AFP
Applicazioni dell’indagine
epidemiologica
II incontro
Dott. Luca Pietrantoni
Capire le cause di una malattia
- Le misure del rischio -
Fattore di rischio
• Esposizioni, comportamenti o attributi personali
che influenzano il rischio di sviluppare una
malattia
• Fattori che aumentano la probabilità di
comparsa di una malattia o di una determinata
condizione
• 4 categorie principali:
1.Componenti genetiche o ereditarie
2.Componenti ambientali
3.Fattori nocivi presenti nell’ambiente di lavoro
4.Abitudini tipicamente individuali
• Es: per MCV oltre 200 fattori di rischio
Associazione
tra “esposizione” e malattia
• l'esistenza della associazione si dimostra
confrontando la frequenza della malattia
in due popolazioni costituite
rispettivamente da persone esposti e non
esposti ad una presunta causa (o
determinante o «fattore di rischio»)
• Per “esposizione" si intende la presenza
di qualsiasi variabile che, in linea di
ipotesi, può causare un certo effetto
a: esposti che sviluppano la malattia
b: esposti che non sviluppano la malattia
c: non esposti malati
d: non esposti non malati
Esercizio
• Un matrimonio con 100 invitati, 25 hanno
vomitato nelle ore successive al banchetto.
Sono stati raccolti i seguenti dati:
Hanno mangiato la
mousse al salmone
Non hanno
mangiato la
mousse al salmone
Hanno
vomitato
20
Non hanno
vomitato
15
5
60
Misure del rischio
• Odds ratio
• Rischio relativo
Interpretazione
• valore =1 indica assenza di associazione
tra malattia ed esposizione
• valore <1 indica una associazione
negativa (cioè il fattore può proteggere
dalla malattia)
• valore >1 indica l'esistenza di una
associazione positiva (il fattore può
causare la malattia).
Odds ratio o «rapporto
incrociato»
Cosa sono gli “odds”
• "probabilità a favore“ rapporto fra il
numero di volte in cui l'evento si verifica (o
si è verificato) ed il numero di volte in cui
l'evento non si verifica ( o si è verificato).
• Gli odds si utilizzano nel mondo delle
scommesse, perché consentono allo
scommettitore di calcolare facilmente la
somma da incassare in caso di vittoria.
Esercizio
(Odds ratio)
• OR = la rapporto tra chi ha mangiato la mousse
(esposizione) e chi no tra quelli che hanno
vomitato (20/5 = 4) diviso per il rapporto chi ha
mangiato la mousse e chi no tra quelli che non
hanno vomitato (15/60 = 0,25).
• 4/0,25 = 16
• Le persone che hanno vomitato hanno 16
volte di probabilità in più di aver mangiato la
mousse di quelli che non hanno vomitato.
Esercizio
(domande)
• E’ stata la mousse?
• Che spiegazione per i 5 casi di
avvelenamento che non hanno mangiato
la mousse e per i 15 casi che hanno
mangiato la mousse ma non sono stati
male?
Rischio relativo
Esercizio
(rischio relativo)
• RR = l’incidenza degli esposti ovvero chi ha
vomitato tra quelli che hanno mangiato la
mousse ( 20/35 = 0.57) diviso l’incidenza tra i
non esposti ovvero chi ha vomitato tra quello
che non hanno mangiato la mousse 5/65 = 0.07
• RR = 8
• Le persone che hanno mangiato la mousse
hanno 8 volte di probabilità in più di vomitare
rispetto a quelli che non hanno mangiato la
mousse.
Esercizio
• Nell’Ottobre 1951, questionario a 59.000 medici in UK
con abitudini al fumo. Ritornati 40.637 questionari
compilato. Nei dieci anni successivi registrate cause di
morte. Dal 1 Nov 1951 al 31 Ott 1961, 4.963 medici
deceduti. Tassi di mortalità 1000/anno:
Fumatori
Non fumatori
Mortalità
tumore al
polmone
1.20
0.07
Mortalità per
tutte le cause
16.32
12.06
Esercizio
(rischio relativo)
• Calcola il rischio relativo per tumore al
polmone tra fumatori e non fumatori
• Risposta: 1,20/0,07 = 17,1
• Spiegazione: I medici che fumano hanno
una probabilità di morire di tumore al
polmone 17 volte superiore a quella di un
medico che non fuma.
Esercizio
(rischio relativo)
• Calcola il rischio relativo per tutte le cause
di morte tra fumatori e non fumatori
• Risposta: 16.32/12.06 = 1.35
• Spiegazione: I medici che fumano hanno
una probabilità di morire per una qualche
causa 1,3 volte superiore a quella di un
medico che non fuma.
Rischio attribuibile (RA)
quantità di rischio
supplementare attribuibile al
fattore di rischio considerato
(quota di esposti malati
evitabile se il fattore venisse
rimosso)
1. Rischio attribuibile negli esposti
2. Rischio attribuibile nella popolazione
Rischio relativo e rischio attribuibile
• RR costituisce misura della forza della
associazione tra il fattore di malattia e la
malattia medesima, ed è un indice
utilissimo sulla strada della dimostrazione
che il fattore è causa della malattia.
• RA rappresenta invece una misura
dell'impatto che il fattore in esame ha
sulla popolazione in studio.
Siete direttori di un agenzia di
sanità pubblica
• Dovete spendere dei soldi per ridurre gli
incidenti stradali e l’impatto sulla mortalità
• Siete indecisi se concentrarvi di più su una
campagna che vuole scoraggiare la guida
in stato di ebbrezza o l’eccesso di velocità.
• Cosa causa più morti?
Rischio attribuibile negli esposti
Incidenza
%
Exposed
Iexposed - Iunexposed
Iexposed
Unexposed
RAE%: Eccesso di velocità
Morti
Veloce
100
Vivi
1900
Incidenza
2000
RAE%
0.050
0.05- 0.01
0.05
Lento
80
7920
8000
0.010
= .80
180
9820
10000
L’80% delle morti per incidente stradale di chi
guida veloce è attribuibile all’eccesso di velocità
RAE%: Guida in stato di
ebbrezza
Morti
Ubriaco
45
Vivi
255
Incidenza
300
RAE%
0.150
0.15- 0.014
0.15
Non ubr.
135
9565
9700
0.014
=.91
180
9820
10000
Il 91% delle morti per incidente stradale di chi
guida in stato di intossicazione alcolica è
attribuibile all’abuso di alcol
Rischio attribuibile di
popolazione
Risk
Ipopulation - Iunexposed
RAP% 
x 100
Ipopulation
Ipopulation- Iunexposed
Population
Unexposed
RAP: eccesso di velocità
Morti
veloce
lento
100
Vivi
1900
Incidenza
2000
0.050
80
7920
8000
0.010
180
9820
10000
0.018
0.018 - 0.010
RAP% 
x 100  44%
0.018
Il 44% delle morti per incidente stradale nella
popolazione generale è attribuibile all’eccesso di
velocità
RAP: Guida in stato di ebbrezza
Morti
ubriaco
Non ubr.
Vivi
Incidenza
45
255
300
135
9565
9700
180
9820
10000
0.150
0.014
0.018
0.018 - 0.014
RAP% 
x 100  22%
0.018
Il 22% delle morti per incidente stradale nella
popolazione generale è attribuibile alla guida in
stato di ebbrezza
Quindi
cosa fareste?
Esercizio
- rischio attribuibile negli esposti -
Fumatori
Non fumatori
Mortalità tumore
al polmone
1.20
0.07
Mortalità per
MCV
4.57
3.31
Calcola il RAE del tumore al polmone (negli esposti) nei fumatori
Risposta: (1,2-0,07)/1,20 =.94.
Spiegazione: Il 94% delle morti per tumore al
polmone tra i fumatori è dovuto al fumo
Esercizio
- rischio attribuibile negli esposti -
Fumatori
Non fumatori
Mortalità tumore
al polmone
1.20
0.07
Mortalità per
MCV
4.57
3.31
 Risposta: (4.57-3.31)/4.57 =.27.
 Spiegazione: Il 27% delle morti per MCV tra i
fumatori è dovuto al fumo
Esercizio
- rischio attribuibile di popolazioneFumatori
Non fumatori
Popolazione
Mortalità tumore
al polmone
1.20
0.07
0.65
Mortalità per
MCV
4.57
3.31
3.99
Calcola il RAP del tumore al polmone
Risposta: (0.65-0.07)/0.65 =.89
Spiegazione: l’89% delle morti per tumore al
polmone nella popolazione generale è dovuto al
fumo
Esercizio
- rischio attribuibile di popolazioneFumatori
Non fumatori
Popolazione
Mortalità tumore
al polmone
1.20
0.07
0.65
Mortalità per
MCV
4.57
3.31
3.99
Risposta: (3.99-3.31)/3.99 =.17
Spiegazione: il 17% delle morti per MCV
nella popolazione generale è dovuto al fumo
Studi epidemiologici
• Studi trasversali
• Studi caso-controllo
• Studi a coorte
Studi trasversali
• Indagini istantanee su individui di intere
popolazioni o campioni per valutare
frequenza e distribuzione di una o più
variabili
• Vantaggi: libera scelta su popolazione
e campione, risultati generalizzabili
• Svantaggi: non adatto a fenomeni rari o
di breve durata, non indica l’incidenza
del fenomeno
Tipi di studi epidemiologici analitici per la verifica di
ipotesi. Studi di coorte (prospettici) e studi caso-controllo
Studi caso-controllo
• Selezione di soggetti malati (casi) e non
malati (controlli) nei quali si valuta
l’esposizione a fattori di rischio
• Vantaggi: utile anche per malattie rare,
permette di indagare anche su fattori di rischio
multipli
• Svantaggi: non calcola incidenza e prevalenza
ma solo una stima dei rischi, non adatto a
fattori di rischio poco frequenti nella
popolazione
Studi a coorte
• Valutazione dell’incidenza di una o più
malattie seguendo nel tempo soggetti sani
esposti e non esposti a fattori di rischio
• Vantaggi: calcolo diretto di tassi di incidenza
su esposti e non esposti, la rilevazione non
può essere influenzata dalla presenza della
malattia
• Svantaggi: lunga durata, difficoltà a
mantenere costanti le modalità di rilevazione
Prevenzione e comportamenti
rilevanti per la salute
Cause di morte dal 1979 al 2000
(CDC, 2001)
48%
stili di vita e
comportamenti
24%
biologia e
genetica
16%
ambiente
12%
trattamenti
sanitari
Stili di vita e
comportamenti
giocano il ruolo più
importante nella
prevenzione della
mortalità e morbilità
prematura.
Problemi generali nella relazione
tra comportamenti e salute/1
• Relazione predittiva e probabilistica tra
comportamento e salute
• Relazione “dose-risposta” lineare o non
lineare
• I comportamenti hanno molteplici effetti
(positivi e negativi, conosciuti e
sconosciuti, immediati e a lungo termine)
sulla salute fisica, mentale e sociale
relazione tra comportamenti e
salute/2
• Molti comportamenti nocivi alla salute
sono percepiti come più piacevoli delle
alternative salutari (“é buono ciò che fa
male..”)
• L’assunzione di nuovi comportamenti
potrebbe richiedere la modifica di
durevoli e consolidati stili di vita o
abitudini.
• Quando si sta in salute, l’incentivo a
interrompere un comportamento nocivo
Finestre di ricettività/vulnerabilità
• “Finestre di ricettività” : momenti in cui una
persona potrebbe essere particolarmente
disponibile a cambiare un suo
comportamento a rischio (es., quando vede
un medico perchè ha un problema di
salute)
• “Finestre di vulnerabilità” : in alcune fasce
di età (es., adolescenza) è assai probabile
iniziare un comportamento a rischio mentre
Concetti di prevenzione
• Prevenzione primaria: promozione e
mantenimento della salute attraverso interventi
individuali o collettivi effettuati sulla popolazione
sana
• Prevenzione secondaria: identificazione precoce
delle malattie o di condizioni di rischio seguita
dall’immediato intervento terapeutico al fine di
interrompere o rallentare il decorso
• Prevenzione terziaria: prevenzione delle
complicazioni di una malattia già in atto ed
irreversibile
Comportamenti rilevanti per la
salute
• Uso e abuso di alcol
• Consumo di sigarette e di sostanze
stupefacenti
• Attività fisica
• Comportamento alimentare
• Comportamento sessuale
• Visite di screening per specifiche malattie
Consumo di alcol
Uso e abuso di alcol:
effetti sulla salute
• Rischi di patologie dell’abuso (cirrosi, neoplasie)
• Problemi psicosociali nella dipendenza
(depressione, violenza domestica,
compromissione lavorativa)
• Effetto protettivo di quantità moderata di vino
rosso
• Effetto nocivo di una bevuta eccessiva (incidenti
stradali)
• Effetto nocivo durante la gravidanza (sindrome
alcolica fetale, ecc.)
• 30.000 decessi l’anno in Italia
• DIPENDENZA: insieme di sintomi
cognitivi, comportamentali e fisiologici
indicativi che il soggetto continua a fare
uso della sostanza nonostante la presenza
di problemi significativi correlati all'uso
della sostanza stessa
• ABUSO: uso eccessivo che comporti
incapacità di adempiere ai principali
compiti connessi con il proprio ruolo
Misura quanto bevi
• Dosaggi
settimanali da 30
a 50 unità nei M e
da 22 a 34 unità
nelle F dannosi
Dati di ricerca
• Ricerca Frignani e Pietrantoni (2001):
– il 90,2% del campione ha assaggiato, almeno
una volta, una sostanza alcolica
– circa un adolescente su cinque si è
“ubriacato” almeno una volta nell’ultimo
mese
– Nel 2000 al P.S. del Bufalini si sono
presentati nella fascia 13-20 anni 41 soggetti
in preda ad intossicazione alcoolica.
Domanda
• Quali sono i fattori psicologici e
sociali che incoraggiano una
persona a guidare quando è
ubriaca?
• Indicatene almeno 3
Consumo di sigarette
Consumo di sigarette:
effetto sulla salute
• 95% del tumore al polmone, 85% delle
bronchiti croniche, 25% delle patologie
cardiovascolari
• Rischio per varie neoplasie e sulla salute
riproduttiva dei M e F
• Danni del fumo passivo
• 80.000 morti in Italia all’anno
Dati di ricerca
Ricerca adolescenti
– Il 37% dei soggetti ha provato a
fumare, il 7% fuma a frequenza
settimanale ma non ogni giorno, il 24%
fuma quotidianamente.
• In Italia 25% con variazioni genere,
ceto sociale e zona geografica
100%
80%
60%
40%
20%
0%
15
16
17
18
19
Fumo quot.
7,9%
19,6%
22,5%
34,6%
39,3%
Fumo occ.sett.
6,3%
5,3%
8,8%
6,9%
7,1%
Fumo occ.mens.
7,3%
11,6%
6,4%
3,5%
5,4%
Non fum.
78,5%
63,5%
62,2%
55,0%
48,2%
Non fum.
Fumo occ.mens.
Fumo occ.sett.
Fumo quot.
Domanda
• Quali sono i fattori psicologici e
sociali che incoraggiano un
adolescente a iniziare a fumare
sigarette?
• Indicatene almeno 3
Consumo di sostanze
stupefacenti illegali
Dati di ricerca
• Il 19,2% dei soggetti nel nostro campione
fuma in maniera occasionale o
continuativa hashish o marijuana
• La maggior parte dei consumatori fuma
"spinelli" con una frequenza inferiore a 1
volta settimana
• Circa il 25% dei maschi ha sperimentato i
cannabinoidi
• L'8% dei soggetti ha provato la cocaina, il 5%
ha provato l'ecstasy, il 5% inalanti, i maschi
sono più propensi ad usare le tre sostanze
Domanda
• Quali sono i fattori psicologici e
sociali che incoraggiano un
adolescente a consumare
ripetutamente ecstasy?
• Indicatene almeno 3
Comportamenti sessuali
Comportamenti sessuali:
effetto sulla salute
• Effetti positivi su salute fisica
(potenziamento immunitario, riduzione
MCV) e mentale
• Effetti negativi per rischio di gravidanze
indesiderate e MST
• Pochi dati su gravidanze precoci
indesiderate
• MST: condilomi, herpes genitali, uretriti,
HPV
• Aumento infezioni e diminuzione mortalità
Numero dei partner sessuali
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
15
16
17
18
19
20
4 o più
0,6%
7,1%
7,7%
9,6%
34,6%
55,6%
da 2 a 3
5,6%
6,5%
10,4%
18,4%
15,4%
22,2%
1
7,3%
16,7%
24,3%
29,9%
26,9%
20,2%
0
86,6%
69,6%
57,7%
42,1%
23,1%
2,0%
Domanda
• Quali sono i fattori psicologici e
sociali che incoraggiano un
giovane ad avere numerosi
rapporti sessuali con più
persone senza protezione?
• Indicatene almeno 3