CONVEGNO“NUTRIZIONE E STILI DI
VITA IN ETA’ SCOLARE
ALLERGIE ED INTOLLERANZE ALIMENTARI
FACCIAMO
UN PO’
DI CHIAREZZA
La allergia
alle
PLV
Elio Novembre
Azienda Ospedaliero-Universitaria
A. Meyer Firenze
Capannori 26 ottobre 2013
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti
La reazione IgE mediata
PREVALENZA DELL’ ALLERGIA ALIMENTARE
Nel bambino: 2 – 8%
Nell’ adulto: 2%
Alimenti principalmente coinvolti:
 Latte vaccino:
2%
 Uovo:
1.3%
 Arachidi
0.5%
J. M. Spergel. Pediatr. Clin. North Am 2002; 40, 73-96
STORIA NATURALE DELLA APLV
Milk tolerant pateints (percent)
• Studio prospettico di 10 anni
• Challenge annuali
100
92
85
85
90
80
70
70
60
50
50
50
40
30
20
10
0
1 year
2 years
3 years
5 & 10 years
Age
Host A Pediatr Allergy Immumol 1994;5(5Suppl):1
Host A et al J Allergy Clin Immunol 1997;99:S490
Diagnosi di allergia alimentare IgE-mediata
TESTS PER LA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE
Prick Test
Prick by Prick
RAST
Dosaggio allergeni ricombinanti
IMMUNOCAP
ALLERGEN MICROARRAY
ISAC
Diete di eliminazione
Diete
mirate
Si elimina
esclusivamente un
alimento sospetto
Diete oligo
antigeniche
Si elimina
gran parte degli
alimenti a rischio
Diete
elementari
Con formule
ipoallergeniche
o idrolisati
parziali o spinti
LE DIETE NELLA ALLERGIA ALIMNTARE:
• Diete di eliminazione devono durare lo stretto
necessario. Diete superiori a 3-6 mesi devono tener
conto di eventuali squilibri nutrizionali (in particolare
di un adeguato apporto adeguato di calcio nelle diete
prive di latte vacciono )
ALLERGIA ALIMENTARE E DIETE
Dieta inappropriata a
base di riso e mela in un bambino
con dermatite atopica e allergia
alimentare
Novembre E, et al. Allergy 2003;58:88-9.
Diagnosi di allergia alimentare IgE-mediata
TPO
positivo
…in caso di TPO positivo deve essere raccomandata la
dieta di esclusione e una nuova valutazione dopo 12
mesi...
È l’azione ( ad esempio un trattamento sperimentale) superiore
alla non azione (o al trattamento corrente)?
..il rischio di una qualsiasi azione deve essere discusso con i genitori (consenso informato)
SINTOMI DELLA ALLERGIA ALIMENTARE
Reazioni generalizzate
Anafilassi
Reazioni cutanee
Orticaria/angioedema (
Dermatite atopica
Reazioni respiratorie
Rinocongiuntivite
Edema laringeo
Asma
Reazioni gastroenteriche
Anafilassi gastrointestinale
Sindrome Orale Allergica
Gastroenterite eosinofila (con RGE)
Samson HA. J Ped Gastr Nutr 2000; Spergel JM. Ped Clin North Am 2002
Orticaria da assunzione di latte vaccino
SINTOMI PREMONITORI DI
ANAFILASSI
•Calore, parestesie o prurito sul cuoio capelluto, piante
dei piedi, palme delle mani, genitali, meato acustico
•Eritema cutaneo diffuso
•Senso di nodo o di costrizione in gola
•Prurito orale e/o faringeo
•Congestione nasale
•Raucedine
•Senso di gonfiore delle labbra / lingua
Novembre E et al. “Anafilassi nel bambino”
In: Vierucci A. Allergologia Pediatrica, 2003
Criteri diagnostici per Anafilassi
CRITERIO 1
La anafilassi è molto probabile se viene soddisfatto
uno dei seguenti 3 criteri
Esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento
della cute o delle mucose o di entrambe (ad es. orticaria
generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra,
lingua, ugola)
+ almeno uno dei seguenti
Compromissione respiratoria
(ad es. dispnea, broncospasmo,
stridore, riduzione del PEF,
ipossiemia)
Riduzione della pressione arteriosa o
sintomi di disfunzione di organo (ad es.
ipotonia, sincope, incontinenza)
Sampson HA et al, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7
La anafilassi è una emergenza medica potenzialmente
mortale……………….
Anaphilaxis in children: clinical and allergological
features
Novembre E, et al. Pediatrics 1998;101(4):1-8.
ALIMENTI
IMENOTTERI
11(9%)
FARMACI
10
ESERC.FISICO
9
IDIOPATICA
6
VACCINI 2
ADDITIVI
ITS 1
LATEX 1
1
54 (57%)
La gestione della anafilassi da
allergia alimentare
1)Terapia di emergenza
2) Diagnosi eziologica
3) Esclusione allergene “offending”
PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI DIFFERENTI
• Intraospedalieri (DEA)
• Extraospedalieri (Famiglie, Scuola)
1. Diagnosi sicura.
2.
Allontanare la causa, se individuata.
3. Valuta ABC (airways, breathing, circulation).
4. Cerca aiuto (chiamare 118)
5. Somministra adrenalina
6. Porre il paziente in posizione supina con le estremità inferiori
rialzate.
7.Somministrare ossigeno se necessario (6-8 L/min.).
8. Stabilire un accesso venoso e stabilizzare il volume circolante
se necessario: Sol Sal 10 ml/kg)+ farmaci 2a linea (CS o
antiH1
9. Massaggio cardiaco se necessario
10. Monitorare i segni vitali ogni 2-5 minuti e stare sempre
vicino al paziente. Chiamare anestesista se necessaria
rianimazione
Adrenaline autoiniettabili disponibili in Italia
In Toscana a carico del SS
Adrenalina autoiniettabile
PIANO TERAPEUTICO ANAFILASSI
La Prescrizione (Ospedale, PdF) deve essere accompagnata
da: :
• adeguato addestramento sull’uso dello strumento
• dettagliato piano terapeutico in caso di reazione
allergica
• riferimenti telefonici utili
Numero di dosi
• dibattuto
• 2 dosi possono essere indispensabili nei casi ad alto
rischio
Follow-up nei bambini con anafilassi
1) La “scuola” dell’adrenalina (è sicura, efficace, indispensabile
in molte situazioni)
2) Gli alimenti “nascosti” (alimenti e luoghi a rischio, le
denominazioni fuorvianti, le etichette ingannevoli, le
contaminazioni)
3) I piani personalizzati di prevenzione e terapia per
le scuole (piani scritti, sopralluogo, indagine su
abitudini e percorsi alimentari) Corsi di educazione
personale scolastico (lezioni frontali, audiovisivi)
Anafilassi a scuola
• Il ruolo delle associazioni
Anafilassi a scuola: le diete
Problemi non risolti con la normativa
allergeni (etichettatura)
• Le etichette sono molto più complesse e a volte illeggibili
• La legislazione regolamenta gli ingredienti ma non considera le
tracce “accidentali”
• Non esiste una soglia clinica condivisa che consenta di definire
rapidamente un limite di legge (e comunque gli allergeni sono
molti)
• Non esistono metodiche analitiche ufficiali e limiti di determinazione
che in qualche modo possano essere accettati come zero analitico
(corsa a chi vende il kit più sensibile)
• Ci sono ancora dubbi sulle esenzioni
LE INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA ALIMENTARE
Apparato gastro-intestinale. G-I
Cute
Difficoltà diagnostiche legate a:
- Reazioni spesso ritardate
- Mezzi diagnostici insufficienti
- TPO poco standardizzato (standard, “lungo”)
ALLERGIA VS INTOLLERANZA
La dose scatenante differenzia in modo sostanziale le allergie dalle
Intolleranze alimentari
Allergia = mg
Intolleranza = gr
La allergia può causare reazioni gravi e immediate (anafilassi)
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti
Esempi di intolleranze dovute a deficit enzimatici
-Carboidrati (lattasi, saccarasi )
-Amine biologiche (DAO)
-Altre (fruttosio ecc.)
Deficit di lattasi
- Fino al 70 % della popolazione mondiale ha
una non- persistenza della lattasi
- Notevoli variazioni etniche : perdita dell’8090% nei primi 3-4 anni nei cinesi e
giapponesi, netta diminuzione dopo 18-20
anni nei nord- europei.
Conseguenze del deficit di
lattasi
Lattosio non assorbito dai
batteri intestinali
Fermentazione colon
Produzione di acidi grassi a catena
corta, idrogeno, metano C02
Aumento tempo transito intestinale
e della pressione intracolica
Meteorismo e dolori addominali
(Lomer 2008)
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti
Histamine fish poisoning (HFP)
Sindrome sgombroide
• Forma simil- allergica di intossicazione alimentare (orticaria,
eritema diffuso, nausea, vomito, diarrea,crampi addominali,
cefalea, palpitazioni, sapore metallico, ipotensione)
• Dovuta ad ingestione di pesce non ben conservato (crescita di
batteri che trasformano la istidina in istamina per mezzo di
istidin-decarbossilasi)
• Le analisi chimiche del pesce implicato generalmente rivelano
livelli elevati di istamina
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti
Reazioni non immunologiche ad
alimenti (Intolleranze o pseudo allergie)
- Sono la maggioranza di tutte le reazioni al cibo
(15% - 20%), causate da:
- amine biologiche (istamina, tiramina,
serotonina etc.),
- additivi
*solfiti (presenti nel vino e nei farmaci ),
* sodio glutammato (flavor enhancer),
* coloranti and conservanti ( tartrazina,
benzoati, sorbati etc.),
* dolcificanti (aspartame),
INTOLLERANZA AD AMINE BIOGENE (ISTAMINA)
- Aumentata produzione (allergie, mastocitosi, fermentazione
batterica)
- Aumentata ingestione (cibi ricchi di istamina,o istidina)
- Ridotta degradazione (deficit DAO)
I recettori dell’Istamina
MacGlashan D. JACI 2003
H
-r
H11-r
Ampiamente
distribuiti
HIC
H2-r
Ampiamente
distribuiti
Emopoietico
Intracellulare
H3-r
Sistema
nervoso
H4-r
Emopoietico,
Intestinale
Effetti della stimolazione del recettore H1
RINITE
ASMA
Vasodilatazione
Vasopermeabilità
Contrazione
muscol.liscia
AEDS
Attivazione
ghiandolare
IPERSECREZIONE
Neurosensoriale
Vasodilatazione
attiv.ghiandolare
prurito
broncostruzione
ANAFILASSI
Togias A. JACI 2003
SINTOMI DA AMINE BIOGENE (ISTAMINA)
- Aumentata produzione (allergie, mastocitosi,
fermentazione batterica)
- Aumentata ingestione (cibi ricchi di istamina,o
istidina)
- Ridotta degradazione (deficit DAO)
CIBI AD ELEVATO CONTENUTO ISTAMINICO
• Pesce affumicato o in scatola* (salmone,
acciughe, tonno)
• Formaggi fermentati* (camembert, cheddar,
emmenthal )
• Salcicce, insaccati, pancetta affumicata
• Crauti, spinaci
* Contengono anche elevate quantità di tiramina
Gli additivi alimentari
Per "additivo alimentare" si intende qualsiasi sostanza,
normalmente non consumata come alimento in quanto
tale e non utilizzata come ingrediente tipico degli alimenti,
indipendentemente dal fatto di avere un valore
nutritivo, aggiunta intenzionalmente ai prodotti alimentari
per un fine tecnologico nelle fasi di produzione,
di trasformazione, di preparazione, di trattamento,
di imballaggio, di trasporto o immagazzinamento
degli alimenti, che si possa ragionevolmente
presumere diventi, essa stessa o i suoi derivati,
un componente di tali alimenti direttamente o indirettamente
DM n. 209 del 27.02.1996
Intolerance to food additives: does it exist?
Turner P and Kemp A J Pediat Child Health 2010
Orticaria da farmaci in sciroppo: ruolo del sodio
benzoato
- 89 bambini studiati (TC, TPO)
- 8( 9%) allergici al farmaco
- 9 (11%) allergici all’eccipiente
(sodio benzoato)
Mori F, Barni S, Novembre E. Current Drug Safety 2012
Classificazione delle reazioni avverse agli alimenti
Intolleranza al latte
Gluten sensitivity
Allergia e Intolleranza al latte
(APLV/IPLV)
- Il latte è una delle più comuni cause di allergia nei primi anni di vita e può
persistere anche nell’età adulta.
- Una allergia IgE mediata (APLV) è responsabile di circa il 60% delle reazioni
avverse al latte.
- I pazienti con reazioni non-IgE mediate (IPLV), non hanno anticorpi di tipo IgE nel
sangue, non hanno tests cutanei positivi e non presentano intolleranza al lattosio.
- I sintomi clinici di questi pazienti sono normalmente ritardati, da 1 ora a giorni
dopo la introduzione e interessano prevalentemente il tratto G-I (nausea, diarrea,
dolori addominali, meteorismo) o cutaneo (DA e orticaria).
- Il meccanismo patogenetico delle reazioni non-IgE mediate non è ancora conosciuto.
( Hochwallner Allergy 2011)
La “gluten sensitivity”
•
•
•
•
Disordine funzionale , morfologico e immunologico caratterizzato da:
Diarrea
Dolori addominali
Meteorismo
- risponde alla esclusione del glutine dalla dieta ma non ha le
caratteristiche tipiche della Malattia Celiaca (autoanticorpi
specifici, differente grado di enteropatia)
- nessun criterio diagnostico disponibile
Fasano A. 2011
. da differenziare dalla allergia al grano, e dalla celiachia
Boettcher E et al, 2013
INTOLLERANZE: METODI DIAGNOSTICI
NON STANDARDIZZATI
 Test citotossico (Cytotest o test di Bryan o test leucocitotossico)
 Test di provocazione neutralizzazione sottocute e sublinguale
 Kinesiologia applicata
 Test del riflesso cardiaco-auricolare
 Pulse test
 Test bioelettronici o test EAV
 Biorisonanza
 Hair analysis
Diagnosi differenziale delle malattie
associate a intolleranza alimentare
- MICI,
- Pancreatite cronica,
- Gastroenterite eosinofila,
- Mastocitosi sistemica,
- Malattia Celiaca,
CONCLUSIONI
-
-
-
Le allergie alimentari sono sufficientemente definite nella
patogenesi, diagnosi, trattamento.
Le maggiori difficoltà consistono in un adeguata
prevenzione e trattamento delle emergenze a casa e a
scuola
L’universo delle intolleranze è invece ambiguo e fluido, la
diagnosi impegnativa , “time consuming” e non
standardizzata.
Il ruolo delle amine biogene e degli additivi è dibattuto
Alcune intolleranze alimentari (GS) sono al momento
senza spiegazione patogenetica.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE