Le Polmoniti Comunitarie
Dr Bruno Borioni
Medico di Medicina Generale
ASL 5 di Jesi
La polmonite
È un processo infiammatorio del
parenchima polmonare dovuto ad
invasione delle vie aeree da parte
di microrganismi patogeni, nella
maggioranza dei casi batteri,
caratterizzato da flogosi essudativa
e consolidazione parenchimale
radiograficamente evidente.
La polmonite
• CAP
(Community-Acquired
Pneumonia)
IAC
Ospedali, Case di riposo, RSA
Strutture psichiatriche,
Centri di riabilitazione
VAP
Terapie intensive
con ventilazione meccanica
• HAP
(Hospital-Acqired
Pneumonia)
Classificazione importante per l’orientamento
sui agenti eziologici coinvolti, con riflessi
sia sulla terapia che sulla prognosi
Polmonite
Classificazione
Polmonite
Acquisita in comunità
Tipica
S. pneumoniae
H. influenzae
Atipica
M. pneumoniae
C. pneumoniae
C. psittaci
Nosocomiale
Manovre e
strumentazione
chirurgica
Personale
sanitario
Immunocompromesso
Contaminazione
ambientale
P. aeuroginosa
P.carini
Bacilli gram-
Cytomegalovirus
L.pneumophila
Candida spp.
S. aereus
M. tuberculosis
La polmonite
La polmonite comunitaria è causata
da patogeni contratti al di fuori
dell’ambiente ospedaliero.
Il pz non deve essersi ricoverato
almeno nei 15 gg precedenti la
comparsa dei sintomi suggestivi
per episodio infettivo polmonare.
Epidemiologia
La CAP ancora oggi rimane un serio
problema per la salute pubblica, con
elevato tasso di morbidità e mortalità
(anziani e malattie concomitanti)
C
USA A
P
3-4 milioni di casi, 10 milioni di viste mediche
20% è ospedalizzato
Mortalità: bassa a domicilio
oltre il 25% negli ospedalizzati
VIa principale causa di morte e
la Ia per malattie infettive
Epidemiologia
modificata per
- aumento degli anziani
- emergenze di nuovi patogeni
- aumento delle resistenze antibiotiche
L’OEI indica i germi maggiormente isolati nelle IBVR
(97-98)
-Streptococcus pneumoniae
-Haemofilus influenzae
-Moraxella catarrhalis
Incidenza di CAP per fascia di età
Fattori di Rischio
•
•
•
•
Età
Fumo di sigaretta
Patologie croniche concomitanti (BPCO- CC)
Condizioni favorenti l’aspirazione (alcolismo,
tossicodipendenza, alterato stato di coscienza e patologia neurologica)
•
•
•
•
•
Diabete mellito , fibrosi cistica
Terapia steroidea
Fattori professionali (saldatori, lav. silicio e cadmio)
Insufficenza renale cronica
Precedenti polmoniti
Fattori di Rischio
Il rischio di polmonite nell’anziano è
aumentato dalle modificazioni
anatomiche, funzionali ed
immunologiche, nonché dal
decadimento delle funzioni
cognitive e dalla diminuzione delle
normali attività quotidiane
Principali modificazioni
morfostrutturali e funzionali
dell’apparato respiratorio nell’età senile
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Irrigidimento della gabbia toracica
Ipotrofia muscolare del diaframma
Aumento del diametro sagittale del polmone
Diminuzione del tessuto elastico del polmone
Aumento del collagene non solubile resistente alle collagenasi
Diminuzione della P di ritorno elastico del polmone
CV diminuita e VR aumentato
Calo della capacità di diffusione polmonare
Calo PO2 per accentuata disomogenietà dei rapporti
ventilazione/perfusione
Difetti dei meccanismi di
difesa locali nei pz anziani
• Diminuita efficacia del meccanismo della tosse
• Alterazione della clearance mucociliare
Ristagno di muco e modificazioni delle sue proprietà reologiche
Discontinuità e metaplasia dell’epitelio ciliato
• Alterazione delle difese bioenzimatiche
riduzione di lattoferrina, lisozima, antiproteasi
• Alterazioni delle difese immunologiche locali
Decremento delle IgA secretorie
Ridotta produzione del frammento secretorio
Alterazione del tessuto linfatico presente a livello della mucosa
bronchiale (BALT)
Difetti dell’immunità
sistemica nei pz anziani
• MACROFAGI -Riduz. della fagocitosi e del Killing batterico
-Ridotta produzione di IL1
• LINFOCITI B -Riduzione quantitativa e funzionale
• LINFOCITI T -Riduzione della produzione di IL2
• LINFOCITI T HELPER - Ridotta funzionalità
Eziologia
Nonostante che i maggiori responsabili delle
CAP siano lo streptococcus pneumoniae,
l’haemofilus influenzae, la moraxella
catarrhalis e la staphylococcus aureus, una
precoce diagnosi eziologica il più delle volte
non è ottenibile.
L’80% delle CAP sono trattate, in genere,
senza ausilio di indagini diagnostiche o
comunque prima di ricerche microbiologiche.
(espettorato, IgG, IgM, emocoltura, liquido pleurico)
Picchi stagionali della CAP
per patogeno
Nel periodo Maggio-Agosto l’etiologia
è prevalentemente virale
(Lieberman D.)
Patogeni isolati in 5961 adulti con
diagnosi di CAP valutati in 26 studi
prospettici in 10 paesi europei
(Woodhead M.)
H. influenzae(4%)
Gram- enterobatteri (3%)
C. burneii (2%)
M. catarrhalis (1,5%)
S.pneumoniae (28%)
Virus (8%)
Leggionella spp (5%)
C. psittaci (2%)
S. aureus (2%
Non identificati (24,6%)
C. pneumoniae (12%)
M. pneumoniae (8%)
Clinica
Sintomatologia tipica
•
•
•
•
•
•
Tosse (prima secca poi produttiva)
Escreato muco-purulento (talvolta ematico)
Febbre alta (con brividi)
Malessere generale
Dolori toracici (da irritazione pleurica)
Dispnea
Sintomi e segni della CAP nel
pz immunocompetente
Respiratori
Tosse
Dispnea
Espettorato
Rantoli
crepitanti
Assenza di
murmure
vescicolare
Frequenza%
>80
50
40
70
60
Extrapolmonari Frequenza%
Febbre
Cefalea
Artromialgia
Affaticamento
Diarrea, nausea
vomito
Dolore
addominale
>70
30
20
20
20
20
Clinica
Esame obiettivo
•
•
•
•
•
Ridotta escursione respiratoria
Ottusità percussoria
Aumento del FVT
Crepitii inspiratori
Sfregamenti pleurici (10%)
Clinica
Gestione diagnostica
•Polmonite alveolare
• RX torace
•Polmonite interstiziale
•Polmonite lobulare o broncopolmonite
• Emocromo, creatininemia, elettroliti sierici,
saturazione ossiemoglobiniche
Diagnosi differenziale fra
polmonite tipica ed atipica
Tipica
Atipica
Esordio rapido con
febbre alta e brividi
Subdola (oltre 5-7
Radiologia
Intralveolare
Interstiziale
Esame obiettivo
Consolidamento
sempre presente
Consolidamento
spesso presente
Escreato
Purulento e rugginoso
Mucoide
Età
Ogni età
Adolescenti
Dolore pleurico
Frequente
Raro
Conta leucocitaria
Aumentata
Normale o lievemente
aumentata
Storia clinica
Conta leucocitaria
(PMN>12.000 mm3)
giorni)
Approccio Terapeutico
E’
necessario
impostare
empiricamente
la
terapia
antibiotica senza indugi sfruttando
razionalmente le conoscenze
epidemiologiche, generali e locali
di cui si dispone e tenendo in
considerazione il quadro clinico
globale del paziente
Approccio terapeutico
• Terapia empirica ragionata, guidata
dall’esperienza (non improvvisata)
• Linea guida condivisa?
quali germi?
quali antibiotici? orale o iniettivo?
per quanto tempo?
quando l’associazione?
come contenere i costi?
ANTIBIOTICO IDEALE
•
•
•
•
•
•
•
- VINCE LE RESISTENZE
-ATTIVO SUI PATOGENI
-CAPACITA’ DI PENETRAZIONE
-SCARSA METABOLIZZAZIONE
-RAPIDA BATTERICIDIA
-POCHI EFFETTI COLLATERALE
-COSTO SOSTENIBILE
Trattamento empirico dell’adulto
con polmonite acquisita in
comunità sulla base della
presentazione clinica, dell’età e del
luogo dove la terapia viene
effettuata.
Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American
Thoracic Society, è stato recentemente avallato dall’IDSA
Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione
clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata.
Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente
avallato dall’IDSA
Polmonite
Severa?
ospedalizzazione
Terapia intensiva (ICU)
Si
terapia parenterale
Medicina generale
Amoxiclav.
+ - Macrolide
Cefotaxime
Cefuroxime
Ceftazidime + Macrolide
Fluorochinolonici
Ceftriaxone
Azitromicina (monoterapia)
Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione
clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata.
Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente
avallato dall’IDSA
Polmonite
Severa?
trattamento domiciliare
Età >65 anni e/o
copatologie
Amoxiclav.
Cefal. orali
+ - Macrolide
No
terapia orale
Età<65 anni
Macrolidi
Fluorochinolonici (monoterapia)
Amoxiclavulanico
Doxiciclina
FLUORCHINOLONICI:
RUOLO DI 1° PIANO
• LEVOFLOXACINA E
MOXIFLOXACINA
• (ASSENZA DI RESISTENZE, ECCELLENTI
MIC, ATTIVI A MIC MOLTO BASSE,
BATTERICIDIA FAVOREVOLE, AMPIO
SPETTRO, MONOSOMMINISTRAZIONE,
TOLLERATI, AGLI ALLERGICI ALLA
PENICILLINA)
Approccio diagnostico al pz con polmonite in
assenza di risposta terapeutica ad un primo
ciclo antibiotico
Non responder
Diagnosi certa di polmonite infettiva?
Rivalutare
malato
Rivalutare
farmaco
Si
Rivalutare
patogeno
Corticosteroidi?
Molecola?
M.tuberculosis?
HIV?
Dosaggio?
P. carinii?
Superinfezioni?
Vie di sommin.?
Funghi?
Corpi estranei
Complicanze?
Virus?
Empiema?
Interaz.avvers.?
Approccio diagnostico al pz con polmonite in
assenza di risposta terapeutica ad un primo
ciclo antibiotico
Non responder
Diagnosi certa di polmonite infettiva?
Valutare altre
patologie
Neoplasie?
Emboli?
Emorragie
polmonari?
No
30
60 20-40
40
36
9 12 15
19
15
5
5
2
10
26
4026
40
4040
18
16
16
20
5-10
3 10
50
(Can. I)
2
5
0
2 20
20
0
2
220
Prevalence (%) of
penicillin-resistant
pneumococci
in non-European areas
(Baquero, 1997)
6
15
17
5
24
8
18
36
7
6
10
27
2
2
2
10
20 3
3
7
7
2 7
6
25 16 7 1
23 26 7
4
26
16 155
1
40
14
12 37 35 20
40
40
11
38
19 35
35 45
15
7
40
13
35
40
4
Prevalence (%) of
penicillin-resistant
pneumococci
in European areas
(Baquero, 1997)
5
Classification and evolution of
fluoroquinolones
v
Group 1 Fluoroquinolones of currently limited clinical
value
Norfloxacin, Pefloxacin, Rufloxacin
v
Group 2 Fluoroquinolones of great clinical value, but
with limited activity on S. pneumoniae
Ciprofloxacin, Enoxacin, Ofloxacin
v
Group 3 Fluoroquinolones with enhanced activity on
Gram positive pathogens,
particularly on S. pneumoniae
Levofloxacin, Sparfloxacin
v
Group 4 Fluoroquinolones with enhanced activity also on
anaerobes
Moxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin
(Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)
In vitro activity (MIC90 and MBC90) of
eight fluoroquinolones on 108 Italian isolates
of S. pneumoniae
Antibiotic
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Sparfloxacin
Grepafloxacin
Gatifloxacin
Trovafloxacin
Moxifloxacin
Montanari et al., 2001
MIC90
MBC90
1
2
1
0.5
0.5
0.5
0.25
0.12
2
2
1
1
0.5
0.5
0.25
0.12
In vitro activity (MIC90 and MBC90) of
six fluoroquinolones on 72 Italian isolates of
H. influenzae
Antibiotic
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Sparfloxacin
Trovafloxacin
Moxifloxacin
Montanari et al., 2001
MIC90
0.015
0.06
0.03
0.015
0.03
0.015
MBC90
0.03
0.06
0.03
0.03
0.03
0.03
In vitro activity (MIC90 and MBC90) of
six fluoroquinolones on 48 Italian isolates of
M. catarrhalis
Antibiotic
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Sparfloxacin
Trovafloxacin
Moxifloxacin
Montanari et al., 2001
MIC90
0.015
0.06
0.03
0.015
0.03
0.015
MBC90
0.03
0.06
0.03
0.015
0.03
0.015
Terapia di supporto
• Riabilitazione nutrizionale
reidratazione, integrazione, e dieta libera
• Riposo a letto
• Drenaggio posturale
• Controllare la funzionalità cardiaca
• Sedare la tosse se necessario
• Lenire il dolore ed iperpiressia
Associazione Medici
per l’Ambiente Italia
“ Per l’ambiente tutti gli uomini sono responsabili.
I Medici lo sono due volte”
Il medico nell’attuale società non ha più soltanto una veste nel
rapporto individualizzato con il paziente ma un più ampio
mandato nei confronti della collettività e della organizzazione
sanitaria, per gli aspetti di assistenza e di tutela della salute
umana inserita nell’ecosistema.