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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
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53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Micosi nasali nel cane e nel gatto:
aspetti clinici, diagnosi e trattamento
Davide De Lorenzi
Med Vet, SCMPA, Dipl ECVCP, Forlì
Le cavità nasali e sinusali rappresentano un luogo ideale
per la crescita è lo sviluppo di colonie micotiche: buio, calore, umidità ed anfrattuosità rappresentano infatti condizioni
ottimali per qualsiasi micete.
Vi sono numerose segnalazioni bibliografiche riferite a
micosi intranasali nel cane e nel gatto; fra gli agenti eziologici riportati ricordiamo Aspergillus sp, Penicillium sp,
Cryptococcus neoformans, Rhinosporidium seeberi, Trichosporon sp, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma
capsulatum, Alternaria sp, Exophialia sp e Scedosporium
apiospermum.
Fra tutti i funghi sopra ricordati, sicuramente Aspergillus
fumigatus nel cane e Cryptococcus neoformans nel gatto
assumono maggiore importanza clinica per la relativa frequenza con cui queste infezioni si rilevano nel nostro Paese.
ASPERGILLOSI
Aspergillus sp. é un micete saprofita, ubiquitario e presente in grandi quantità nel terreno, sulle piante di casa, in
mobili e suppellettili fatti con fibre vegetali, attorno alle gabbie degli uccelli e nella polvere di casa.
Tutte gli Aspergillus sono caratterizzati dalla loro particolare modalità di riproduzione conidiale: presenza di un conidioforo (detto anche stipe terminante) con un rigonfiamento
denominato vescicola; su quest’ultima si formano le fialidi,
o direttamente o attraverso una serie di corte cellule sterili
dette metulae (Sterigmates); ogni fialide produce una catena
di spore ramificate; l’insieme della vescicola, delle fialidi e
delle spore prende il nome di testa aspergillare (Fig. 1).
spore
fialidi
testa aspergillare
in colonna
vescicola
conidioforo
piede
vescicola semisferica
1 serie di sterigmati
Figura 1 - Struttura microscopica di Aspergillus fumigatus.
Le spore hanno un tallo e una morfologia (tonde, rugose
da 2 a 3 mm di diametro) tali da favorire sia la loro disseminazione, poiché minore è l’attrito con i movimenti dell’aria, sia il loro passaggio attraverso il tratto respiratorio
fino agli alveoli polmonari, dove possono provocare micosi primarie, particolarmente in individui immunodepressi o
compromessi.
I ceppi riconosciuti patogeni sono oggi circa una ventina
ma la grande maggioranza, sia in medicina umana che veterinaria, appartengono alla specie A. fumigatus, in ragione
della sua termotolleranza a 37 °C.
Patogenesi
L’Aspergillosi rappresenta senza dubbio la micosi nasale
più frequente nel cane ed è stata segnalata sporadicamente
anche nel gatto. Generalmente sono colpiti cani maschi di
razze meso- o dolicocefale, giovani (uno studio relativo a 60
casi di aspergillosi nasale canina ha evidenziato una età
media di 3,3 anni nella popolazione colpita) generalmente in
ottime condizioni di salute generale.
Questa patologia è stata riportata in associazione a corpi
estranei endonasali, traumi e neoplasie nasali ma apparentemente non esistono fattori predisponenti; studi immunologici eseguiti prima e dopo la terapia in cani con aspergillosi nasale hanno tuttavia evidenziato una disfunzione sia
degli elementi linfoidi di derivazione B che di derivazione
T che permane a lungo anche dopo l’eliminazione dell’agente eziologico. Anche nel cane così come nell’uomo, è
segnalata una forma disseminata di questa micosi con coinvolgimento polmonare, osseo, renale e cerebrale ma, generalmente, pazienti con micosi nasale non mostrano altre
localizzazioni della patologia e cani con aspergillosi disseminata non presentano coinvolgimento delle cavità nasali o
sinusali. Aspergillus entra nelle cavità nasali per inalazione
di spore dall’ambiente o veicolato da corpi estranei vegetali; se il numero di spore è molto elevato e se l’inalazione di
questi elementi è continuato nel tempo, il fungo riesce a svilupparsi nei seni frontali oppure nelle porzioni più caudali
dei turbinati etmoidali.
Il fungo non invade la mucosa e resta in superficie producendo sostanze che causano distruzione dei tessuti mucosali
ed ossei sottostanti; questo fatto, associato al tipo di risposta
cellulo-mediata e ad alla apparente stato di immunocompetenza del soggetto colpito dalla malattia rende questa patologia sovrapponibile alla rinosinusite erosiva cronica non
invasiva descritta anche in pazienti umani.
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Quadro clinico
Il sintomo più frequentemente evidenziato in corso di rinite aspergillare è lo scolo nasale profuso, monolaterale all’inizio della malattia ma che spesso diviene bilaterale per lisi
del setto nasale o delle ossa frontali. Il materiale che fuoriesce spontaneamente o a seguito di starnuti è in genere catarrale-purulento, giallovedastro, denso e maleodorante. Non di
rado si evidenziano strature ematiche o rinorragie profuse, in
genere autolimitanti. Il cane in genere tenta di sottrarsi alla
palpazione della superficie nasale e sinusale e raramente si
possono avere lisi ossee e deformazioni evidenziabili dall’esterno. Il respiro è spesso rumoroso, a bocca aperta e l’espirato risulta maleodorante; non di rado si percepisce stertore
inspiratorio. Un segno clinico fortemente indicativo anche se
non patognomonico di infezione aspergillare è la presenza di
ulcere ed erosioni del tartufo come conseguenza dal contatto prolungato con lo scolo nasale contenente una alta concentrazione di tossine micotiche. Nelle fasi più avanzate della malattia si notano anoressia ed abbattimento così come
lacrimazione conseguente ad ostruzione del canale nasolacrimale e moderata linfoadenomegalia dei linfonodi zigomatici, sottomandibolari e cervicali.
Diagnosi
La diagnosi di Aspergillosi nasale può essere difficile da
ottenere con certezza: molti tipi di indagine differenti possono essere utilizzati ma nessun test singolo è abbastanza
accurato da risultare, da solo, sufficiente. Esamineremo di
seguito i vari test diagnostici esaminando i pro ed i contro di
ognuno di essi.
Esame colturale: l’esame colturale da scolo nasale o da
tampone nasale eseguito “alla cieca” non rappresenta una
scelta valida perché sono segnalati falsi positivi, in animali
sani o in animali con neoplasia nasale, fino al 40% degli
individui testati. Allo stesso modo, animali con aspergillosi
nasale possono risultare falsamente negativi all’esame colturale da scolo o tampone sia per la presenza di batteri di irruzione secondaria sia perché la colonia micotica è localizzata
in profondità nei turbinati etmoidali o nei seni frontali e gli
elementi fungini non raggiungono l‘esterno in numero adeguato per la coltura. L’esame colturale eseguito da biopsie
sotto visione endoscopica diretta permette di isolare con certezza il tipo di fungo causa della patologia anche se non si
conoscono differenze di terapia o prognosi fra specie diverse di Aspergillus o fra Aspergillus o Penicillium.
Esame sierologico: sono state usate numerose metodiche
per valutare i titoli anticorpali specifici nei confronti di
Aspergillus sp. e fra questi ricordiamo la doppia diffusione
in gel di agar (DDGA), l’immuno-elettroforesi (IE) ed il
test ELISA; mentre le prime due metodiche risultano sensibili e specifiche, l’ELISA si è dimostrato molto meno affidabile. Un risultato negativo con DDGA deve comunque
essere valutato in maniera critica in presenza di un quadro
clinico, radiologico e rinoscopico di rinite aspergillare perché sono segnalate con relativa frequenza false negatività
nelle fasi iniziali di malattia confermata istologicamente da
biopsie nasali. In aggiunta, se l’agente eziologico è Penicil-
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lium sp. il test può risultare negativo nel caso che vengono
ricercati anticorpi solo per Aspergillus sp. Altri autori riportano una percentuale di falsi positivi pari al 6% con questo
test a pari al 15% con l’IE. In relazione a quanto fino a qui
detto, i tests sierologici devono essere usati in associazione
ad altre tecniche diagnostiche e valutati in maniera critica,
alla luce di diagnostica per immagini, rinoscopia, citologia
ed istologia.
Diagnostica per immagini: l’esame radiografico rappresenta un utile test di screening se si sospetta una micosi
nasale. Devono essere eseguite almeno tre proiezioni: laterolaterale, “a bocca aperta” e “sky line”; in particolare la proiezione a bocca aperta permette di paragonare le due cavità
nasali e di evidenziare zone a maggiore radiotrasparenza,
determinate dalla lisi dei turbinati endonasali mentre la
proiezione “sky line” permette di esaminare i seni frontali ed
identificare accumulo di materiale fluido al loro interno. Di
sicuro, uno studio radiografico ben eseguito consente spesso
di individuare lesioni riferibili (ma non patognomoniche) a
micosi nasale ma che difficilmente si potranno evidenziare
l’esatta diffusione della malattia e quadri di lisi ossea che
possono dare ragione di insuccessi terapeutici o peggio di
gravi complicazioni sempre derivanti dalla terapia per allagamento delle cavità nasali. L’esame TC permette di evidenziare l’integrità della lamina cribrosa dell’etmoide e questa
valutazione risulta di particolare importanza quando la
micosi coinvolge le porzioni più caudali delle cavità nasali
per la possibile penetrazione del farmaco utilizzato nella
terapia a livello di strutture del SNC.
Rinoscopia: l’esame rinoscopico rappresenta una procedura fondamentale per la diagnosi di micosi nasale e deve
essere eseguito con strumentazione adeguata, dopo avere
eseguito le valutazioni diagnostiche o tomografiche; queste
ultime, infatti, aiutano l’endoscopista nell’individuazione
delle zone più significative da esaminare ed inoltre il sanguinamento dai siti di biopsia potrebbe alterare il quadro
radiografico o TC. Lo strumento ideale per eseguire una
rinoscopia anterograda è rappresentato da un’ottica rigida
lunga e sottile: la più impiegata, poiché utilizzabile in una
vasta gamma di pazienti è l’ottica di diametro 2,7 mm, lunghezza 18 cm ed angolo di visione frontale di 30°. Questo
endoscopio permette di eseguire una rinoscopia accurata sia
nei gatti adulti che praticamente nei cani di tutte le taglie.
L’aspetto endoscopico che viene evidenziato tipicamente
nelle aspergillosi nasali è quello di una rarefazione anche
notevolissima dei turbinati con presenza di ampi spazi
all’interno della cavità nasale, spazi generalmente occupati
da abbondante materiale viscoso giallo-verdastro a volte
mescolato a sangue coagulato. Il materiale per l’esame citologico può essere raccolto sia tramite spazzolamento che
per mezzo di pinza bioptica. In questo ultimo caso la biopsia viene allestita per schiacciamento, ovvero posta su un
vetrino portaoggetto e schiacciata con forza da un secondo
vetrino che viene direttamente staccato dal campione senza
strisciarlo. Un recente studio ha dimostrato l’inefficacia, in
presenza di aspergillosi nasale, dei campionamenti citologici eseguiti da striscio diretto dello scolo nasale e da tampone endonasale mentre ha evidenziato la significatività della
raccolta tramite spazzolamento e schiacciamento da biopsia
sotto visione endoscopica diretta.
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Citologia: i campioni allestiti per schiacciamento o spazzolato vengono colorati con colorazioni rapide del tipo Romanowsky (May-Grunwald-Giemsa, Diff Quik®) ed esaminati al
microscopio ottico: il quadro esaminato mostra invariabilmente una flogosi neutrofilica, con presenza di batteri fagocitati in numero variabile, ma generalmente elevato. I miceti si
possono presentare come ammassi di materiale nero-verdastro, difficilmente interpretabili, circondati da cellule infiammatorie. In presenza di simili ammassi è necessario cercare
con attenzione lungo i bordi per evidenziare magari solo singole ife che sporgono e possono aiutare nella diagnosi. Le ife
di Aspergillus sp. e di Penicillium sp. hanno caratteristiche
morfologiche comuni: si tratta di ife a pareti parallele, settate,
larghe 4-6 micron che presentano ramificazioni a 45° (Fig.
2a). L’affinità al colorante varia e si possono evidenziare ife
intensamente basofile di colore blu, oppure di colore verde
scuro o ancora si possono presentare come sagome non colorate circondate da detriti e neutrofili. A volte è possibile evidenziare anche spore che hanno l’aspetto di piccole sfere verdastre dal diametro di 1,5-2 micron mentre solo occasionalmente si repertano teste aspergillari che hanno caratteristiche
morfologiche tipiche per ogni specie di Aspergillus e ne permettono l’identificazione precisa (Fig. 2b).
L’enorme vantaggio dell’esame citologico risiede nella
possibilità di potere formulare una diagnosi di micosi nasale
mentre il paziente è ancora in anestesia e di permettere l’esecuzione della terapia nella medesima seduta anestesiologica.
CONCLUSIONI: una diagnosi affidabile di micosi nasale
deriva dall’associazione di almeno tre delle possibili procedure sopra descritte. Personalmente attribuisco molta importanza ad una diagnostica per immagine compatibile (preferibilmente TC) associata ad un quadro rinoscopico caratteristico e alla fondamentale evidenziazione del micete nell’esame citologico. Il tutto ovviamente supportato da un quadro
clinico di scolo nasale cronico.
Terapia
Nel tempo, si sono elaborate numerose terapie per la micosi nasale nel cane; vedremo di seguito le varie possibilità terapeutiche descritte in letteratura sottolineando per ognuna di
esse vantaggi e svantaggi.
Terapia sistemica: in passato sono stati impiegati numerosi principi attivi per la terapia delle aspergillosi nasali ma i farmaci ritenuti più efficaci sono rappresentati da due derivati
imidazolici di sintesi il fluconazolo e l’itraconazolo. Il Fluconazolo viene impiegato nel cane alla dose di 2.5-5 mg/kg per
bocca ogni 12 ore per almeno 10 settimane mentre l’Itraconazolo può essere utilizzato anche nel gatto (gatto: 10 mg/kg per
bocca ogni 24 ore per 10 settimane almeno e cane: 5 mg/kg
per bocca ogni 12 ore per 10 settimane per 10 settimane).
Questi farmaci hanno effetti collaterali che devono essere
conosciuti; in particolare l’itraconazolo può causare lesioni
epatiche (in alcuni lavori è riportata la sospensione della terapia in numero variabile dal 5 al 10% dei pazienti a causa di
sintomi riferibili ad insufficienza epatica grave) per cui un
frequente monitoraggio della funzionalità epatica risulta indispensabile durante la terapia con questo farmaco. Ancora, il
costo di questi farmaci è considerevole e la terapia per un cane
di trenta chili da prolungarsi per 3 mesi costa quasi 2000 euro.
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FIGURA 2a
FIGURA 2b
Figura 2 - a) ife settate di Aspergillus sp. b) teste aspergillari di Aspergillus fumigatus.
Per l’itraconazolo è riportata una percentuale di guarigione
del 60-70% nel cane e per il fluconazolo è riportata una guarigione nel 60% sempre nel cane.
Terapia topica: è opinione universalmente accettata che
le terapie topiche (cioè portando il farmaco direttamente a
contatto con la mucosa nasale ed i miceti) siano più efficaci
di quelle sistemiche. I farmaci che vengono impiegati nella
terapia topica sono essenzialmente due, il Clotrimazolo e
l’Enilconazolo.
Enilconazolo: questo farmaco è stato il primo impiegato
nella terapia topica del cane. Il farmaco viene introdotto
attraverso cateteri inseriti chirurgicamente (trapanazione)
nelle cavità nasali e/o nelle cavità sinusali, a seconda della
diffusione della patologia alla dose di 10 mg/kg (il prodotto
contiene 50mg/ml e viene diluito in soluzione fisiologica per
renderlo più fluido in ragione di 1 parte di farmaco in 10 di
NaCl) due volte al giorno per 10-15 giorni. Anche se l’efficacia della terapia è considerata buona (80%-90% dei casi
trattati sono guariti con una somministrazione) si possono
frequentemente verificare delle complicazioni la più frequente delle quali consiste nella rimozione prematura dei
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cateteri, cosa questa che richiede una ulteriore anestesia per
il loro riposizionamento.
Clotrimazolo: questo principio attivo rappresenta, attualmente, la terapia di scelta per l’aspergillosi nasale del cane.
Il clotrimazolo è applicabile sia con cateteri inseriti chirurgicamente (analogamente a quanto gia descritto per l’enilconazolo) che attraverso allagamento atraumatico delle cavità
rinosinusali con una tecnica recentemente descritta ed attualmente maggiormente impiegata della precedente.
Il farmaco viene utilizzato in soluzione liquida all’1% (1
grammo di clotrimazolo in 10 ml di glicole polietilenico) ed
impiegato in quantità variabile da circa 30 a circa 60 ml a
seconda della taglia del cane.
Questa terapia ha efficacia in circa l’80% dei casi dopo
una singola somministrazione e di circa 90% dopo una
seconda applicazione di farmaco ed in genere la sintomatologia (scolo, epistassi e starnuti) si risolvono entro 2 settimane dalla somministrazione. Un controllo endoscopico a
distanza di 3-4 settimane dalla terapia è fortemente consigliabile per evidenziare una eventuale ricrescita micotica ed
eseguire una ulteriore applicazione di farmaco prima della
ricomparsa dei sintomi. Alla terapia antimicotica è opportuno associare una terapia antibiotica ad ampio spettro, per 2
settimane, a causa della concomitante infezione batterica
che costantemente si associa alla micosi nasale.
La patogenicità di C. neoformans è causata, come in A.
fumigatus, dalla sua termoresistenza a 37° che ne permette
la replicazione all’interno dell’organismo, specialmente in
quelle zone dove la temperatura corporea è generalmente più
bassa (cavità nasali) e dalle caratteristiche della sua capsula.
CRIPTOCOCCOSI
Patogenesi
Agente eziologico
Questa micosi rappresenta la patologia fungina nasale più
frequente nel gatto mentre è segnalata solo sporadicamente
in questa sede nel cane.
Il fungo entra nell’organismo generalmente per via inalatoria grazie alle dimensioni estremamente ridotte che assume
quando si trova nell’ambiente esterno a causa della disidratazione della capsula. Dalle cavità nasali il micete si diffonde sia
per contiguità (SNC dal naso) che con l’aria inspirata (polmoni) che, ancora, per via ematica (reni, cute, etc). Questa patologia rappresenta, in medicina umana, una frequente e spesso
mortale complicazione nei pazienti malati di AIDS ed una
immunodeficienza sottostante è stata ipotizzata come fattore
predisponente nel gatto. Tuttavia la prevalenza di individui
FIV+ e FeLV+ nella popolazione di animali affetti da Criptococcosi non è superiore a quella di una popolazione di gatti
non colpiti dalla patologia fungina anche se lo stato di sieropositività per FIV e FeLV si è visto influenzare in maniera
negativa l’esito della terapia con itraconazolo. Questi funghi
producono proteasi e lipasi di vari tipi che sono ritenute
responsabili delle lisi ossee e tissutali che spesso si evidenziano nelle cavità nasali dei gatti con questa patologia. L’età sembra ininfluente nell’evoluzione della patologia mentre in uno
studio risultano più colpiti gatti maschi e di razza siamese; nel
cane, al contrario, sembrano maggiormente predisposti animali giovani adulti di razza alano e pinscher.
Cryptococcus è un micete lievitiforme capsulato particolarmente diffuso nei terreni contaminati da feci di piccione (var.
neoformans) o da foglie di eucalipto marcescenti (var. gattii). Il
genere Cryptococcus include 37 specie ma di queste solamente
una C. neoformans è patogena per gli animali e per l’uomo.
Come gia accennato esistono due varietà (var. neoformans e var.
gattii) anche se recentemente è stata proposta la creazione di
una terza varietà (var. grubii) sulla base di studi molecolari relativi alle caratteristiche di membrana del fungo. Questi miceti si
riproducono generalmente asessualmente tramite blastoconidi
ovvero gemmazioni che nel Cryptococcus hanno classicamente forma a goccia poiché a base stretta (Fig. 3).
A volte, specialmente in terreni colturali, le gemmazioni
si possono ritrovare in serie e formare strutture pseudo-ifali.
Un’altra caratteristica tipica di questo agente eziologico è la
capsula mucopolisaccaridica che tipicamente non si colora
con i coloranti di Romanowsky e che si presenta come un
aloe chiaro attorno al corpo del fungo (Fig. 4).
Figura 4 - Morfologia di Cryptococcus sp.
Quadro clinico
Figura 3 - Gemmazione a goccia.
I sintomi dell’infezione nasale (segnalata in oltre 80% dei
gatti con criptococcosi) non sono differenti da quelli gia
descritti per Aspergillus sp.: starnuti ad accessi e scolo
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Figura 5 - Macrofago con Cryptococcus intracitoplasmatico.
nasale uni- o bilaterale di tipo mucoso e muco-purulento
che non risponde alle terapie antibiotiche empiriche; a questo può seguire anoressia, disidratazione e dimagrimento.
Se è presente anche una lesione a livello rinofaringeo assieme ai sintomi sopra descritti si può avere respiro stertoroso
e deglutizioni a vuoto. Nel cane la localizzazione nasale è
occasionale mentre più frequenti risultano le localizzazioni
a occhi e SNC.
variabile da un sottile alone fino ad uno spessore maggiore
del diametro della cellula stessa. Come gia ricordato la gemmazione è generalmente singola ed a base stretta e questi
miceti inducono una flogosi prevalentemente granulomatosa, con presenza di macrofagi che spesso mostrano miceti
intracitoplasmatici (Fig. 5).
L’esame colturale può essere eseguito su comuni terreni
come Agar-Sabouraud a 37° e mostra la crescita di colonie
dall’aspetto liscio, mucoide, lucido e brillante di colore bianco sporco; l’esame colturale da solo non è sufficiente a confermare l’infezione perché questo micete è stato isolato
anche da lavaggi nasali di animali sani.
I quadri radiografici del cranio mostrano in genere
aumento di radiodensità nelle cavità nasali riferibili ad accumulo di fluido o presenza di neoformazione ma sono descritti quadri con lisi di turbinati ed erosione delle ossa nasali che
possono simulare una neoplasia maligna.
Particolare importanza assume il test di agglutinazione su
lattice per l’antigene capsulare (Serum Latex Cryptococcal
Antigen Agglutination Test – LCAT) che può essere eseguito su siero, urine o LCR. Si tratta di un test molto sensibile
e specifico e, ad alti titoli anticorpali corrispondono quadri
più gravi di malattia anche se titoli anticorpali alti non indicano scarsa risposta alla terapia. Un titolo uguale o maggiore di 1:1 deve essere considerato positivo.
Diagnosi
Terapia
L’esame citologico dello scolo nasale, da aspirato di lesioni cutanee, umor acqueo e liquido cefalorachidiano rappresenta un metodo rapido ed efficace per individuare il Cryptococcus. Nonostante numerose colorazioni (Inchiostro di
China, Nuovo blu di Metilene) siano state impiegate per evidenziare questo agente eziologico, le comuni colorazioni di
Romanowsky (Wright, Diff Quik®, etc,) risultano tutte adeguate. Al microscopio ottico il Cryptococcus appare come
struttura rotonda dal diametro variabile da 3 a 8 µ con presenza di una capsula che non si colora e che ha diametro
Fra i vari antimicotici impiegati nella terapia della criptoccosi il fluconazolo e l’itraconazolo sono stati impiegati
con successo nel gatto. Il fluconazolo è attualmente considerato come farmaco di scelta e viene impiegato alla dose di
50 mg/kg po bid per un periodo variabile da 3 a 6 mesi.
Indirizzo per la corrispondenza:
Davide De Lorenzi
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee