Allergie ed intolleranze alimentari:
dal PDTA della Regione Piemonte
al presente-futuro
della diagnostica molecolare
Gianni Cadario
Rete Regionale di Allergologia
e Osservatorio Gravi Reazioni Allergiche
Negli alimenti sono contenute numerose sostanze (non tutte conosciute),
di natura proteica/glicoproteica che possono entrare in contatto con il nostro sistema
immunitario mucosale e potenzialmente in grado di svolgere attività allergenica/antigenica.
Il problema è complicato dal fatto che le componenti allergeniche/antigeniche
degli alimenti vanno incontro a numerosi processi di degradazione e denaturazione
prima di entrare in contatto con le cellule del sistema immunitario
tanto è vero che alcuni prodotti della digestione possiedono
un’antigenicità diversa da quella delle proteine originali.
Ed inoltre la cottura/lavorazione/trasformazione industriale degli alimenti
modifica le proprietà fisico-chimiche e quindi nello stesso soggetto alcuni cibi
possono avere un’allergenicità diversa prima o dopo la cottura/lavorazione industriale
REGIONE
PIEMONTE
Nel 2006 la Regione Piemonte ha richiesto ai SIAN della AS
di effettuare un censimento delle diete speciali nella ristorazione collettiva
Il censimento aveva lo scopo di rilevare, per ogni mensa scolastica, pubblica e privata,
il numero richiesto di diete “speciali”
(per celiachia, favismo, allergie/intolleranze alimentari
o altra patologia come ad es. dismetabolismi, patologia gastroenterica, diabete, obesità, ecc).
In particolare sono stati rilevati i dati relativi a tutte le richieste di
diete “speciali” per allergia/intolleranza alimentare
con necessità di escludere un solo alimento/allergene (dieta monocomponente) oppure due o
più alimenti/allergeni (dieta pluricomponente) sia con specifica motivazione (allergia,
intolleranza, avversione) sia senza motivazione della richiesta.
REGIONE
PIEMONTE
Il censimento aveva permesso di rilevare i dati di quasi tutte le AS piemontesi
L’analisi dei dati del censimento evidenziava che in Piemonte, nel 2006, erano state richieste
6.614 diete “sanitarie”, pari al 2,2% dei bambini che usufruivano della mensa scolastica.
Nel complesso, sebbene in percentuale diversa nelle ASL, sono state richieste
• 710 (11%) diete per malattia celiaca,
• 133 (2%) per favismo
• 4.882 (74%) per allergie o intolleranze alimentari
(in più della metà di queste ultime era richiesta l’esclusione di 2 o più alimenti/allergeni)
Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati in Italia
Dati aggiornati al 30/06/2013
Pazienti con diagnosi di “reazioni avverse ad alimenti” (divisi per fasce di età)
Tra 0 e Tra 4 e Tra 7 e Tra 11 e Tra 15 e Tra 18 e Tra 31 e Tra 41 e Tra 51 e Oltre 60
3 anni 6 anni 10 anni 14 anni 17 anni 30 anni 40 anni 50 anni 60 anni
anni
Allergia alimentare
Anafilassi alimentare (non IgE mediata)
1.403
599
554
342
258
1.193
933
742
368
308
6.700
27
14
29
27
15
46
42
22
16
9
247
1
5
6
32
20
12
1
3
80
Anafilassi alimentare da esercizio fisico
Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata)
Angioedema alimentare (non IgE mediato)
217
191
183
143
93
351
241
182
87
60
1.748
5
2
4
4
7
49
41
32
17
16
177
2
2
3
3
3
2
1
Angioedema alimentare indotto da esercizio fisico
16
Orticaria alimentare IgE mediata
60
38
29
39
22
138
100
71
29
35
561
Orticaria alimentare non IgE mediata
19
17
16
9
8
20
26
12
11
12
150
140
91
84
60
51
409
337
256
137
193
1.758
21
64
262
399
447
2.097
1.830
1.392
605
355
7.472
5
3
8
7
10
57
55
44
20
18
227
1.897 1.019
1.172
Reazioni aspecifiche da alimenti
Sindrome allergica orale
Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare
Totale Diagnosi
1.037
920
4.395
3.628
2.767
1.292
1.009 19.136
Dati aggiornati al 30/06/2013
Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati all’estero
Distribuzione delle diagnosi nei pazienti over 60 (55.823 soggetti)
Dati aggiornati al 30/06/2013
Numero e distribuzione diagnosi segnalate con segnalazioni congrue (4323 casi)
Dati aggiornati al 30/06/2013
Numero e distribuzione per fasce di età diagnosi segnalate con segnalazioni congrue
Non presente
0-3 Anni
4-6 Anni
7-17 Anni
7
76
448
832
803
2,166
39
71
495
531
324
79
1,539
11
14
86
136
140
96
483
5
50
99
79
234
2
21
49
74
51
200
1
66
64
30
7
169
6
25
39
19
89
2
46
14
11
1
74
4
43
17
3
67
8
13
15
1
39
6
18
4
1
29
Anafilassi da puntura di imenottero
-
-
Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata)
-
Anafilassi
-
Anafilassi da farmaci
-
1
Shock anafilattico
-
3
Anafilassi alimentare (non IgE mediata)
-
1
Anafilassi idiopatica
-
-
Asma bronchiale allergico
-
-
Anafilassi alimentare da esercizio fisico
-
-
Angioedema da allergia alimentare (IgE mediata)
-
-
Anafilassi da esercizio fisico
-
-
-
Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare
-
-
-
Angioedema da puntura di imenotteri
-
-
Altro
-
Totale complessivo
2
-
-
55
18-39 Anni 40-59 Anni oltre 60 Anni Totale
1
10
7
2
20
1
5
3
5
5
19
1
16
101
841
40
37
34
1,444
1,634
1,181
Dati aggiornati al 30/06/2013
128
5,256
Anafilassi over 60 (555 M / 417 F)
Dati aggiornati al 30/06/2013
122 alimenti =
24.015 positività
26 alimenti =
20.211 positività
Dati report, aggiornati al 31/03/2012
Distribuzione delle principali 20 positività testate con SPT
(per pz con diagnosi di allergia alimentare)
Allergene
Tra 0 e 3 Tra 4 e 6
anni
anni
Tra 7 e
10 anni
Tra 11 e
14 anni
Tra 15 e
17 anni
Tra 18 e
30 anni
Tra 31 e
40 anni
Tra 41 e
50 anni
Tra 51 e
60 anni
Oltre 60
anni
F17 -Nocciole
135
107
122
94
61
331
257
175
82
60
1.424
F13 -Arachidi
67
66
77
56
48
240
164
123
40
29
910
F1 -Albume
440
157
111
47
16
41
21
12
8
6
859
F95 -Pesca
24
23
40
29
37
239
184
126
35
16
753
F14 -Semi di Soia
19
16
24
32
25
162
114
88
53
33
566
271
96
64
26
9
19
12
9
3
6
515
13
13
17
22
17
149
112
58
34
36
471
F49 -Mela
9
12
23
26
23
128
99
84
19
10
433
F256 -Noce
59
51
42
33
23
106
58
35
7
5
419
F84 -Kiwi
80
72
52
37
16
44
53
34
17
13
418
283
60
27
11
3
9
2
7
3
3
408
21
21
28
18
24
105
77
56
28
14
392
F74 -Uovo
272
73
28
11
1
2
1
1
1
1
391
F12 -Piselli
10
16
21
16
17
83
89
46
22
20
340
F4 -Farina di Frumento (Grano)
83
17
14
13
10
80
51
21
7
7
303
F25 -Pomodoro
12
10
23
8
14
91
71
44
14
5
292
8
17
13
18
68
57
55
34
20
290
3
2
5
12
11
82
69
44
14
12
254
41
39
31
19
17
56
30
9
4
6
252
113
26
25
7
3
18
19
9
4
6
230
669
271
231
165
124
682
577
313
144
86
3.262
2.624
1.156
1.022
695
517
2.735
2.117
1.349
573
394
13.182
F75 -Tuorlo
F24 -Gamberi
F2 -Latte di Mucca
F20 -Mandorle
F85 -Sedano
F287 -Fagioli
F3 -Merluzzo
F76 -nBos d 4 a-lactalbumin Bos
spp. (Lattoalbumina)
Altro
Totale pazienti per positività
Dati report, aggiornati al 31/03/2012
Distribuzione delle principali 20 positività testate con dosaggio IgEs
(per pz con diagnosi di allergia alimentare)
Allergene
Tra 0 e 3 Tra 4 e 6 Tra 7 e 10 Tra 11 e 14 Tra 15 e 17 Tra 18 e 30 Tra 31 e 40 Tra 41 e 50 Tra 51 e 60 Oltre 60
anni
anni
anni
anni
anni
anni
anni
anni
anni
anni
F17 -Nocciole
205
129
119
76
38
137
101
82
32
33
952
F13 -Arachidi
162
112
108
67
38
116
90
57
21
19
790
F1 -Albume
367
164
74
39
9
25
13
7
5
8
711
F2 -Latte di Mucca
277
99
62
25
5
19
12
4
3
8
514
F256 -Noce
99
72
61
44
23
65
55
34
14
6
473
F95 -Pesca
22
22
36
28
24
114
86
88
24
18
462
F75 -Tuorlo
267
96
37
21
9
12
5
5
2
3
457
F49 -Mela
55
28
29
22
18
84
73
76
26
16
427
F4 -Farina di Frumento (Grano)
171
59
32
21
13
40
38
31
7
9
421
F84 -Kiwi
101
69
71
29
12
34
39
30
16
19
420
F14 -Semi di Soia
120
60
45
33
13
54
36
22
8
8
399
F78 -nBos d 8 Casein Bos spp. (Caseina)
221
72
36
13
6
12
8
3
1
5
377
52
43
43
30
12
80
49
34
7
13
363
F76 -nBos d 4 a-lactalbumin Bos spp. (Lattoalbumina)
204
69
28
12
5
12
4
3
2
3
342
F77 -nBos d 5 b-lactoglobulin Bos spp.
203
68
29
10
5
12
3
3
4
337
94
54
48
30
11
31
38
17
9
3
335
5
6
13
14
26
101
76
58
13
7
319
F24 -Gamberi
43
30
28
17
14
65
44
27
18
16
302
F3 -Merluzzo
67
43
28
12
7
25
9
6
3
1
201
Altro
1.174
640
536
321
154
617
502
378
100
100
4.522
Totale pazienti per positività
3.909
1.935
1.463
864
442
1.655
1.281
965
311
299 13.124
F25 -Pomodoro
F20 -Mandorle
F420 -rPru p 3 Prunus persica
-
Dati report, aggiornati al 31/03/2012
Formulare una diagnosi di “allergia alimentare” significa
Mettere a dieta un individuo eliminando uno o più alimenti
Un bambino temporaneamente (e comunque per anni) o per tutta la vita
Un adulto per tutta la vita
Determinare in alcuni casi comportamenti alimentari in grado di innescare
problematiche psicologiche nell’ambito della vita di relazione
Ridurre la qualità di vita di questi individui
Nei bambini che vanno a scuola significa attivare diete diversificate da parte
dei SIAN (con consumo di risorse professionali ed economiche )
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
(PDTA)
per le
REAZIONI AVVERSE
ad ALIMENTI
(RAA)
REGIONE
PIEMONTE
REGIONE
PIEMONTE
Il PDTA ha la finalità di offrire,
a tutti gli operatori interessati nel processo di “care”
(PLS, MMG, Presidi Ospedalieri di ASL/AO, Centri per la ristorazione collettiva, ecc.),
linee d’indirizzo semplici
per la costruzione di un percorso di
diagnosi, cura e assistenza che
garantisca livelli essenziali ed uniformi d’intervento per tutti i soggetti
che hanno sperimentato o si suppone che abbiano sperimentato
“Reazioni Avverse ad Alimenti”.
REGIONE
PIEMONTE
• Definire i principali concetti riguardanti le reazioni avverse ad alimenti
• Classificare i diversi tipi di manifestazioni cliniche su base patogenetica
• Definire i criteri che individuano i soggetti da segnalare all’Osservatorio per le Gravi
Reazioni Allergiche (parte integrante della Rete Regionale di Allergologia)
• Chiarire
 quali sono gli strumenti diagnostici a nostra disposizione,
 quando e come vanno usati,
 da chi e quali sono i loro limiti
PDTA DELLE RAA
•
PREMESSA METODOLOGIA per la COSTRUZIONE del PDTA
•
CRITERI di ELEGGIBILITA’ e di INCLUSIONE
•
CENNI EPIDEMIOLOGICI
•
SISTEMI e FLUSSI INFORMATIVI
•
INQUADRAMENTO CLINICO
•
LE CRITICITA’ ATTUALI/RISTORAZIONE COLLETTIVA
•
PROBLEMI relativi alla DIAGNOSI
•
IL PERCORSO DIAGNOSTICO di RIFERIMENTO
•
IL PERCORSO TIPO del PAZIENTE con RAA
•
DEFINIZIONE ATTIVITA’, COMPETENZE, RUOLI, RESPONSABILITA’
•
TEST NON ACCREDITATI
•
TRATTAMENTO e PREVENZIONE
•
APPENDICE/GLOSSARIO/BIBLIOGRAFIA/LINEE GUIDA /POSITION PAPERS/NORMATIVA
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità
MMG/PLS:
deve porre il sospetto clinico di reazione avversa ad alimenti
deve praticare o prescrivere una terapia sintomatica se il quadro clinico è “in atto”
se il quadro clinico è “pregresso” deve prescrivere una terapia sintomatica da praticare al bisogno in caso
di nuovi episodi
deve prescrivere una consulenza specialistica allergologica; nell’attesa della consulenza è opzionabile
(anche se non consigliata di routine) la richiesta di dosaggio IgEs vs alimenti utilizzando solo i pannelli
regionali (indicati a pag. 13 dell’allegato A della D.G.R. n. 16-1829 del 7.04.2011)
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità
Medico delle strutture specialistiche per l’attività di “primo livello” della RRA e Medico Specialisti
ambulatoriali
In Regione Piemonte, nell’ambito della rete Regionale di Allergologia (RRA), sono livelli di intervento sovrapponibili in
quanto i medici specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica ambulatoriali sono “in Rete”. Quindi i pazienti possono
decidere di rivolgersi ad un ambulatorio di Allergologia all’interno di una ASO oppure all’interno di un presidio ospedaliero
di una ASL o, in alternativa, ad uno specialista ambulatoriale che può essere ospitato in un presidio ospedaliero (laddove
esista una organizzazione “avanzata”, in accordo con la DGR 52-4255 del 30 luglio 2012) o che svolge la sua attività in
un ambulatorio territoriale
deve raccogliere un anamnesi “specialistica”
deve mettere in atto tutte le procedure diagnostiche, sia in vivo sia in vitro, necessarie o comunque ritenute opportune
per formulare una diagnosi corretta
deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione relative alla diagnosi
formulata
se necessario deve dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile (previa segnalazione all’Osservatorio per le Gravi
Reazioni Allergiche)
indirizzare il paziente, in casi ritenuti particolare complessità, verso un centro di secondo livello secondo un “percorso
protetto”
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità
Medico delle strutture specialistiche per l’attività di “secondo livello” della RRA
deve continuare le procedure diagnostiche, compresse quelle “a rischio” (DBPCFC), non organizzativamente possibili
in sedi di “primo livello”, al fine di formulare una diagnosi corretta
deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione relative alla diagnosi
formulata e, se necessario, deve comunque, se non è stato già fatto, dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile
può demandare la successiva gestione clinica del paziente, alla struttura specialistica della RRA inviante perché
territorialmente competente o più vicina alla residenza del paziente
Compito delle strutture di I e II livello della RRA è anche la diagnostica allergologica in vitro ad alto costo, condotta con
le singole proteine componenti allergeniche (CRD = Component Resolved Diagnosis).
La determinazione in vitro (peraltro ad alto costo) condotta con le singole componenti allergeniche (CRD), di origine sia
nativa sia ricombinante, rappresenta la nuova frontiera della diagnostica allergologica perché tale tipo di diagnostica
permette di affinare l’iter diagnostico dell'allergia IgE mediata. Permette di ottenere informazioni riguardo l’innesco dei
sintomi a livello molecolare e di comprendere fenomeni più complessi quali le differenze geografiche nella
sensibilizzazione e reattività clinica, una diagnosi differenziale delle allergopatie, stabilire a priori l’efficacia
dell’immunoterapia, comprendere, spiegare e prevenire eventuali fenomeni di cross reattività con altri pollini o verso
sostanze alimentari correlate ma spesso non facilmente intuibili.
Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità
Strutture di Pronto Soccorso di riferimento
devono essere strutture di riferimento per il paziente che accede “in acuto” con quadri clinici che devono essere
immediatamente trattati
devono mettere in atto le terapie adeguate
in caso di reazioni sistemiche, per meglio definire la natura di un episodio acuto ipotizzato a patogenesi allergica,
dovrebbe essere eseguito almeno un dosaggio della triptasi sierica, che è un marcatore di anafilassi; meglio sarebbe
eseguire più prelievi (indicativamente ogni 2-3 ore) nel corso dell’evento clinico che si sospetta essere di natura
anafilattica per costruire una curva triptasica (indicativamente dalla prima alla 12° ora) e meglio definire la reazione dal
punto di vista fisiopatologico.
Indirizzare il paziente al curante e a valutazione specialistca allergologica secondo un percorso protetto
SEST/118
se il paziente si è rivolto al SEST/118 gli operatori preposti, dopo un adeguato trattamento dell’evento acuto, condurranno
il paziente presso un DEA. Alla dimissione il paziente sarà inviato al curante oppure alla struttura specialistica
allergologica di riferimento nell’ambito della stessa Azienda (percorso ambulatoriale protetto).
In regione Piemonte a chiusura dell’intervento il SEST/118 invierà segnalazione all’Osservatorio per le Gravi Reazioni
Allergiche
GOLD STANDARD
per la diagnosi di
AA/IA
Valutazione del
coinvolgimento
psicoemotivo del
paziente
Garantita l’obiettività
del medico
In ambito ospedaliero
Risposte falsamente
negative intorno al
2%
DBPCFC
Un alimento per volta
Risposte falsamente
positive < 1%
L’esito di qualsiasi test diagnostico,
nell’ambito delle reazioni avverse ad alimenti,
deve essere sempre interpretato
dallo specialista allergologo
sulla base di un’accurata anamnesi mirata,
in grado di evidenziare quadri clinici
correlabili alle positività evidenziate
e successiva eventuale conferma
con il challenge test (DBPCFC)
RISULTATI ATTESI
Acquisizione del PDTA da parte dei MMG/PLS al fine di ridurre le richieste incongrue
Uniformità delle certificazioni
Messa in sicurezza dei veri allergici
Riduzione del numero di false diagnosi
Molecular Allergology
Le procedure diagnostiche condotte con componenti allergeniche
sia “native” sia “ricombinanti”
in quella che viene denominata
“component-resolved diagnosis” (CRD)
sono in grado di permettere una diagnosi relativa al
“profilo di sensibilizzazione”
o
“profilo di reattività”
di un determinato paziente.
Nell’ambito della Regione Piemonte
sono di competenza esclusiva degli operatori della RRA
Molecular Allergology
Fonte allergenica
Timothy grass (Phleum pratense)
La diagnosi della patologia allergica di tipo I (IgE mediata) è basata sia sulla rilevazione IgEs sieriche e/o su procedure in
cui si stimola con allergeni (in vivo) il sistema immunitario al fine di evocare una risposta specifica (prick test). Entrambe
queste procedure sono state sempre condotte con estratti allergenici , difficilmente standardizzabili in relazione al loro
contenuto in allergeni e componenti non allergeniche. Le reazioni positive (sia in vivo sia in vitro) forniscono informazioni
relative allo stato di sensibilizzazione verso l’estratto in toto ma senza precisare verso quali componenti dell’estratto.
Proteine ed allergeni del Phleum
Protein pattern and immunoblotting of serum IgE from allergic patients
Extraction
Il polline contiene numerose sostanze e alcune di queste, dotate di attività allergenica,
tendono a sensibilizzare gli individui con frequenza diversa: allergeni maggiori e minori.
La caratterizzazione immunochimica di queste sostanze permette di identificare tutte le proteine
allergeniche contenute ad esempio in un polline. Ognuna di queste è dotata in natura di una precisa
funzione biologica: difesa da aggressioni esterne (batteri, traumi, sostanze chimiche …),
oppure peculiari attività enzimatiche (proteasica, perossidasica, lipasica …).
Ma soprattutto le proteine allergeniche posseggono proprietà chimico-fisiche diverse che
influenzano fortemente l’espressione clinica della sintomatologia allergica.
Molti individui mostrano sintomi allergici dopo contatto con varie fonti allergeniche non correlate.
(es: betulla vs alcuni frutti, ortaggi o spezie). Tale fenomeno può essere dovuto alla presenza di allergeni
strutturalmente ed immunologicamente cross-reattivi nelle diverse fonti, ma alcuni di essi possono
invece manifestare una vera risposta allergica verso epitopi unici in ciascuna delle fonti. La distinzione tra
estratto allergenico e allergene è, in molti casi, fondamentale per comprendere i differenti aspetti della
patologia allergica.
Sappiamo che è allergia, ma...
Sappiamo quanto è severa?
Sappiamo identificare la reale causa della sensibilizzazione?
Sappiamo gestire il paziente in modo ottimale?
Differenze geografiche
nelle reazioni
cliniche
alla frutta e vegetali
Nel Nord Europa i sintomi caratteristici dell’allergia alla frutta ed ai vegetali riguardano l’OAS, mentre i
pazienti dell’area mediterranea hanno più frequentemente sintomi sistemici per un differente profilo di
sensibilizzazione.
La sensibilizzazione al Bet v1 è causata probabilmente dal polline di betulla che domina il Nord Europa.
Nel Sud invece, sono prevalenti gli anticorpi alla LTP, indicando la predominanza della vera allergia
alimentare. La CRD (Omologhi Bet v1-PR-10, LTP o profiline) chiarisce le implicazioni cliniche.
La Molecular Allergology migliora
la diagnostica in allergologica
• Formulare una diagnosi corretta
• Stabilire il rischio clinico per una reazione (prognosi)
• Spiegare i sintomi dovuti a cross-reattività
• Identificare i giusti pazienti da sottoporre a immunoterapia specifica