U.S.D. LACCHIARELLA
MODULO D’ISCRIZIONE STAGIONE
2014-2015
DATI ANAGRAFICI
COGNOME
NOME
NATO IL
A
RESIDENTE
VIA
PROVINCIA
C.A.P.
CODICE FISCALE
TELEFONO:
INDIRIZZO MAIL
SCADENZA VISITA MEDICA_________________________
IL GIOCATORE SI IMPEGNA AD ESSERE TESSERATO PER LA SOCIETA’ U.S.D. LACCHIARELLA PER LA
STAGIONE SOPRA CITATA ED E’ STATO INFORMATO SULLE PROCEDURE E CLAUSOLE ASSICURATIVE IN
CASO DI INFORTUNIO.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ACQUISITE LE INFORMAZIONI FORNITEDAL TITOLARE DEL TRATTAMENTO, AI SENSI DELL’ARTICOLO2 24 D.L.
196/2003 PRESTA IL SUO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER I FINI INDICATI NELLA SUDDETTA INFORMATIVA,
QUALORA IL TRATTAMENTO NON RIENTRI IN UNA DELLE IPOTESI DI ESENZIONE DI CUI ALL’ ART 24 D.L. 196/2003
DO’ IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
FIRMA
___________________
Se minore di chi ne fa le veci
U.S.D. LACCHIARELLA
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