RICHIESTA DI ESAMI DIAGNOSTICI O TERAPIA RETINICA
Nome e Cognome:
indirizzo:
nr. telef.:
e-mail:
Paziente
Anamnesi:
.............................................................................................................................
Diagnosi:
.............................................................................................................................
Allergie o problemi internistici:
Se si specificare:
Visus:
o no
o si
.................................................................................................................
OD .............
refrazione
sf ............... cil ............... / ...............°
OS .............
refrazione
sf ............... cil ............... / ...............°
esame richiesto:




angiografia alla fluoresceina
angiografia al verde di indocianina
OCT maculare
OCT papilla
Terapia richiesta:
 fotocoagulazione retinica
 terapia intravitreale
termine di esecuzione:
 1 settimana
 1 mese
 altro ............................................
Si richiede:
 solo referto scritto
 referto scritto e immagini
Osservazioni: ………………………………………………………………………………………….
Data:
Via Senago 42
CH - 6912 Lugano-Pazzallo
timbro e firma del richiedente:
Email: [email protected]
Web: www. ambulatorioavanti.ch
Tel: +41 91 985 11 40
Fax: +41 91 985 11 41