COMUNE DI PISA
POLIZIA MUNICIPALE
Polizia Commerciale e Annonaria
via C. Battisti, 71 – 56125 Pisa
tel 050-910831
fax 050-910825
[email protected]
Verbale di ispezione di Attività di Affittacamere / Bed And Breakfast
I sottoscritti _________________________________________________________________ quest’oggi ___________________________ alle ore ___________ alla
presenza di _______________________________________________________________ nella sua qualità di _____________________________________________
identificato a mezzo __________________________________ rilasciato/a il ___________________ da ________________________________________________
hanno effettuato, ai sensi e per effetto delle facoltà concesse dall’art. 13 comma 1° della Legge 689/81, ispezione all’esercizio
sotto indicato accertando:
Sede dell’attività: località __________________________________ via/piazza ________________________________________________________ n° _______
all’insegna ____________________________________________________________________________ di proprietà di: società  impresa individuale 
denominazione ____________________________________________________________ con sede legale in _________________________________________
via/piazza ________________________________________________________________ n° ________ di cui è legale rappresentante/titolare di
impresa individuale ___________________________________________________________ nato a ______________________________________________________
il _______________ residente in ___________________________________________ via _______________________________________________________ n° _______
dichiaratosi in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11 e 92 del R.D. 773/1931.
CF/P.IVA _______________________________________ Aut.ne/DIA n. _________________________________ del __________________ di questo comune.
Trattasi di attività Professionale  non professionale  (in questo caso non vige obbligo di comunicazione dei prezzi alla
Provincia).
Estremi comunicazione prezzi alla Provincia _____________________________________________________________________________________________
Eventuale gestione ad opera di _____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Periodo di apertura ________________________________________________________ recapito telefonico ___________________________________________
Se Bed And Breakfast la colazione viene somministrata con le seguenti modalità _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autorizzazione Sanitaria/comunicazione ex art. 6 Reg. CEE 852/04 prot. __________________________________ del _______________________
per ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
CF/P.IVA ________________________________________
Possessore dei requisiti professionali per la somministrazione è risultato (preposto art. 14 comma 6°) ___________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ___________________ residente in ______________________________________________________
via/piazza __________________________________________________________________ n° ___________ Presente sul posto: SI  NO 
Assente per le seguenti motivazioni _______________________________________________________________________________________________________
Dettagli del requisito professionale ________________________________________________________________________________________________________
Procedura H.A.C.C.P. _________________________________ Piano di autocontrollo (Reg. CEE 852/04) SI  NO 
Preposto ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Proprietà dell’immobile _____________________________________________________________________________________________________________________
Possesso dei requisiti strutturali ed igienico sanitari per le case di civile abitazione: SI  NO 
Osservazioni a tal proposito: _______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VERIFICHE INTERNE AL LOCALE

Capacità ricettiva pari a n° ____________ alloggiati distribuita in n° _____________ camere.

Distribuzione dei servizi igienici: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Presenza dell’arredamento minimo da camera essenziale di cui all’art . 39 D.P.G.R.T. 18/R 2001: SI  NO 
nello specifico: __________________________________________________________________________________________________________________________

Presenza delle strutture minime dei servizi igienici di cui all’art . 39 D.P.G.R.T. 18/R 2001: SI  NO 
nello specifico: __________________________________________________________________________________________________________________________

Accesso alle camere senza attraversare camere e servizi destinati alla famiglia o altri alloggiati: SI  NO 
nello specifico: __________________________________________________________________________________________________________________________

Esposizione autorizzazione/comunicazione (art. 180 Reg. TULPS): SI  NO 

Esposizione tabella prezzi: SI  NO  con le seguenti modalità ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Videosorveglianza: SI  NO  e se sì, corredata da idonei cartelli: SI  NO  (art. 161 D.Lgs. 196/03)

Esposizione cartelli antifumo: SI  NO  (L.R. 25/05, artt. 2 e 7 Legge 584/75) ind.ne sanzioni e preposto SI  NO 

Sorgenti rumorose presenti: SI  NO 

Valutazione impatto acustico (art. 10 Legge 447/95) _______________________________________________________________________________
Tecnico competente ___________________________________________________ iscritto all’albo _______________________________________________
VERIFICHE ESTERNE AL LOCALE

Insegna: SI  NO  e se sì, conforme all’autorizzazione: SI  NO 

Esatta dizione ___________________________________________________________ Autorizzazione n° _______________________ del _______________

Al momento del controllo all’interno del locale erano presenti numero _______________________ avventori.
Annotazioni: ________________________________________________________________________________________________________________________________
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Violazioni accertate: _______________________________________________________________________________________________________________________
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Il responsabile della struttura ricettiva
I verbalizzanti
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