Dott. Francesco Borghini
psichiatra, docente di psicobiofisica medica (PBFM)
nel Corso di Specializzazione in psicoterapia,
"Scuola di Formazione Psicosomatica",
Ospedale "CRISTO RE" Roma.
[email protected]
3 LEZIONE
di PBFM
4° anno
A.A. 2011-2012
La PBFM
nella psicopatologia di
spettro
Disturbi
di
ansia
n 
n 
n 
n 
n 
Psychol Med. 2012 Jan;42(1):1-13. Epub 2011 May 13.
Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder, and what, if
any, are spectrum conditions? A family study perspective.
Bienvenu OJ, Samuels JF, Wuyek LA, Liang KY, Wang Y, Grados MA, Cullen BA, Riddle MA, Greenberg BD,
Rasmussen SA, Fyer AJ, Pinto A, Rauch SL, Pauls DL, McCracken JT, Piacentini J, Murphy DL, Knowles JA,
Nestadt G.
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
MD, USA.
Experts have proposed removing obsessive-compulsive disorder (OCD) from the anxiety disorders section and
grouping it with putatively related conditions in DSM-5. The current study uses co-morbidity and familiality data
to inform these issues.MethodCase family data from the OCD Collaborative Genetics Study (382 OCD-
affected probands and 974 of their first-degree relatives) were compared with
control family data from the Johns Hopkins OCD Family Study (73 non-OCD-affected probands and 233 of
n 
n 
n 
n 
their first-degree relatives).
RESULTS:
Anxiety disorders (especially agoraphobia and generalized anxiety disorder), cluster
C personality disorders (especially obsessive-compulsive and avoidant), tic
disorders, somatoform disorders (hypochondriasis and body dysmorphic disorder),
grooming disorders (especially trichotillomania and pathological skin picking) and
mood disorders (especially unipolar depressive disorders) were more common in
case than control probands; however, the prevalences of eating disorders (anorexia
and bulimia nervosa), other impulse-control disorders (pathological gambling,
pyromania, kleptomania) and substance dependence (alcohol or drug) did not differ
between the groups. The same general pattern was evident in relatives of case
versus control probands. Results in relatives did not differ markedly when adjusted
for demographic variables and proband diagnosis of the same disorder, though the
strength of associations was lower when adjusted for OCD in relatives.
Nevertheless, several anxiety, depressive and putative OCD-related conditions
remained significantly more common in case than control relatives when adjusting
for all of these variables simultaneously.
CONCLUSIONS:
On the basis of co-morbidity and familiality, OCD appears related
both to anxiety disorders and to some conditions currently
classified in other sections of DSM-IV.
'Uno degli uomini più in
vista della città mi
raccontava che aveva
redatto una lista dei
cinquanta avvenimenti che
aveva più temuto
accadessero negli ultimi 10
anni......
......ebbene aveva concluso
che sinora nessuno di
questi si era verificato, ma
il pensiero lo aveva fatto
star male come se
realmente fossero
accaduti.....'
Shader, 1989
Quando la MENTE CONSCIA esprime
una convinzione in conflitto con una
verità precedentemente appresa e
registrata nella MENTE SUBCONSCIA,
il conflitto mentale si esprime
attraverso… un indebolimento della
muscolatura
Es. chiropratico (caduta della resistenza
affermando una bugia)
MENTE COSCIENTE E SUBONSCIA
psicologia prenatale e perinatale
amnesia infantile la maggior parte delle
persone non ha ricordi anteriori ai 3 - 4 anni di
età (S. Freud)
Nei feti e neonati esiste una memoria
implicita (Chamberlain 1998)
Per il cervello in via di sviluppo del bambino, la
società fornisce le esperienze più significative
influenzando l espressione genetica, che
determina il modo in cui i neuroni si collegano
tra di loro nella costruzione delle reti neuronali
che danno origine all attività
mentale
(Siegel 1999) EPIGENETICA
Per sopravvivere è necessario un rapido
download di informazioni consentito dalla
fluttuazione dell attività elettrica del
cervello. In particolare i ritmi lenti
cerebrali sono caratteristici di stati
mentali più suggestionabili e
programmabili (ipnosi regressiva)
Tra 0 e 2 anni prevale il ritmo Delta (0,5-4
Hz)
Tra 2 e 6 anni si stabilizza il ritmo Theta
(4-8 Hz) (Laibow 1999-2002)
I bambini osservano comportamenti e
convinzioni dei genitori e li fanno propri
scaricandoli nella MEMORIA SUBCONSCIA
Dove vengono trasformati in collegamenti
permanenti sotto forma di vie sinaptiche
e memorizzati come fatti-verità assoluti
Crescendo subentra ritmo Alfa (8-12Hz) di
coscienza tranquilla meno suggestionabile
Poi verso i 12 anni periodi prolungati Beta
(12-35 Hz): coscienza attiva-concentrata
(leggere un libro). Infine onde gamma
(>35Hz) negli stati prolungati di
prestazioni elevate (pilotare F1).
MENTE SUBCONSCIA: insieme collettivo
degli istinti geneticamente programmati
+ le convinzioni apprese dai genitori
Il SUBCONSCIO è come un database che,
dopo aver immagazzinato e decodificato
stimoli e segnali ambientali, poi attiva
automaticamente e acriticamente i
comportamenti geneticamente
programmati (istinti) o solo appresi.
La MENTE SUBCONSCIA è dunque come un
hard-drive programmabile in cui sono
scaricate le esperienze della vita.
STIMOLI dal mondo esterno
SEGNALI dall interno (emozioni)
La mente subconscia processa circa
20.000.000 di stimoli ambientali al
secondo, contro i 40 processati dalla
mente conscia; essa legge i segnali
ambientali e fa scattare
immediatamente i comportamenti
precedentemente acquisiti (appresi);
il tutto senza l aiuto, la supervisione
e neppure la consapevolezza della
mente conscia (Norretranders 1998).
Le due menti formano una coppia
dinamica complementare.
Appena la mente conscia smette di
fare attenzione la programmazione
subconscia prevale agendo sempre
nel momento presente.
Sotto stress l eccesso di cortisolo fa
passare madre e feto da uno stato di
crescita a uno di protezione: nascono
così bambini sottopeso candidati a
future sindromi metaboliche.
I geni determinano il 48% del QI, il
rimanente dipende da fattori
ambientali.
10-1 V/cm
E
E
G
ECG
STATI
DEL SONNO
n 
Il passaggio dallo stadio 1 allo stadio 4 è
caratterizzato da onde DELTA/THETA sempre
più lente ma da un voltaggio sempre più
elevato nella corteccia cerebrale, da un
rallentamento del respiro e da un
approfondimento del sonno. Questi stati sono
detti SONNO SINCRONO, in quanto i ritmi
elettrici della corteccia cerebrale risultano
sincronizzati, cioè la SEROTONINA contenuta
nei neuroni provoca l induzione al sonno
SINCRONICO e lo mantiene. Dopo circa 90
minuti di sonno sincrono pur continuando a
dormire, avviene, quasi improvvisamente una
trasformazione dei ritmi che da sincroni
diventano desincronizzati.
n 
n 
Il tono muscolare, ridotto durante il sonno
sincrono, cade completamente a zero, ed i
movimenti oculari cominciano a mostrare dei
movimenti molto rapidi RAPID EYES
MOVIMENTS. LA FASE del sonno REM o
desincronizzato è la FASE DEL SOGNO
Il sonno REM è caratterizzato da onde ALFA;
il loro primo ciclo dura circa 10 minuti, ed
aumenta di 2-3 minuti ad ogni ciclo, sino a
diventare di 30 minuti. Queste fasi di onde
ALFA sono dette fasi REM; esse diventano
sempre più lunghe col trascorrere della notte,
fino ad arrivare al risveglio caratterizzato da
onde BETA.
n 
Il sonno REM è caratterizzato da una
desincronizzazione dei ritmi corticali,
paradossalmente simili a quelli della
veglia, per cui questa fase di sonno è
chiamata SONNO PARADOSSO. Durante
questa fase si notano movimenti oculari e
atonia muscolare. Dal punto di vista
neurovegetativo si hanno invece delle
vere e proprie burrasche neurovegetative
che si manifestano in variazione della
pressione sanguigna, aritmie cardiache
ed irrorazione cardiaca.
TEORIE SUL SONNO
n 
n 
La teoria CIRCADIANA: sostiene che
seguiamo il ritmo luce–buio e durante la
notte possiamo rilassarci. I nostri
antenati avevano maggiori probabilità di
sopravvivenza se si riparavano durante la
notte da pericoli non visibili.
La teoria RISTORATIVA: sostiene che
dormiamo per recuperare le forze mentali
e fisiche, una sorta di riparazione delle
attività eseguite durante la veglia
Gli stessi sintomi possono essere
incontrati in stati patologici diversi,
ma quello che importa non sono i
singoli sintomi in sé, ma lo stato
mentale che li condiziona
Minkowski,1937
Il problema della diagnosi in psichiatria tra approccio
dimensionale e categoriale
Il neonato evidenzia tre emozioni
fondamentali definite "innate": paura,
amore, ira. Entro i primi cinque anni di
vita si manifestano anche: vergogna,
ansia, gelosia, invidia.
L'evoluzione delle emozioni consente al
bambino di comprendere la differenza tra
il mondo interno ed esterno, oltre a
conoscere meglio se stesso.
Dopo il sesto anno di età, il bambino è
capace di mascherare le sue emozioni e
di manifestare solo quelle che gli altri si
aspettano da lui; pertanto deve imparare
a controllare le emozioni, soprattutto
quelle socialmente non convenienti,
senza che questo induca condizioni di
disagio psicofisico
Prevalence of anxiety and
other psychiatric disorders.
Dal nevroticismo… alla
classificazione
categoriale
The classification of anxiety disorders in ICD-10 and DSM-IV:
a concordance analysis
On the surface, the classifications of anxiety disorders in DSM-IV and
ICD-10 appear quite similar.
However, differences exist and are evident in four aspects of the
diagnostic criteria: typology, identifying criteria, inclusion and exclusion
criteria.
The concordance between the current classifications would be improved
with the removal of the criterion for uncontrollability from DSM-IV, a
closer focus on the symptoms of hypervigilance and scanning as in
DSM-IV and the removal of the clinical significance criterion from
DSM-IV.
Equivalency of the exclusion criteria between the two classification
systems reduces the concordance, demonstrating that each classification
systems is a set of interdependent diagnoses and to ultimately achieve
concordance, all diagnoses must be considered together.
Andrews G et al. Psychopathology. 2002 Mar-Jun;35(2-3):100-6
Ansia: vantaggi della
classificazione categoriale
Rassicurazione per lo psichiatra: quanto
maggiore è il numero delle categorie
diagnostiche e quanto più è dettagliata la
descrizione dei caratteri specifici di ogni
singola categoria, tanto più facile sembra la
possibilità di inquadrare ogni singolo caso.
L ansia non è più un sintomo o uno stato ,
ma diventa uno spettro di disturbi, di entità
nosografiche precise al limite di malattie .
Comunicazione più semplice: identificare
e descrivere cluster sintomatologici
precisi significa trovare concordanza di
riferimento tra psichiatri di diversa
formazione e cultura. In effetti i termini e
le categorie utilizzati in passato (nevrosi
d ansia, stati d ansia) per la loro
aspecificità e genericità, favorivano una
diversità di linguaggi e di definizioni
Ricerca: la creazione di categorie
diagnostiche basate sulla covarianza
sindromica nell ambito allargato del
fenomeno ansia, ha permesso di
indirizzare la ricerca psico biologica
verso l identificazione di meccanismi
fisiopatologici specifici destinati a
confermare o a disconfermare la
validità delle singole categorie
Ansia: limiti della classificazione categoriale
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Bassa stabilità diagnostica nel tempo
Sovrapposizione di criteri
Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità
Incertezza nella diagnosi di confine tra le categorie
Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici
specifici
Procedimento diagnostico inferenziale
Difficoltà a tradurre in quadri categoriali alcuni
vissuti psicopatologici (preoccupazione invasiva,
irrequietezza psichica immotivata)
Problema dell ansia sottosoglia
Nell ordinamento del DSM-IV TR dei
disturbi d ansia:
Lo stesso piano nosografico comprende
condizioni di ansia primaria (ad es. il
DAG) e di ansia secondaria (ad es. il
disturbo d ansia da assunzione di
sostanze), col problema di una eventuale
classificazione separata
Nell identificare le categorie diagnostiche
vengono utilizzati principi organizzatori
eterogenei: a volte causali ( ad es. nel
disturbo acuto da stress), in altri casi
basati sul contenuto (ad es. nella fobia
sociale), oppure sindromici (ad es.
nel disturbo da panico)
Il DSM-IV non sembra poi risolvere
adeguatamente il difficile problema
dell inquadramento dell ansia
libera o generalizzata in tutte le
sue manifestazioni di fenomeno
sintomatico o categoriale, sindromico
o sub-sindromico, dipendente o
indipendente
L eterogeneità nosografica fa sì
che le singole categorie non abbiano,
nella maggior parte dei casi, un
supporto patofisiologico specifico, né
un adeguata specificità terapeutica
Timore
paura
Specificità
Specificità
patogenetica terapeutica
Collocazione
nosografica
DAP
Secondaria
Probabile
Probabile
Autonoma?
Agorafobia
Primaria
Incerta
Possibile
Disturbo
d ansia
Fobia
specifica
Primaria
Incerta
Possibile
Disturbo
d ansia
Fobia sociale Primaria
Incerta
Possibile
Disturbo
d ansia
DOC
Secondaria
Probabile
Probabile
Autonoma?
PTSD
Secondaria
Incerta
Incerta
Autonoma?
DAG
Primaria
Incerta
Possibile
Disturbo
d ansia
Modif. da Pancheri 2005
Il problema dell ansia libera o generalizzata
Il sintomo ansia è presente in molti disturbi in Asse I
e in molte patologie somatiche. Talvolta il sintomo
può assumere la dignità categoriale del DAG, ma la
sua indipendenza dal disturbo in Asse I primario
non è sempre facilmente valutabile .
Inoltre, l ansia inquadrata come DAG potrebbe
rappresentare l esacerbazione temporanea di una
condizione di personalità e di temperamento meglio
classificabile in Asse II che, nella classificazione dei
disturbi di personalità non prevede, contrariamente
ad ogni evidenza clinica, l esistenza di un disturbo
ansioso di personalità
n 
Il concetto di spettro
Un approccio in grado di ovviare ad alcuni dei
limiti osservati è rappresentato dal modello di
spettro.
Lo spettro panico-agorafobico ad esempio
(secondo il modello proposto da Cassano e coll.)
è un continuum dimensionale che comprende,
oltre ai sintomi e ai segni della diagnosi
categoriale DSM, anche elementi trascurati nella
diagnosi tradizionale:
-segni e sintomi sottosoglia
-tratti temperamentali e di personalità
-sintomi prodromici e residui
Il panico complesso
Sempre all interno del concetto di spettro, ad
esempio, sono state proposte entità
sindromiche complesse (complex panic)
come DAP-GAD o DAP-RBA (ansia breve
ricorrente) accomunate da alcune
caratteristiche:
n  maggiore gravità sul piano clinico
n  esordio più precoce
n  frequente comorbidità con agorafobia, fobia
sociale, depressione, abuso di BDZ e alcol
n  maggior rischio suicidario
n  elevata cronicità
n  Angst, 2002
Il continuum sintomatologico
La variazione tra una condizione con
sintomi estesi e disabilitanti e la
mancanza quasi totale di sintomi appare
essere continua, senza una dimostrabile
zona di rarità. Di conseguenza, il
confine tra normalità e disturbo mentale
deve essere deciso arbitrariamente su
basi pragmatiche.
Kendell e Jablensky, 2003
Diagnosi di confine
E stata proposta nell appendice B del DSM-IV
TR la categoria del Disturbo AnsiosoDepressivo misto per indicare tutti quei casi
caratterizzati dalla presenza di sintomi
depressivi e ansiosi che:
n 
n 
Non soddisfano i criteri per ognuno di queste
due categorie ma causano una compromissione
del funzionamento sociale e lavorativo
Richiedono un trattamento farmacologico
Il concetto di disturbo ansioso-depressivo: conservazione o
innovazione clinico terapeutica ?
Il razionale alla base del nuovo concetto di sindrome ansiosodepressiva è che il DSM-IV ha proposto nei criteri di ricerca il
Disturbo Ansioso-Depressivo Misto (MAD) come un entità
nosologica a sé stante caratterizzata dalla presenza di sintomi ansiosi o
depressivi che per durata o numero non soddisfano i criteri di un
Disturbo dell Umore o di un Disturbo d Ansia.
Le manifestazioni dell ansia o della depressione si esprimono più
frequentemente a livello «sottosoglia» (la prevalenza del Disturbo
Ansioso Depressivo Misto è dello 0,8%, quella della depressione
subsindromica è del 2,4%, mentre quella dell ansia subsindromica è
del 21,9%, Wittchen e Essau, 1993) che non come sindrome
conclamata.
Tali sintomi «sottosoglia» costituiscono un area di vasto interesse
per la loro fluttuazione nel tempo e per il fatto che in particolari
condizioni (es. eventi di vita stressanti) possono aggravarsi con più
elevati costi sociali e minore risposta al trattamento (Zajecka e Ross,
Mixed anxiety-depression in a 1 year follow-up study:
shift to other diagnoses or remission?
In 1992, the ICD-10 introduced the concept of mixed
anxiety-depression disorder (MAD)…
… MAD cannot be seen as a stable diagnosis: most of
MAD patients remit; many of them shift to other
diagnoses than depression or anxiety.
The ICD-10 criteria have to be specified more exactly.
Barkow K et al. J Affect Disord. 2004 Apr;79(1-3):235-9
Il problema della comorbidità
Nell Australian National Survey of
Mental Health and WellBeing, il 21%
delle persone con una diagnosi DSM-IV
di un qualunque disturbo mentale
soddisfaceva anche i criteri per almeno
tre altri disturbi mentali.
Andrews et al., 2002
Depressione e ansia: tra geni e ambiente
Sviluppo
Fattori genetici
Geni di vulnerabilità
e resistenza
Fattori ambientali
Vulnerabilità /
Plasticità
fenotipica
Traumi
Disfunzioni endocrine
Sintomi ansiosi
Supporto sociale
Interventi
psichiatrici
Malattie somatiche
Depressione
Adattato da: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21:293-307.
n 
Association study between GABA receptor
genes and anxiety spectrum disorders.
Depress Anxiety. 2009;26(11):998-1003. Pham X, Sun C,
Chen X, van den Oord EJ, Neale MC, Kendler KS, Hettema JM.Department of
Psychiatry, Virginia Institute for Psychiatric and Behavioral Genetics, Virginia
Commonwealth University, Richmond, Virginia 23298-0126, USA.
Human anxiety disorders are complex
diseases with relatively unknown etiology. Dysfunction
of the Gamma-aminobutyric acid (GABA) system has
been implicated in many neuropsychiatric conditions,
including anxiety and depressive disorders. In this
investigation, we explored four GABA receptor genes
for their possible associations with genetic risk for
anxiety disorders and depression. METHODS: Our study sample
BACKGROUND:
consisted of 589 cases and 539 controls selected from a large population-based twin registry
based upon a latent genetic risk factor shared by several anxiety disorders, major depression,
and neuroticism. We subjected these to a two-stage protocol, in which all candidate genetic
markers were screened for association in stage 1 (N=376), the positive results of which were
tested for replication in stage 2 (N=752). We analyzed data from 26 single nucleotide
polymorphisms (SNPs) from four GABA receptor genes: GABRA2, GABRA3, GABRA6, and
GABRG2. RESULTS: Of the 26 SNPs genotyped in stage 1, we identified two markers in
GABRA3 that met the threshold (P < or = .1) to be tested in stage 2. Phenotypic associations of
CONCLUSIONS: These
findings suggest that common variation in the GABRA2,
GABRA3, GABRA6, and GABRG2 genes does not play a
major role in liability to anxiety spectrum disorders.
these two markers failed to replicate in stage 2.
Comorbidità tra ansia e depressione
prevalenza puntuale
Disturbo depressivo in atto
11.7%
Disturbo d’ansia in atto
10.2%
5.6%
4.6%
7.1%
Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8):
Comorbidità tra ansia e depressione
lifetime
DISTURBI
D ANSIA
Prevalenza lifetime:
25%
COMORBIDITÀ
>50% con DM va
incontro ad un
disturbo d ansia
DEPRESSIONE
MAGGIORE
Prevalenza lifetime:
17%
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
Sovrapposizione tra sintomi ansiosi e
sintomi depressivi
Ansia*
Depressione
Umore depresso
Agitazione
Irritabilità
Perdita di interessi
Preoccupazione
Anedonia
Astenia
Xerostomia
Difficoltà di
Disturbi
Palpitazioni
concentrazione
dell’appetito
Sudorazione
Dist. del sonno
Ideazioni
Tremori
Tensione muscolare
suicidarie
Dolore
Rossore
Bassa autostima
Ansia
*Sintomi del DAG e della FS
DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Sovrapposizione tra sintomi ansiosi e sintomi
depressivi
FOBIA SOCIALE
DISTURBO
D ANSIA
GENERALIZZATA
paura/evitamento di
situazioni sociali
rossore, tremori
palpitazioni
sudorazione
preoccupazione
ansia
tensione muscolare
xerostomia
bassa
autostima
difficoltà
di concentrazione
difficoltà interpersonali
DISTURBO
DEPRESSIVO
MAGGIORE
anedonia
umore depresso
agitazione, irritabilità
ideazioni suicidarie
disturbi del sonno
disturbi
affaticamento
dell appetito
dolore
DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Depressione associata ad ansia in
medicina generale
In medicina generale
Depressione
associata ad ansia
In almeno il 65%
dei pazienti depressi
è presente anche ansia
moderata
13%
Tutte le altre
diagnosi
Implicazioni della comorbidità
tra depressione e ansia
Aumento della
gravità dei
sintomi
Diminuita risposta
ai trattamenti
Maggiore
incidenza di
suicidio
Maggiore
compromissione
sociale
Maggiore
utilizzo delle
risorse sanitarie
Maggiore
compromissione
occupazionale
Maggiore
impatto sociale
Aumento della
cronicità
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14.
Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 33-37.
Kaufman & Charney. Depress Anxiety 2000; 12 (Suppl 1): 69-76.
Depressione e ansia
n 
n 
45-95% dei pazienti di medicina
generale con DEPRESSIONE
lamenta soltanto sintomi somatici
I sintomi fisici non spiegati dovrebbero
far pensare a questi disturbi
•  32-62% di questi pazienti hanno un
disturbo depressivo
•  24-50% un disturbo d ansia
n 
Le sindromi somatiche funzionali
sono spesso associate a depressione e
ansia
Simon et al. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
Kroenke et al. Arch Fam Med 1994; 3: 774-779.
Katon et al. Ann Intern Med 2001; 134: 917-925.
Somatic symptoms as potential markers for anxiety
disorders. Data were collected from patients
presenting at 4 primary care clinics.
Exploration of DSM-IV criteria in primary care
patients with medically unexplained symptoms.
OBJECTIVES: Investigators and clinicians almost
always rely DSM-IV somatoform disorders (and its
derivative diagnoses) to characterize and identify
medically unexplained
symptoms (MUS). Our objective was to
patients with
evaluate this use by determining the prevalence of
DSM-IV somatoform and non somatoform disorders
in patients with MUS proven by a gold standard chart
review.
Smith RC et al. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):123-9
Two hundred six MUS patients averaged 13.6 visits in the year preceding study,
79.1% were females, and the average age was 47.7 years.
124 patients (60.2%) had a non somatoform ("psychiatric") DSM-IV diagnosis of
any type
•  36 (17.5%) had 2 full non somatoform diagnoses
• 41 (19.9%) had >2
• 92 (44.7%) had some full anxiety diagnosis
• 94 (45.6%) had either full depression or minor depression diagnoses
• 9 of 206 (4.4%) had any full DSM-IV somatoform diagnosis
• 39 (18.9%) had abridged somatization disorder
• 48 (23.3%) were "DSM somatoform-positive
• 158 (76.7%) were "DSM somatoform-negative
The latter exhibited less anxiety, depression, mental dysfunction, and
psychosomatic symptoms (all p <.001) and less physical dysfunction (p = .011).
Correlates of this DSM somatoform-negative status were female gender (p = .
007), less severe mental (p = .007), and physical dysfunction (p = .004), a
decreased proportion of MUS (p <.10), and less psychiatric comorbidity (p <.10);
c-statistic = 0.77.
Smith concluded that depression and anxiety
characterized MUS patients better than the
somatoform disorders. Our data suggested
radically revising the somatoform disorders for
DSM-V by incorporating a new, very large
group of now-overlooked DSM somatoformnegative patients who were typically women
with less severe dysfunction.
Smith RC et al. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):123-9
A Potential Etiological Model for Functional
Somatic Symptoms
Mayou et al., 2005
Somatoform Disorders:
Time for a New Approach in DSM-V
Diagnoses currently within somatoform disorders could be
redistributed into other groupings.
The disorders currently defined solely by somatic symptoms
could be placed on axis III as functional somatic symptoms
and syndromes.
The Authors also argue that more use could also be made of
the category psychological factors affecting medical
condition that appears in DSM-IV only as part of the chapter
titled other conditions that may be a focus of clinical
attention. This could be an axis I accompaniment to any axis
III diagnosis.
Mayou et al., 2005
A Multidimensional Descriptive System for
Somatic Symptoms
Type of somatic symptom
Number of symptoms
Course (e.g., acute, chronic, recurrent)
Disease pathology/pathophysiology
Health beliefs
Illness behavior
Associated psychiatric disorder
Social factors (e.g., employment,
social benefits)
Mayou et al., 2005
Review and critique of the new DSM-IV diagnosis of acute
stress disorder.
…The diagnosis of acute stress disorder does not appear to achieve
the important objective of providing adequate clinical coverage for
individuals with acute posttraumatic symptoms. The validity and
utility of requiring peritraumatic dissociative symptoms as a core
feature are questionable, as is the separation of essentially
continuous clinical phenomena into two disorders with different
criteria sets (acute stress disorder and PTSD) based on persistence
of symptoms for 30 or more days.
Longitudinal studies using acute stress disorder criteria, as well as
broader considerations of the clinical and scientific functions that
posttraumatic diagnoses should serve, suggest a need to reevaluate
the current DSM-IV approach to post traumatic syndromes.
Marshall RD et al. Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1677-85
Nuove prospettive di ricerca
Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence
and taxonomic implications.
We review psychometric and other evidence relevant to mixed anxietydepression…
… With these data, we argue for a tripartite structure consisting of
•  GENERAL DISTRESS
•  PHYSIOLOGICAL HYPERAROUSAL (specific anxiety)
•  ANHEDONIA (specific depression)
we propose a diagnosis of mixed anxietydepression.
…
Clark LA, Watson D, J Abnorm Psychol. 1991 Aug;100(3):316-36
Rethinking the mood and anxiety disorders:
a quantitative hierarchical model for DSM-V.
…The existing structural evidence eliminate this rational system and replace it with
an empirically based structure that reflects establishes that the mood and anxiety
disorders should be collapsed together into an overarching class of emotional
disorders, which can be decomposed into 3 subclasses:
•  bipolar disorders (bipolar I, bipolar II, cyclothymia)
•  distress disorders (major depression, dysthymic disorder, generalized anxiety
disorder, posttraumatic stress disorder)
•  fear disorders (panic disorder, agoraphobia, social phobia, specific phobia).
•  The optimal placement of other syndromes (e.g., obsessive-compulsive disorder)
needs to be clarified in future research
Watson D., J Abnorm Psychol. 2005 Nov;114(4):522-36
…A hierarchical three-factor variation of a two-factor model
demonstrated the best fit to the correlations among the mental
disorders. This model included:
The structure of common DSM-IV and
INTERNALIZING FACTORS ICD-10 mental disorders in the
Australian general population. Slade T.,
Watson D., Psychol Med. 2006 Nov;36(11):
1593-600
social phobia
Neurasthenia
(ICD-10 only)
agoraphobia
PTSD
Distress factor
GAD
dystimia
major depression
Fear factor
OCD
panic disorder
alcohol
Externalizing factor
drug dependence
Modif. da Slade T 2006
Major depression and generalised anxiety disorder. Same genes,
(partly)different environments--revisited.
In both clinical and epidemiological samples, major depression
(MD) and generalised anxiety disorder (GAD) display substantial
comorbidity…
… The best-fitting twin models, when GAD was diagnosed with or
without a diagnostic hierarchy, found a genetic correlation of unity
between the two disorders. The correlation in environmental risk
factors was +0.70 when GAD was diagnosed non-hierarchically,
but zero when hierarchical diagnoses were used.
Our findings provide further support for the hypothesis that in
women, MD and GAD are the result of the same
genetic factors. Environmental risk factors that predispose to
'pure' GAD episodes may be relatively distinct from those that
increase risk for MD.
Kendler KS Br J Psychiatry Suppl. 1996 Jun;(30):68-75
Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in
the National Comorbidity Survey follow-up.
… Although generalized anxiety disorder (GAD) and major
depressive episode (MDE) are known to be highly co-morbid, little
prospective research has examined whether these two disorders
predict the subsequent first onset or persistence of the other or the
extent to which other predictors explain the time-lagged associations
between GAD and MDE.
… The existence of differences in risk factors for GAD and MDE
argues against the view that the two disorders are merely different
manifestations of a single underlying internalizing
syndrome or that GAD is merely a prodrome, residual, or
severity marker of MDE
Kessler RC Psychol Med. 2007 Nov 30;:1-10
Supplementary dimensional assessment in anxiety
disorders.
Anxiety disorders, as defined in the DSM-IV, comprise a
relatively heterogeneous group of clinical conditions that range
from specific phobias to obsessive compulsive disorder (OCD)
and post-traumatic stress disorder (PTSD)…
… We suggest the use of cross-cutting dimensional ratings that
might ultimately lead to an improved classification model. We
also suggest that a staging approach to illness, based upon
supplementary dimensional rating could provide useful
information for clinical and research purposes.
Shear MK et al. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16 Suppl 1 2007:S52-64
Lo Spettro d Ansia Sociale: correlazioni
con altre dimensioni psicopatologiche
Social Anxiety Spectrum: correlation with
other psychopatological dimensions
FRANCESCA DUCCI, PAOLA RUCCI,LAURA VIVARELLI,
MARIA CAROLINA HARDOY, LILIANA DELL OSSO
Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e
Biotecnologie, Università di Pisa
Questo studio esplora lo spettro
socialfobico e la sua correlazione con
altre dimensioni psicopatologiche in
soggetti con differente livello di ansia
sociale.
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 2106
Cinquecentoventi studenti di età ≥ ai 18 anni hanno
compilato due questionari: il Social Anxiety Spectrum
Self-Report (SHY-SR), che indaga lo spettro
socialfobico, e il General Spectrum Measure (GSM), che
esplora sintomi relativi agli spettri panico-agorafobico,
dell umore, ossessivo-compulsivo e anoressicobulimico. I soggetti sono stati suddivisi in tre gruppi
(low, medium e high scorers) utilizzando due punteggisoglia dello SHY-SR. Risultati. I risultati hanno
evidenziato, esclusivamente tra i low scorers, la
presenza di una correlazione significativa tra le sezioni
del GSM e i domini dello SHY-SR relativi alla sensitività
interpersonale, alle fobie specifiche,all inibizione
comportamentale e ai sintomi neurovegetativi. Negli
altri gruppi tale correlazione è assente o limitata solo
ad una sezione del GSM. L analisi dell abuso di
sostanze psicotrope nei tre gruppi di studenti ha
evidenziato un incremento delle condotte di abuso al
crescere dei livelli di ansia sociale. Tra gli high scorers,
inoltre, si riscontra una maggiore tendenza al poliabuso
di sostanze. Dunque la correlazione con sintomi
appartenenti ad altre aree psicopatologiche è maggiore
nelle forme lievi di ansia sociale (timidezza) rispetto a
la paura marcata e persistente di una o più situazioni
sociali o prestazionali nelle quali l individuo è esposto a
persone non familiari o al possibile giudizio da parte
degli altri, per il timore di mostrare i sintomi d ansia o
di poter agire in modo goffo, imbarazzante o
umiliante . Con una prevalenza lifetime compresa tra il
7 ed il 13%, il DAS rappresenta la patologia ansiosa più
comune ed il terzo disturbo psichiatrico, per frequenza,
nella popolazione generale. Il DAS esordisce in genere
nell infanzia o nell adolescenza, viene spesso sottodiagnosticato e si associa a maggiori difficoltà
scolastiche e lavorative . Nella popolazione generale, la
prevalenza del disturbo risulta significativamente più
elevata nel sesso femminile rispetto a quello maschile,
con un rapporto F/M intorno a 1.5-2.1. Nei campioni
clinici, al contrario, si riscontra una prevalenza
sovrapponibile nei due sessi .
n 
La tendenza del DAS ad associarsi nel corso della vita
ad altri disturbi mentali è confermata da numerose
ricerche cliniche ed epidemiologiche, tanto da poter
affermare che la comorbilità è la regola nel DAS. Nello
studio ECA i tassi di comorbilità del DAS erano del
44.9% con l Agorafobia, del 16.6% con la Depressione
Maggiore, del 12.5% con la Distimia, dell 11.1% con il
Disturbo Ossessivo-Compulsivo, del 4.7% con il
Disturbo Bipolare e di Panico (5). Nel NCS,Magee et al.
(11) hanno riscontrato che l 81.0% dei soggetti con
DAS presentava nel corso della vita almeno un altro
disturbo psichiatrico in comorbilità.Wittchen et al. (4),
in un campione di 3021 soggetti di età compresa tra
14-24 anni, hanno riscontrato tassi di comorbilità del
DAS con la Depressione e la Distimia rispettivamente
del 25.5% e 10.9%. Godart et al. (12), in un campione
di soggetti con Disturbo della Condotta Alimentare,
hanno riscontrato che il DAS era il disturbo d ansia più
frequentemente presente in comorbilità e che
quest ultimo più spesso precedeva l esordio del
disturbo della condotta alimentare. Anche i disturbi
psicotici si presentano spesso in comorbilità con il DAS
(13-17).
Tra le complicanze più frequenti del DAS è il ricorso ad
alcolici e ad altre sostanze psicotrope, quali
cannabinoidi, stimolanti, benzodiazepine, con lo scopo
di favorire l interazione sociale e di alleviare la
sintomatologia ansiosa (18,19). Numerose ricerche
cliniche ed epidemiologiche sono concordi nel sostenere
come soggetti con diagnosi primitiva di DAS spesso
sviluppino condotte di abuso alcolico (20,21) e come
pazienti affetti da abuso o dipendenza alcolica mostrino
frequentemente comorbilità con il DAS (22,23).Anche le
forme subcliniche di ansia sociale tendono spesso ad
associarsi nel corso della vita ad altri disturbi mentali
(24,25). Heiser et al. (26), in un campione di 200
studenti con età media di 19.5 anni, hanno riscontrato
che i soggetti timidi, rispetto ai non timidi,
presentavano più frequentemente diagnosi sia di asse I
che II.
n 
In un precedente studio (27), abbiamo
esplorato l associazione tra lo spettro fobicosociale e sintomi appartenenti ad altre aree
psicopatologiche in un campione di studenti
delle scuole medie superiori, somministrando
due questionari: lo SHY-SR (28), per la
valutazionedello Spettro d Ansia Sociale, e il
GSM (29), per valutare la presenza di sintomi
relativi agli spettri panico-agorafobico,
ossessivo-compulsivo, anoressico-bulimico e
dell umore. Dallo studio è emersa
un associazione tra la sintomatologia
socialfobica e tutte le altre dimensioni
psicopatologiche indagate, tranne quella
maniacale.
n 
Utilizzando questi due cut-off dello SHYSR abbiamo suddiviso il campione in tre
gruppi caratterizzati rispettivamente da
bassi, medi e alti livelli di ansia sociale.
L obiettivo di questo studio è in primo
luogo quello di valutare se la coesistenza
tra l ansia sociale e sintomi appartenenti
agli spettri dell umore, panicoagorafobico, anoressico-bulimico e
ossessivo-compulsivo, vari al crescere
della gravità della sintomatologia
socialfobica. In secondo luogo, ci
proponiamo di esplorare l abuso di
sostanze psicotrope nei tre gruppi di
studenti.
n 
Il GSM è un questionario di autovalutazione che
esplora la presenza lifetime di sintomi relativi a 5
disturbi. È costituito dalle seguenti sezioni: panicoagorafobia, mania-depressione, ansia sociale,
ossessività-compulsività e anoressia-bulimia. Esso è
stato ottenuto con metodi analitici da 5 interviste
strutturate, validate: Structured Clinical Interview for
Mood Spectrum (SCI-MOODS), Structured Clinical
Interview for Panic Agoraphobic Spectrum (SCI-PAS),
Structured Clinical Interview for Obsessive-compulsive
Spectrum (SCI-OBS), Structured Clinical Interview for
Social Phobia Spectrum (SCI-SHY) e Structured Clinical
Interview for Anorexic-Bulimic Spectrum (SCI-ABS). I
risultati riguardanti le proprietà psicometriche del GSM
indicano che le sezioni di cui si compone hanno valori di
consistenza interna e affidabilità test-retest r>0.75 e
una buona validità convergente e discriminante (Rucci P,
Frank E, Fagiolini A, Kupfer DJ, Shear MK, Dell Osso L, et al.:
Development of the General Five-Spectrum Measure (GSM),
submitted.).Sia lo SHY-SR che il GSM sono costituiti
da
item a risposta dicotomica (sì/no) ed i punteggi, totale
e per dominio, si ottengono contando le risposte
positive.
n 
Ci sembra importante sottolineare come dai nostri dati
emerga una tendenza all associazione tra l ansia
sociale, specie nelle sue manifestazioni più lievi, e le
dimensioni psicopatologiche appartenenti ad altre aree
nosografiche. Questo dato tende ad avvicinarsi a
quanto rincontrato da Heisner et al. (26). Questi Autori
hanno infatti confrontato i tassi di comorbilità di
soggetti timidi con diagnosi di DAS rispetto a soggetti
timidi senza diagnosi di DAS, non evidenziando
differenze significative ed hanno concluso che la
frequente comorbilità riscontrata tra ansia sociale ed
altri disturbi mentali sia legata alla timidezza di per
sé e non all eventuale concomitanza della diagnosi di
DAS. Questo può forse essere spiegato ammettendo
che la timidezza non sia semplicemente inquadrabile
come una variante lieve di DAS, ma rappresenti
un entità più vasta ed eterogenea che può estendersi
oltre i confini dello Spettro d Ansia Sociale ed associarsi
a differenti disturbi mentali, nei confronti dei quali
potrebbe avere un ruolo predisponente.
n 
Abbiamo inoltre riscontrato un associazione
significativa e inversa tra l ansia sociale,
specie nelle sue manifestazioni più gravi, e
la mania-ipomania. Tale dato è
probabilmente attribuibile al fatto che gli items
del GSM relativi alla mania-ipomania ( ha mai
avuto periodi di alcuni giorni in cui gli altri si
sentivano attratti da lei a causa della sua
spigliatezza; le sembrava di avere una
personalità artistica e creativa; le sue
prestazioni nella scuola, nel lavoro, nello sport
miglioravano rapidamente; si sentiva
decisamente soddisfatto del suo aspetto fisico;
si sentiva molto acuto brillante ed intelligente )
indagano prevalentemente aspetti
megalomanici, legati all eccessiva stima di sé,
e quindi elementi psicopatologici non correlati,
se non antitetici, alla sensitività interpersonale
che caratterizza i soggetti con DAS.
n 
L analisi dell uso di sostanze psicotrope (alcol,
tabacco, ansiolitici, stupefacenti e altri farmaci)
a scopo autoterapico, finalizzato cioè al
controllo dei livelli di ansia e alla disinibizione
nelle situazioni di interazione sociale, ha
evidenziato un incremento delle condotte di
abuso al crescere dei livelli di ansia sociale.
Infatti nei low scorers la percentuale di soggetti
che riportano l uso di una o più sostanze
psicotrope è del 50%, mentre nei medium e
high scorers raggiunge il 75%.Tra gli high
scorers, rispetto agli altri gruppi, si riscontra
inoltre una maggiore tendenza al poliabuso di
sostanze. Tali dati confermano la frequente
comorbilità tra DAS e disturbi da uso di
sostanze riscontrata da precedenti studi
(17,18)
Concludendo, la nostra ricerca conferma
la frequente associazione tra lo spettro
socialfobico e le condotte di abuso e
suggerisce che la coesistenza lifetime di
sintomi d ansia sociale e di elementi
psicopatologici appartenenti agli spettri
panico-agorafobico, depressivo,
ossessivo-compulsivo e anoressicobulimico, tende ad attenuarsi nei quadri
più gravi.