazione. In Olanda e in altri Paesi europei l’emergenza di multiresistenza ai triazoli in ceppi clinici è stata associata alla comparsa del meccanismo di resistenza TR/L98H.
Obiettivo del presente lavoro è stato quello di ricercare il meccanismo di
resistenza TR/L98H in ceppi clinici di A. fumigatus resistenti agli azoli, isolati in Lombardia.
I saggi di sensibilità in vitro a itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo
sono stati effettuati secondo due metodiche, microdiluizione in brodo
(EUCAST) ed E-test. Per la ricerca del meccanismo di resistenza TR/L98H
è stata effettuata amplificazione mediante PCR e sequenziamento di una
parte della regione codificante e del promotore del gene cyp51A. Le sequenze ottenute sono state analizzate per individuare la mutazione puntiforme T364A alla base della sostituzione aminoacidica L98H e il tandem
di 34 paia di basi ripetute nel promotore (tandem repeat, TR).
Dei sei ceppi resistenti a itraconazolo (MIC >32mg/L) studiati, 3 sono risultati resistenti anche a posaconazolo (MIC >0.25mg/L) e due con una ridotta sensibilità a voriconazolo (MIC ≥2mg/L). Il meccanismo di resistenza TR/L98H è stato riscontrato in 5 dei 6 ceppi resistenti. In un ceppo resistente a itraconazolo e posaconazolo non è stata rilevata la sostituzione
L98H, ma la sostituzione di una guanina con una adenina in posizione 161
all’interno del gene cyp51A. (mutazione puntiforme G161A)
I sei ceppi erano stati isolati dalle secrezioni respiratorie di sei differenti
pazienti: tre bambini affetti da fibrosi cistica, di cui due in trattamento da
oltre un anno con voriconazolo o itraconazolo, un paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in trattamento cronico con vorico-
nazolo e due soggetti non sottoposti a terapia antifungina. La mutazione
puntiforme G161A era presente nel ceppo isolato dal paziente con
BPCO.
Dai risultati di questo studio emerge che anche in Italia sono presenti
ceppi clinici di A. fumigatus resistenti ai triazoli e che, nella maggior parte dei casi, il fenotipo e il meccanismo di resistenza sono identici a quelli che predominano in Olanda e in altri Paesi europei.
RETROSPECTIVE STUDY OF CANDIDEMIA
OVER EIGHT YEARS AT THE INTENSIVE CARE UNIT
OF LAVAGNA HOSPITAL
M. Bonfiglio, L. Accornero, S. Casanova, A. Cincinelli, E. Cinque, S. Dasso,
C. Gandolfo, E. Manco, B. Presi, S. Solari, R. Delfino, C. Sticchi1, C. Lorusso1
SC Anestesiologia e Rianimazione Medicina Dolore ASL 4 Chiavarese;
1 Direzione Medica Ufficio Infezioni Ospedaliere ASL 4 Chiavarese
In Intensive Care Unit, infections are a frequent complication associated
with an increased mortality. Recently the incidence of fungal infections,
particularly those caused by Candida spp, shows a persistent rise.
Methods and objective: This is a retrospective study of candidemia over
eight years (2005-2013). The objective of this study is to evaluate Candida species and the change over time in the organisms causing candidemia at Intensive Care Unit of Lavagna Hospital.
Results: In our hospital a total of 302 candidemia were identified over the
study period. The frequency of fungal isolation in blood culture was
3.11%. More frequent cases have occurred in medical wards (37%), intensive care unit (36%) and surgical wards (18%). Candida albicans distribution compared to not-albicans species totally accounted 50% of the isolations. The most frequent Candida species were C. albicans (50%), C. parapsilosis (20%), C. glabrata (14%), C. krusei (4%) and C. Tropicalis (2%).
74 blood stream fungal infections occurred from 01/01/2005 and
30/05/2013 in Intensive Care Unit. Overall Candidemia incidence was 23.4
cases/1000 hospitalizations (from 11,5 cases/1000 admissions in 2005 to
34.7 in 2012). Patients involved were from surgical wards in 48%, outpatients in 24% and 23% from medical wards. Not-albicans species etiology
was distributed differently in an alternating manner over the time. A total of 87 fungal blood cultures were encountered and in 13 cases with evidence of polymicrobial etiology. Candida albicans was found in 49%,
Candida glabrata in 23%, Candida parapsilosis in 15%, C. tropicalis in 7%
and other non-albicans classified in 6% of cases. As already shown in
other studies in literature, frequency of candidemia is a fact in growth,
consistent with the small sample of our locally cases.
Conclusions: Our study looked at a change of fungal blood stream infections epidemiology in a mixed medical and surgical Intensive Care Unit
over eight years. It was also observed an increase in the frequency of candidemia per 1000 admissions. In our Intensive Care 50% of candidemia
was caused by Candida albicans. Among the non-albicans species C. glabrata was the most frequent. The mortality associated was high. In order
to identify new approaches to reduce the impact on the ecology of fungal department, further studies are needed to evaluate the association to
particular risk factors and different behaviors in the area of therapeutic
strategies (new molecules and/or changes in dosing) as well as in the improvement of the diagnostic laboratory.