ALLERGIE E INTOLLERANZE
ALIMENTARI
Roma, 11 aprile 2010
Antonino Romano
[email protected]
CLASSIFICAZIONE EAACI DELLE REAZIONI
AVVERSE AGLI ALIMENTI
Ipersensibilità alimentare
Allergia alimentare
Ipersensibilità non allergica
Ortolani C et al, Allergy 2001
ALLERGIE ALIMENTARI
Le allergie agli alimenti sono dovute a molecole
(allergeni) che vengono riconosciute come
“estranee” dal sistema immunitario
Gli allergeni possono essere molecole intrinseche
all’alimento (componenti) o estranee a esso
(additivi e contaminanti)
ALLERGIA ALIMENTARE:
• 2-4% della popolazione generale
• Il 30% degli adulti di uno studio
epidemiologico riteneva di avere
un’allergia alimentare, confermata dal
test di provocazione solo nel 2% dei
soggetti
EPIDEMIOLOGIA
ADULTI
• 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8 anni
BAMBINI
• 6-8% dei lattanti
• prima causa di anafilassi nel bambino
• a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di 2
anni di età presenta una possibile allergia
alimentare
ALLERGENI
Sono in numero limitato:
 I Tipo
• latte vaccino, uovo, soia, grano, merluzzo,
arachide, frutta con guscio, pesca
 II Tipo
• pesca, mela, sedano, banana, kiwi, carota, pera
Host A et al, Allergy 1990
Sampson HA et al, Hospital Practice 2000
ALLERGENI
Prevalenza nella popolazione pediatrica:
> Allergia al latte vaccino
 bambini allattati con formula adattata: 2,2-2,8% a 3 anni
 bambini allattati al seno: 0,4-0,5%
> Allergia all’uovo: 1,7-2%
> Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione USA)
> Allergia a noci e nocciole: 0,6% (popolazione USA)
Host A et al, Allergy 1990
Sampson HA et al, Hospital Practice 2000
• ALLERGENI GASTROLABILI
 sindrome orale allergica (SOA)
• ALLERGENI TERMOLABILI
 sintomi solamente se consumati crudi
• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI
 reazioni sistemiche
ALLERGIA ALIMENTARE:
ORGANI BERSAGLIO
Manifestazioni MONO ORGANO
- Orticaria/angioedema
Cute
Apparato gastrointestinale
Apparato respiratorio
- Sindrome orale allergica
- Dermatite atopica
- Gastroenteropatie
- Rinite
- Asma
Manifestazioni SISTEMICHE
- Shock anafilattico
SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA)
Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti di
origine vegetale
SINTOMI:
prurito del cavo orale
edema della mucosa orale
CAUSA:
ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e
verdura (in soggetti allergici ai pollini)
REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI E ALIMENTI
SHOCK ANAFILATTICO
• Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7,6 casi su
100.000 abitanti all’anno (USA)
• 150-200 morti l’anno
• Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa la
metà degli episodi di anafilassi
Bock SA et al, JACI 2007
Pumphrey RS, NFS 2004
QUADRO CLINICO
Orofaringe
- Prurito labbra, lingua, palato
- Edema delle labbra
Cute
- Prurito
- Orticaria locale e/o generalizzata
- Eritema
App. gastrointestinale
- Nausea
- Dolore addominale
- Vomito, diarrea
App. respiratorio
-
App. cardiovascolare
Rinorrea e starnuti
Prurito e senso di chiusura laringea
Disfonia
Tosse secca, dispnea, respiro sibilante
- Ipotensione, sincope, dolore toracico
ALLERGIE GASTROINTESTINALI
IgE-mediate
Non IgE-mediate
Sindrome orale allergica
Anafilassi gastrointestinale
Esofagite eosinofila
Gastroenterite eosinofila
Enterocolite
Proctocolite
Enteropatie
DIAGNOSI
ANAMNESI
dieta di
eliminazione
Test allergometrici:
• Prick test
• Prick by prick test
• Dosaggio delle
IgE specifiche
• Test di attivazione
dei basofili
Test di provocazione orale:
Aperto
Singolo cieco
Doppio cieco contro placebo
DIETA DI ELIMINAZIONE
Eliminazione mirata dell’alimento responsabile:
– alimento in quanto tale
– derivati
– alimenti che lo contengono
– fonti nascoste dell’alimento
ALLERGENI NASCOSTI
• Alimenti confezionati
– Ingredienti “inaspettati” ma chiaramente indicati
– Ingredienti “inaspettati” e dichiarati in etichetta con termini ambigui
– Ingredienti non dichiarati in etichetta
– Presenti in bassa percentuale
– Etichettatura mendace
– Contaminazione a livello industriale
• Alimenti non confezionati
– Contaminazione a livello domestico
– Contaminazione nelle mense
– Contaminazione nei bar, ristoranti e fast-food
PRICK TEST
PRICK TEST
Vantaggi
• Semplicità di esecuzione
• Elevato numero di allergeni testabili
• Stabilità del materiale allergenico
• Scarso pericolo di reazioni generali
• Elevata specificità
Svantaggi
• Bassa sensibilità
PRICK BY PRICK TEST
CCD
(Cross-reactive carbohydrate determinants)
• Diffusi a tutti gli organismi viventi.
• In grado di provocare positività dei
test in-vitro
• Monovalenti (legano 1 sola IgE; non
sono in grado di causare crosslinking)
• CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come
dimostrato mediante SPT e DBPCFC
(van Ree)
PRICK BY PRICK TEST
Vantaggi
• Semplicità di esecuzione
• Elevata sensibilità per frutta e verdura
• Possibile impiego per alimenti non presenti nelle
collezioni in commercio
Svantaggi
• Limitata standardizzazione
• Necessità di disporre di alimenti freschi
• Rischio di reazioni generali
Rosen JP et al, JACI 1994
Norgaard A et al, CEA 1992
DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE
SIERICHE
Vantaggi
• Eseguibile anche quando i test cutanei non
sono indicati
• Assenza di rischio di reazioni sistemiche
Svantaggi
• Tempi di risposta lunghi
• Costi elevati
Estratti non
standardizzati
Estratti
standardizzati
RAST
1 ml
Anni ’60:
1 ml = 1 test
Test per le IgE specifiche:
45 anni di standardizzazione
miniaturizzazione
e automazione
Prime molecole
da DNA ricombinante
Phadebas RAST
50-150 ml
ELISA (96-wells)
50-150 ml
Component Resolved
Diagnosis
Immuno-CAP
50 ml
Anno 2005:
20 μl = >100 test
Microarray
nanolitri
ALLERGEN MICROARRAY:
IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)
TEST DI ATTIVAZIONE DEI
BASOFILI
TEST ALLERGOMETRICI
• Possono essere eseguiti a tutte le età
• Possono risultare negativi per un alimento anche
se il soggetto è clinicamente allergico
• Possono risultare positivi per un alimento anche
se il soggetto lo tollera
La diagnosi di allergia alimentare non si
basa mai esclusivamente sul risultato dei
test allergometrici
TEST DI PROVOCAZIONE
• APERTO: paziente e medico sono a conoscenza
dell’alimento testato
• SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il paziente
non è a conoscenza dell’alimento testato
• DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico
non sono a conoscenza dell’alimento testato
INDICAZIONI DEL TEST DI PROVOCAZIONE
•
Completamento dell’iter diagnostico
•
Identificazione della dose minima scatenante
•
Valutazione dell’eventuale acquisizione di
tolleranza clinica
Una buona conoscenza delle caratteristiche
chimico/fisiche dei principali allergeni e delle
potenziali cross-reazioni è fondamentale per una
corretta diagnosi e per la prevenzione
• ALLERGENI GASTROLABILI
 sindrome orale allergica (SOA)
• ALLERGENI TERMOLABILI
 sintomi solamente se consumati crudi
• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI
 reazioni sistemiche
ALLERGEN MICROARRAY:
IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)
LE CROSS-REATTIVITÀ NELLE
ALLERGIE ALIMENTARI
Le cross-reattività sono il risultato del coriconoscimento, da parte di IgE specifiche,
di epitopi omologhi presenti su proteine di
fonti allergeniche DIVERSE
PERCHÉ SI VERIFICANO?
• Perché diverse proteine allergeniche sono
altamente conservate dal punto di vista filogenetico
• “Cross-reactivity is a function of Ab-accessible
epitopes + conserved proteins.”
Breiteneder H et al, Biotechnol Adv 2005
MELA
Sintomi sistemici
+
PEPSINORESISTENZA
-
TERMO-RESISTENZA
+
-
LTP
TLP
Profillina
Mal d 1
Lievi sintomi locali (SOA)
?
Mal d 4
Mal d 1 Mal d 2
Pru av 4
Pru av 3
Pru p 4
Pru p 1
Pru p 3
Pru av 1
Profilline
Omologhi del Bet v 1
PR-10
Lipid Transfer Protein
(LTP)
Potenzialità di causare reazioni gravi
PROFILLINA
Clinica:
• Spesso silente
• SOA da alimenti crudi e freschi
• Rari sintomi sistemici
• Tolleranza succhi di frutta
• Alimenti implicati:
• Panallergene di tutti i vegetali
• Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas,
banana, cachi
• RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++ (DIAGNOSTICO)
Asero R et al, JACI 2003
Reindl J et al, IAAI 2002
PR-10: allergeni omologhi di Bet v 1
• Clinica:
• SOA da alimenti crudi e freschi
• Rari sintomi sistemici
• Tolleranza succhi di frutta
• Alimenti implicati:
• Mela (marker) e rosaceae
• Nocciola/noce
• Kiwi
• Ombrellifere (sedano, carota, finocchio)
LIPID TRANSFER PROTEIN
• Clinica:
• SOA, orticaria, FDEIAn, anafilassi da alimenti
crudi/cotti, freschi/conservati (succhi di frutta)
• Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano, patata,
melone
• Alimenti implicati:
• Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola, arachide,
mais, birra, uva ecc.
• Cross-reattività variabile dipendente dal livello di
IgE
Da qualche tempo circolano alcuni stampati
(spesso gadget per medici offerti da ditte
farmaceutiche, ma talora documenti prodotti da
centri di allergologia) che riportano lunghi
elenchi di alimenti vegetali “potenzialmente
pericolosi” da evitare, che vengono distribuiti ai
pazienti affetti da POLLINOSI VARIE
•
•
•
•
BETULLA  mela, nocciola ecc.
GRAMINACEE  pomodoro, cereali ecc.
AMBROSIA  melone, anguria
ARTEMISIA  sedano, spezie
TALI INFORMAZIONI SONO
SCORRETTE perché:
• l’allergia a un polline NON IMPLICA l’automatica
sensibilizzazione a epitopi alimentari cross-reagenti
• la sensibilizzazione a una proteina allergenica alimentare
può essere CLINICAMENTE SILENTE
• gli allergeni responsabili di reattività crociata
pollini/alimenti sono in genere LABILI  poco pericolosi
(SOA)
INTOLLERANZE ALIMENTARI
• ENZIMATICHE
• FARMACOLOGICHE
• INDEFINITE (tra cui gli additivi)
Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001
TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI
Tipo di test
Descrizione
Test DRIA
Si basa sullo studio delle variazioni del tono
muscolare del quadricipite femorale in
rapporto all'assunzione di cibi non tollerati
Test kinesiologico
Gli esperti di osteopatia, chiropratica e
posturologia affermano che è possibile una
valutazione diretta e manuale del tono
muscolare, senza l'impiego di strumenti di
rivelazione
Test EAV: Vega test, Sarm
test, Bio Strengt Test
Sviluppatosi a partire dalle osservazioni
dell'elettroagopuntura secondo Voll, si basa
sulle variazioni del potenziale elettrico cutaneo
in relazione al contatto con alimenti non
tollerati
Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001
TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI
Tipo di test
Descrizione
York Foodscan
Test che determina, attraverso un semplice
prelievo di sangue, la presenza di IgG,
prodotte nei confronti di più di 100 alimenti
Analisi dei capelli
Attraverso lo studio del capello consente di
valutare intossicazioni da metalli e la
valutazione dello stato nutrizionale
Iridologia
Non basi scientifiche. Valuta attraverso lo
studio dell’iride la presenza di intolleranze
Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001
TERAPIA DELLO SHOCK ANAFILATTICO
Diagnosi
Postura
(empty ventricle syndrome?)
Adrenalina
0.01 mg/kg fino a 0,5 mg im
Mantenimento pervietà vie aeree