IL PATIENT SUMMARY (O PROFILO SANITARIO SINTETICO)
Giorgio Cangioli, Responsabile Tecnico HL7 Italia
COS’È UN PATIENT SUMMARY (PROFILO SANITARIO SINTETICO)
La guardia medica …..
… in pronto soccorso ….
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Il contesto
Strumento sintetico ed efficace per favorire la comunicazione
e la condivisione di informazioni fra i diversi attori che
partecipano al processo di cura ed assistenza di un paziente
(soprattutto in contesti di accesso non predeterminato)
Esigenza non solo italiana:
• Progetto Europeo epSOS
• US (ASTM Continuity of Care Record)
• ….
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
L’esigenza
•
Dati anagrafici del paziente, del medico che ha redatto il Patient Summary e di un ulteriore contatto del paziente in casi di
emergenza
•
Allergie a farmaci o ad altre sostanze, rischi immunitari, intolleranze. Negli USA per ciascuna reazione allergica viene
indicata la causa e la data dell’ultima reazione.
•
Medicinali prescritti e in fase di somministrazione al paziente. In particolare, in Svezia si concentra l’attenzione su: nome
farmaco, dose, data di prescrizione, medico prescrittore; in aggiunta, negli USA vengono indicati, tra gli altri, il nome della
marca del farmaco, il codice del farmaco e il sistema di codifica usato, data inizio e modalità somministrazione, modalità di
riassunzione (refill) e campo commenti
•
Problemi attuali che il paziente presenta ed eventuali diagnosi. In Svezia la diagnosi è codificata in ICD-10CM. In Finlandia
in questo campo vengono indicate anche le disabilità psichiche/fisiche. In British Columbia sono anche riportate le
osservazioni.
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY – ESPERIENZE
Esperienze / Progetti Internazionali – informazioni di base



Medication record, cioè l’insieme dei farmaci rilevanti somministrati in passato al paziente. In Inghilterra tale campo
contiene le prescrizioni ripetitive degli ultimi 18 mesi e quelle acute degli ultimi 6 mesi. In Svezia si concentra l’attenzione su
nome farmaco, dose, data di prescrizione, medico prescrittore.
Elenco delle vaccinazioni. In Scozia si distingue tra vaccinazioni da effettuare e quelle effettuate. Negli USA per ciascuna
malattia per cui è stato erogato il vaccino, si indica la data di vaccino, e opzionalmente la dose, la modalità di
somministrazione, il lotto e il produttore del vaccino
Diagnosi e documenti clinici. I vari Paesi inseriscono tipologie diverse di documenti clinici (o riferimenti ad essi, o dati
riassuntivi) in questo campo: si va dalle prescrizioni specialistiche e di ricovero della British Columbia, agli esami clinici e
procedure della Finlandia, alle lettere di dimissione e referti (lab analisi, radiologia) della Svezia, ai referti di laboratorio e
diagnostica e prescrizioni specialistiche degli USA.
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY – ESPERIENZE
Esperienze / Progetti Internazionali – storia clinica
La risposta più tipica è l’approccio di tipo
documentale
Documento elettronico di sintesi che riporta tutte le
informazioni di interesse per l’assistito.
Il Patient Summary (o Profilo Sanitario Sintetico).
HL7 Clinical Document Architecture R2
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
La risposta
Il Patient Summary:
 Contiene un sottoinsieme di informazioni del
paziente derivante dalla Scheda Sanitaria
Individuale (prevista negli Accordi Collettivi
Nazionali della medicina di base)
 Creato e mantenuto dal MMG/PLS, per fornire
un’istantanea di uno specifico paziente.
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Cos’è
Attraverso il Patient Summary il MMG/PLS
 documenta tutti e soli i dati che ritiene rilevanti
di un paziente
 fornisce una veloce ed universale presentazione
del paziente
 li rende disponibili ad altri operatori sanitari
autorizzati al fine di garantire la continuità della
cura
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Cos’è
Alcune definizioni
FIMMG - Rete Medicina Generale:
Il Patient Summary è un documento informatico sanitario <…> che riassume
la storia clinica del paziente e la situazione corrente. E’ creato ed aggiornato
dal MMG ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti
ai fini della storia del paziente. Contiene un set predefinito di dati clinici
significativi per l’emergenza (emergency data set).
epSOS:
"A Patient Summary is a concise clinical document that makes a pre-defined
patient health data set available for unexpected as well as expected contact.
A PS would provide a HCP with essential information needed for health care
coordination and the continuity of care in case of unexpected care, or when
the patient consults a HCP other than his regular advisor (e.g. the general
practitioner he/she is registered with).”
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Esperienze Nazionali
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Dove si colloca
Broad
PS
Problem Scope
Permanent
Care
Collaborative
Care
Episode
Care
Focused
Focused
Intended Audience
Broad
[da IHE – PCC Tech Framework]
Cosa non è …….
Sebbene di ausilio anche in contesti predeterminati non
dovrebbe essere esteso oltremodo al fine di coprire
giustificate esigenze specifiche o specialistiche
Perderebbe la sua natura di agile sommario, rivolto in primo
luogo ai contatti occasionali (incluso pronto soccorso) e
mirato ad una veloce e universale presentazione del paziente.
Queste esigenze potranno essere gestite con documenti specializzati che
riutilizzano tutti o parte dei moduli usati per il Patient Summary.
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Esperienze Nazionali
Cosa non è ….
 Non è un indice del fascicolo di un paziente
….. è il prodotto di una valutazione professionale….
 E’ focalizzato sul contenuto informativo non sulla sua
presentazione nei diversi contesti d’uso
… tale aspetto non è precluso …
 Non è uno strumento di lavoro cooperativo (diretto)
…ha un solo autore e destinatari non predefiniti..
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Esperienze Nazionali
COME È FATTO : HL7 CDA
Il Patient Summary è un documento HL7 CDA (Clinical
Document Architecture)
Il Clinical Document Architecture è:
 uno standard che specifica la struttura e la semantica di
documenti clinici per lo scambio all’interno del dominio
sanitario;
 derivato dal Reference Information Model (RIM) di HL7
versione 3 e ne utilizza, quindi, i relativi datatype
 codificato in XML (eXtensible Markup Language)
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Come
Un documento CDA è un oggetto informativo strutturato in
grado di contenere testi, informazioni codificate, etc,..
Il CDA è composta da un:
 “header” che veicola informazioni relative al contesto
del documento (ad esempio al paziente, al medico, alla
struttura sanitaria, all’autore del documento, al
firmatario del documento, al/agli eventi clinici,
osservazioni o procedure mediche)
 “body” (a propria volta strutturato in sezioni) che veicola
il contenuto del documento
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Come
BODY strutturato
Structured Body
Section
Text
Section
Text
Section
Text
Section
Text
Section
Text
Entry
Coded statement
In generale il CDA
 richiede la presenza di un “Narrative Block” human-readable
 permette machine-readable entry codificate
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Come
Alcune Sezioni…..
Sezione
Contenuto
Alerts
Concepita per raccogliere ogni informazione relativa ad allergie, reazioni
avverse, ed allarmi passati o presenti inerenti il paziente.
Tale sezione dovrebbe riportare almeno gli ‘allarmi’ attivi ed ogni
informazione storica di reazioni od allergie ritenuta rilevante.
Medications
Sezione deputata alla registrazione di tutte le informazioni inerenti le
terapie farmacologiche (prescrizioni, somministrazioni,…): terapie
continuative, storia delle prescrizioni/terapie farmacologiche.
Riporta quindi le informazioni sulle terapie farmacologiche continuative/in
atto. Informazioni su terapie pregresse possono essere eccezionalmente
presenti qualora il medico le ritenga rilevanti per un corretto quadro clinico
del paziente.
Problems
Tale sezione è concepita per documentare tutti i problemi clinici
rilevanti al momento in cui è stato generato il documento. Può contenere
dati sui problemi clinici, condizioni, sospetti diagnostici e diagnosi certe,
sintomi, attuali o passati del paziente; incluso patologie remote e organi
mancanti.
Alcune Sezioni…..
Sezione
Contenuto
Family History
Sezione usata per documentare l’anamnesi familiare relativa a genitori
e parenti biologici, rilevante per definire il profilo di rischio del paziente.
I dati si possono sinteticamente definire come una lista di patologie
geneticamente rilevanti che influenzano/hanno influenzato i parenti.
Social History
Questa sezione contiene i dati che definiscono lo stile di vita del paziente,
lo stato occupazionale, la condizione sociale, fattori di rischio ambientali;
così come informazioni amministrative come stato civile, livello di
istruzione, razza, etnia,.. Sono da riportarsi gli elementi che potrebbero
avere una influenza sulla rappresentazione del quadro clinico, o sullo stato
di benessere psicologico o fisico, del paziente.
Vital Signs
Concepita nel CCD per documentare i dati correnti o storici concernenti
parametri vitali quali: pressione; battito cardiaco e frequenza
respiratoria; altezza e peso, BMI, …..
Nel contesto del Profilo Sanitario Sintetico sarà usato per riportare le
informazioni su questi parametri relativi ad arco temporale valutato dal
MMG come significativo.
Alcune Sezioni…..
Sezione
Contenuto
Results
Sezione in cui sono riportati tutti i risultati di accertamenti quali
Accertamenti Cardiologici, di Laboratorio; Radiologici; …...
Plan of Care
Tale sezione è usata per documentare tutte le informazioni relative a
Piani di Cura a terapie, interventi, accessi, servizi, procedure, od ogni
altro evento clinico pendente di interesse per la cura attuale o futura
del paziente.
E’ usata anche per riportare memo clinici od esiti attesi.
Functional Status
La sezione è deputata alla descrizione in senso lato delle capacità
funzionali attuali del paziente, include: Mental test, scala di
depressione; ADL (Activities of Daily Living); Problemi di comunicazione
(parlato, scritto, problemi cognitivi,….); Capacità percettive (vista,
udito, tatto, gusto, problemi di equilibrio,…); Problemi di socializzazione
e/o occupazionali. Il documento dovrebbe riportare ogni deviazione da
condizioni di normalità.
Pregnancy History La sezione descrive le informazioni inerenti eventuali gravidanze in
atto o passate, o stato mestruale..
Alcune Sezioni…..
Sezione
Contenuto
Medical
Equipment
Sezione in cui sono descritte tutte le informazioni inerenti dispositivi
medici, ausili, protesi,…(“devices”) siano essi impiantati che esterni, da cui
dipende, o è dipeso, lo stato di salute del paziente.
Immunizations
Usata per indicare lo stato passato (lista delle vaccinazioni fatte) e presente
(stato attuale di immunizzazione) delle vaccinazioni.
Encounters
Sezione pensata per documentare i “contatti” (encounter), recenti o
passati, fra paziente e operatore sanitario (e.g. ricoveri, visite ambulatoriali
o domiciliari,..) pertinenti il paziente oggetto del documento.
Procedures
Sezione pensata per documentare le procedure (interventistiche,
diagnostiche, chirurgiche, terapeutiche,…) pertinenti il paziente oggetto
del documento
Advance
Directives
Sezione concepita nel contesto statunitense per documentare le volontà
del paziente, in materia di espianto, testamento biologico (terapie
accettate), rianimazione cardio polmonare,……etc etc
Dati di Contesto:
Medico Paziente,
Data, Stato Documento,..
Level 1
Header sec. specifiche HL7-CDA2
Problemi attivi
Codici diagnostici
Terapie continuative
Level 2
Codici AIC/ATC
Allarmi
Codici agenti
Dati codificati e strutturati
Piano di Cura
Codici Tar. Naz,
…….
Level 3
Binding con specifici Value Set
Codici ………….
Codici LOINC
Patient Summary (CDA)
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Come
RIASSUMENDO…
Il Patient Summary è un documento:
 sintetico: riporta solo le informazioni essenziali
(rilevanti);
 con un unico autore: è creato, aggiornato e
mantenuto solo dal MMG/PLS titolare: non può
essere creato in maniera automatica a partire dal
FSE: è sempre frutto di una valutazione
professionale  necessità di gestire una frequenza
di aggiornamento adeguata
 non clinicamente specializzato: il contenuto del PS
deve essere tale da contribuire alla continuità di
cura a prescindere dallo scenario d’uso (Emergenza,
Continuità Assistenziale, …) [solo dati essenziali]
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Riassumendo…..
Il Patient Summary è un documento:
 non ha un destinatario predefinito;
 Rappresentato attraverso un HL7 CDA Release
2: include informazioni testuali e codificate
organizzate per sezioni “tematiche”;
 unico: all’interno di un dominio di condivisione
documentale (FSE, Carta Sanitaria,..) deve
esistere un solo PS “valido” per paziente
HL7 ITALIA – PATIENT SUMMARY
Riassumendo…..
.. ALCUNE NOTE FINALI SU HL 7 ITALIA ….
…alcune note finali …..
HL7 Italia è :
 l’affiliata Italiana dell’ente di standardizzazione HL7
(www.hl7.org)
 Responsabile della localizzazione nel contesto Italiano
dello Standard HL7 (V2 e V3)
 Riunisce al suo interno enti pubblici, centri di ricerca,
utenti e fornitori
HL7 ITALIA
“
Ultime pubblicazioni inerenti CDA HL7 sono :
 CDA di Prescrizione
 CDA Referto di Medicina di Laboratorio
… con il contributo anche della APPS Trento (associata di HL7
Italia)
HL7 ITALIA
…alcune note finali …..