Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
CAP: approccio terapeutico
Posta la diagnosi di CAP, per gestire razionalmente il
paziente, è necessario:
9
1. Intervenire rapidamente per stabilire il grado di
gravità ed i fattori di rischio del paziente, per
decidere se trattarlo a domicilio o inviarlo in ospedale
2. Impostare una terapia antibiotica empirica e
ragionata
Significato prognostico dei
criteri di gravità nelle CAP
Sotto il profilo prognostico, i criteri
di gravità formulati dalle diverse Società
Scientifiche, sono tra loro complementari, perché,
consentendo di identificare
particolari caratteristiche del paziente
e/o della malattia, permettono di attribuire
un valore predittivo
• per la necessità del ricovero allo SCORE
PORT SYSTEM
• per il ricovero in terapia intensiva al CAP
Statement ATS 2001;
• per la mortalità ai criteri BTS
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Parametri PORT* 1997
Stratificazione dei pazienti in 5 classi (I - V) per mezzo di 20
variabili (età, presenza di altre affezioni, esame obiettivo,
referti di laboratorio)
Il rischio di mortalità è:
- Basso per le classi I - III (0,1 - 2,8%)
- Moderato per la classe IV (8%)
- Elevato per la classe V (29%)
* Pneumonia Outcomes Research Team
MJ Fine, NEJM 1997
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Parametri PORT* 1997
Mortalità per polmonite ambulatoriale
CLASSE
N° PAZIENTI
MORTALITÁ (%)
OSPEDALIZZAZIONE
1
3.034
0,1
NO
2
5.778
0,6
NO
< 50 anni
< 70 punti
3
6.790
2,8
SÌ (breve)
71-90
4
13.104
8,2
SÌ
5
9.333
29,2
SÌ
91-130
> 131
* Pneumonia Outcomes Research Team
MJ Fine, NEJM 1997
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Parametri PORT* 1997
Calcolo dello score (I)
Età
Punti
maschi
femmine
soggetti in residenze protette
età (in anni)
età (in anni) - 10
età (in anni) + 10
Altre affezioni
neoplasie
epatopatie
scompenso cardiaco congestizio
vasculopatie cerebrali
nefropatie
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
* Pneumonia Outcomes Research Team
MJ Fine, NEJM 1997
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Parametri PORT* 1997
Calcolo dello score (II)
Esame obiettivo
Punti
Alterazione sensorio
+ 20
Polipnea (F.R. >30 atti/min)
+ 20
Pressione sistolica <90 mm Hg
+ 20
Temperatura <35°C o >40°C
+ 15
Frequenza cardiaca >125/min
+ 10
* Pneumonia Outcomes Research Team
MJ Fine, NEJM 1997
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Parametri PORT* 1997
Calcolo dello score (III)
REFERTI DI LABORATORIO
PUNTI
pH <7,35
+ 30
Azotemia >30 mg/dl
+ 20
Sodio <130 mEq/L
+ 20
Glicemia >13,9 mmol/L
+ 10
Ematocrito <30%
+ 10
PaO2 <60 mm Hg SaO2% < 90-93%
+ 10
Versamento pleurico
+ 10
* Pneumonia Outcomes Research Team
MJ Fine, NEJM 1997
Fig.1 Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero
1) Anamnesi+Es.obiettivo
2) Rx Torace (se praticabile)
3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC
4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile)
5) Indice di gravità CURB-65
Indice di gravità CURB-65, CRB-65
Confusione mentale
Urea>20 mg/dl - Sat O2<92% ?
Frequenza respiratoria>30/minuto
Pressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg
Anni >65anni ?
0->1
2
>3
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Mortalità
Bassa
(1,5%)
Mortalità
Intermedia
(9,2%)
Domiciliare
Ospedaliero o
Ambulatoriale
Coinvolgimento
del curante
a-Degenza breve
b-Ambulatoriale
con controllo a
breve
Terapia antibiotica
Mortalità
Elevata
(22%)
Ospedaliero
come polmonite
grave.
Valutare opportunità
di UTI se
CURB= 4 o 5
Iniziare l’antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi:
La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischio
STRATIFICAZIONE del PAZIENTE
CAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo II
CAP LIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III B
CAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B
TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65).
C
Confusion Confusione mentale di recente insorgenza
U
Urea Azotemia > 20 mg/dl
R
Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min
B
Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg oppure
Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg
65
Età ≥ 65
TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65)
C
Confusion Confusione mentale di recente insorgenza
R
Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min
B
Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg
Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg
65
Età ≥ 65 che nella nostra realtà potrebbe essere portata a 70
Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravità delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/min
e/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG)
Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o
splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggravanti, così come la difficoltà a garantire una adeguata assistenza a domicilio.
TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65)
PUNTEGGIO
MORTALITÀ
LUOGO DI CURA
I
0-1
1,5%
Domicilio
II
2
9,2%
Domicilio o Ospedale
III
>3
22%
Ospedale
PUNTEGGIO
MORTALITÀ
LUOGO DI CURA
I
0
1,2%
Domicilio
II
1-2
8,1%
Domicilio o Ospedale
III
3-4
31,0%
Ospedale
CLASSE DI RISCHIO
TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).
CLASSE DI RISCHIO
CAP - VALUTAZIONE GRAVITA’ CRB-65*
• Confusione Mentale Recente
• Frequenza Respiratoria >30 / min
• PAS <90 oppure PAD < 60
• Saturazione O2 < 90%
• ETA’ > 65 (o 70-75 ?)
• Co-Morbilità (cardiache, diabete, ecc.)
• Possibilità di ASSISTENZA a domicilio
(*) modificato
Una volta diagnosticata una CAP
quale fattore assume particolare
importanza per una corretta
gestione del piano terapeutico
e per la valutazione della severità
della patologia?
1.
2.
3.
e presa la decisione
per un trattamento
domiciliare
Esame batteriologico dell’espettorato
Presenza di iperpiressia
Presenza di eventuali fattori di rischio
Diagnosi eziologica
PRINCIPI FONDAMENTALI DI OGNI TERAPIA ANTI-INFETTIVA
** RICERCA DELL' AGENTE RESPONSABILE
** LA SUA IDENTIFICAZIONE
** CERTEZZA DEL SUO RUOLO
PATOGENETICO
** DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA'
AI FARMACI ANTINFETTIVI
** LA TOLLERABILITA' PER IL PAZIENTE
DELL' AGENTE ANTINFETTIVO SCELTO
** IL RAPPORTO COSTO BENEFICIO PER IL
PAZIENTE E IL SUO GRADO DI
COMPLIANCE
** IL RISPETTO DELL' ECOSISTEMA
BATTERICO
** IL COSTO ECONOMICO PER IL PAZIENTE
E PER IL SISTEMA SANITARIO
4
METODICHE DI DIAGNOSI EZIOLOGICA
** ESAME BATTERIOLOGICO
DELL' ESPETTORATO
** ESAMI SIEROLOGICI DI RICERCA DEI
TITOLI ANTICORPALI
** EMOCULTURE
** ( TECNICHE DI AMPLIFICAZIONE GENICA :
- Polymerase Chain Reaction )
ESPETTORATO
La raccolta va eseguita prima di iniziare la terapia antibiotica
In assenza di espettorazione spontanea , indurre espettorazione con aerosol
di soluzione salina ipertonica ( 20-30 ml di sol. Al 5% di NaCl 0,9%).
- raccogliere preferibilmente in presenza di personale addestrato
- raccogliere lontano dalla assunzione di cibo
- grattare gentilmente, con spazzolino da denti o con tamponi umidi, la mucosa
interna delle guance, le gengive, la lingua
- rimuovere eventuali protesi dentarie
- sciacquare il cavo orale con acqua ed espettorare in contenitore sterile a
bocca larga e tappo a vite ( ev. tamponi ai dotti salivari )
- raccogliere almeno 1 ml ; non raccogliere in modo cumulativo
- evitare introduzione di materiale salivare o di secrezioni nasali ( ripetere !! )
ESPETTORATO
Inviare i campioni in laboratorio il piu’ presto possibile :
non oltre 1 ora dalla raccolta , conservando a temperatura ambiente
già un ritardo di 2 ore puo’ rendere difficile la identificazione del patogeno
x falsi negativi : perdita di vitalità dei patogeni
x falsi positivi : sovracrescita di flora contaminante
GIUDIZIO DI IDONEITA' DEL CAMPIONE
SCHEMA DI BARTLETT
Riacutizzazione
di BPCOEtiologia
Criteri per la determinazione dell’idoneità
dell’espettorato alla coltura
Punteggio di Qualità (Q score)
Leucociti n.
Cellule epiteliali
0
1-9-
10-24--
>25---
0
0
-1
-2
-3
1-9+
+1
0
-1
-2
10-24++
+2
+1
0
-1
>25+++
+3
+2
+1
0
Punteggio totale 0
(o inferiore)
Contaminazione oro-faringea
(nessuna coltura)
Punteggio totale +1/+3
Campione idoneo per la coltura
ESAME ESPETTORATO
PRESSOCHE' COSTANTE L' INQUINAMENTO
DIFFICILE OTTENERE CAMPIONI VALIDI
ABITUALE ISOLAMENTO DI SAPROFITI SENZA RUOLO PATOGENETICO
UTILIZZABILE PER LA RICERCA DI PATOGENI NON ABITUALI SOPRATTUTTO
NEL PAZIENTE CRONICO RECIDIVANTE ( BRONCHIECTASIE , FIBROSI CISTICA,
bpco ).
NON UTILIZZABILE PER ANAEROBI
NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ DELL’ ES. DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR:
- non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO
- non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo
raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate
- sempre nelle HPA
- l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della
polmonite da Pneumocystis Carinii nei pazienti HIV
-
Circa la utilità di ricorrere a tecniche invasive nella diagnosi eziologica
delle IBVR , vale la regola generale che l’invasività di una tecnica deve
essere valutata in rapporto alla gravità della situazione ed ai dati che
puo’ fornire .
Non sono consigliate nelle CAP e HAP
Sono raccomandate nelle VAP
4
MICOPLASMA
LEGIONELLA
CLAMIDIE
Pneumococco IgG
Coxiella Burneti
TECNICHE SIEROLOGICHE
Virus influenza A
Virus influenza B
Parainfluenzae 1-2-3
v.r.s.
Elevata presenza di anticorpi per diffusione di infezioni inapparenti ( per la
Clamidie fino al 60% )
Va ricercata la " SIEROCONVERSIONE " :
incremento del titolo anticorpale di 2-4 volte dopo 15-20 giorni dal basale
DIAGNOSI RETROSPETTIVA
UTILE SOPRATTUTTO
PER INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE
Non lo fa mai nessuno !!
Lo pneumococco andrebbe sempre coperto
( solo tipo I )
CONCLUSIONI :
- l’ esame dell’espettorato rappresenta tuttora la tappa
fondamentale della diagnostica etiologica non invasiva,
nonostante siano dubbie la specificità e la sensibilità
- la sierologia rappresenta un importante strumento ma più di
tipo epidemiologico
- la ricerca degli antigeni e degli acidi nucleici hanno alti costi
NB : anche utilizzando tecniche diagnostiche invasive, oltre il 50%
delle IBVR rimane ad eziologia sconosciuta
Va consigliato un approccio “ step by step “ , con una invasività
correlata alla gravità dell’ evento infettivo e commisurata alle
condizioni cliniche del paziente
Polmonite
Comunitaria-
Terapia empirica delle CAP (I)
Approccio
terapeutico
domiciliare
• Numerosi studi hanno suggerito che la
terapia empirica diretta verso i patogeni
verosimilmente causali porta ad un
miglioramento dei risultati
• Stabilire una precisa diagnosi eziologica
non è utile ad aumentare la sopravvivenza
J. Pachon - Am Rev Respir Dis, 1990, 142, 369-373
O. Leroy - Intensive Care Med, 1995, 21, 24-31
CAP: evitare la ricerca
del patogeno
• Dilaziona l’intervento terapeutico
• Agente causale sconosciuto > 50% casi
• Mancanza di un “test unico”
• I test diagnostici non sempre disponibili,
poco affidabili e costosi
• Presenza di “infezioni miste”
• Precedente trattamento antibiotico
• Patologia “non infettiva” che simula
una polmonite
linee guida ATS 2001
CAP: percorso diagnostico
Non etiologica
Posta la diagnosi di polmonite
per gestire razionalmente
il paziente è necessario
1. Considerare i fattori di rischio
2. Riconoscere gli elementi
prognostici negativi
Polmonite
ComunitariaEtiologia
Patogeni responsabili di CAP
nei pazienti domiciliari (I)
I patogeni più frequentemente identificati sono:
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
La frequenza della Legionella spp è variabile e dipende
da situazioni locali (microepidemie)
L’incidenza di infezioni da Gram-negativi, difficile da definire
nei pazienti domiciliari, è elevata in pazienti con
ben definiti fattori di rischio
CAP Statement, ATS 2001
CAP: percorso diagnostico
Possibili fattori di rischio:
• Sede di trattamento: ambulatorio,
reparto ospedaliero, UTI
• Malattie cardiache o polmonari
• Presenza di fattori “influenzanti”
la presenza di patogeni particolari:
- Pneumococco resistente (DRSP)
- Enterobatteri Gram negativi
- Pseudomonas aeruginosa
Polmonite
ComunitariaEtiologia
Fattori che aumentano il rischio di infezione da
Streptococcus pneumoniae
farmaco-resistente - DRSP -
Età>65 anni
Terapia con -lattamici nei 3 mesi precedenti
Alcoolismo
Patologie immunosoppressive (incluso terapie cortisoniche)
Comorbilità
Contatti con bambini ricoverati presso centri pediatrici
JG Bartlett: Clin Infect Dis 2000;CAP Statement, ATS, 2001
Polmonite
ComunitariaEtiologia
Fattori che aumentano il rischio di infezione da
Enterobacteriaceae Gram-neg.
Residenza in nursing home
Comorbilità cardio-polmonare
Comorbilità internistiche multiple
Recenti terapie antibiotiche
CAP Statement, ATS 2001
Polmonite
ComunitariaEtiologia
Fattori che aumentano il rischio di infezione da
Pseudomonas aeruginosa
• Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie)
• Terapia cortisonica sistemica (>10 mg prednisone die)
• Terapia antibiotica ad ampio spettro per più di 7 giorni
nell’ultimo mese
• Malnutrizione
CAP Statement, ATS 2001
Incremento del rischio di polmonite da
Enterobacteriaceae Gram-neg.
e Pseudomonas aeruginosa
Polmonite
ComunitariaEtiologia
5
4,4
4
2,9
3,5
3
3,2
2,2
2,5
2
1: Cardiopatia
2: Patologia respiratoria
cronica
3: Insufficienza renale
4: Patologia epatica
5: Patologia neurologica
cronica
6: Diabete
7: Neoplasie recenti
4
4,5
1,9
1,4
1,5
1
0,5
0
1
2
3
M Ruiz, Am J Resp Crit Care Med 1999
4
5
6
7
Batteri e Spettro delle ClassiAntibiotiche
GRAM
Positivi
Streptococcus
Pneumoniae
+
Staffilococchi
MACROLIDI (
GRAM
Negativi
Haemofilus
Influenzae
Atipici e
Intracellulari
Moraxella
Chatarralis
azitromicina
Mycoplasma
Pneumoniae
GRAM negativi
difficili
Clamydia
Pneumoniae
, claritromicina
Gruppo KES
)
CEFALOSPORINE
ceftriaxone
ceftazidime
CHINOLONICI
PENICILLINE (
amoxi / clav )
AMMINIGLICOSIDI
Pseudomonas
Aeruginosa
Batteri e Spettro delle ClassiAntibiotiche
GRAM
Positivi
Streptococcus
Pneumoniae
+
Staffilococchi
MACROLIDI (
GRAM
Negativi
Haemofilus
Influenzae
Atipici e
Intracellulari
Moraxella
Chatarralis
azitromicina
Mycoplasma
Pneumoniae
GRAM negativi
difficili
Clamydia
Pneumoniae
, claritromicina
Gruppo KES
)
CEFALOSPORINE
ceftriaxone
ceftazidime
CHINOLONICI
PENICILLINE (
amoxi / clav )
AMMINIGLICOSIDI
Pseudomonas
Aeruginosa
Polmonite
ComunitariaApproccio
terapeutico
domiciliare
GRUPPO I: pazienti ambulatoriali, non affetti da patologie
cardiopolmonari e senza fattori di rischio per S. pneumoniae antibiotico
resistente e Enterobacteriaceae Gram-neg.(esclusi pazienti HIV positivi)
Patogeni
Terapia
Streptococcus pneumoniae
Macrolide*
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
(solo o in infezioni miste)
Azitromicina x os
Claritromicina x os
Haemophilus influenzae
Virus respiratori
Altri (<1%)
Legionella spp
Mycobacterium tuberculosis
Miceti endemici
CAP Statement, ATS 2001
*azitromicina, claritromicina
Età>65 anni
Terapia con  -lattamici nei 3 mesi precedenti
Polmonite
Comunitaria-
GRUPPO II: pazienti ambulatoriali,
affetti da patologie cardio-polmonari
Alcoolismo
Approccio
terapeutico
domiciliare
e con fattori di rischio per S. pneumoniae antibiotico resistente e
Patologie immunosoppressive (incluso terapie cortisoniche)
Enterobacteriaceae Gram-neg (esclusi pazienti HIV positivi)
Comorbilità
Contatti con bambini ricoverati presso centri pediatrici
Patogeno
Streptococcus pneumoniae (incl. DRSP**)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Infezioni miste (batteri più
patogeni atipici o virus)
Haemophilus influenzae
Enterobacteriaceae Gram-neg.
Virus respiratori
Altri (<1%)
Moraxella catarrhalis, Legionella spp,
anaerobi da aspirazione, Mycobacterium
tuberculosis, miceti endemici
CAP Statement, ATS 2001
Terapia (non elencata in ordine)
 -lattamine*
+
Macrolide
oppure
Fluorochinolone
antipneumococcico
(agente unico)
*amoxicillina/clavulanato, cefuroxime, ceftriaxone
parenterale, ceftazidime (P.Aeruginosa)
**DRSP: Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae
Polmonite
ComunitariaApproccio
terapeutico
domiciliare
GRUPPO III A: pazienti ospedalizzati (non in UTI)
con patologie cardiopolmonari e/o fattori di rischio per S.
pneumoniae antibiotico resistente e Enterobacteriaceae Gram-neg.
(esclusi pazienti HIV positivi) (compresa la residenza in Nursing Home)
Patogeno
Terapia (non elencata in ordine)
Streptococcus pneumoniae (incl. DRSP)
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Infezioni miste (batteri più
patogeni atipici)
Enterobacteriaceae Gram-neg.
Anaerobi da aspirazione
Virus
Legionella spp
Altri (<1%)
Mycobacterium tuberculosis, miceti
endemici Pneumocystis carinii
CAP Statement, ATS 2001
 -lattamine e.v.*§
+
Macrolide os o e.v.
oppure
Fluorochinolone
antipneumococcico e.v.
(agente unico)
* cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina /sulbactam, ampicillina ad alte dosi
§ Gli agenti antipseudomonas come il cefepime, la
piperacillina/tazobactam, l’imipenem e il meropenem sono generalmente
attivi contro DRSP, ma non sono raccomandati per un uso routinario in
questa popolazione non a rischio di infezioni da P. aeruginosa.
Polmonite
Comunitaria-
GRUPPO IV B: pazienti ospedalizzati in UTI a rischio per
Approccio
terapeutico
domiciliare
Pseudomonas aeruginosa (esclusi pazienti HIV positivi)
Organismo
Quelli del Gruppo
IV A
più
Pseudomonas
aeruginosa
Terapia§ (non elencata in ordine)
-lattamine
antipseudomonas e.v.*
+
oppure
Fluorochinoloni antipseudomonas e.v.
-ciprofloxacina-
-lattamine
antipseudomonas e.v.*
+
Aminoglicoside e.v.
+
Fluorochinolone
antipneumococcico e.v.
*Cefepime, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam
§ In caso di allergia ai b-lattamici, sostituirli con aztreonam e associare
un aminoglicoside e un fluorochinolone antipneumococcico
CAP Statement, ATS 2001
oppure
Macrolide e.v.
POLMONITE
Severa ?
SI
Terapia
intensiva (ICU)
• Cefotaxime
• Ceftazidime
Medicina
generale
• Amoxiclav.
+
Macrolide
• Ceftriaxone
• Fluorochinoloni
+
• Cefuroxime Macrolide
• Fluorochin (monoter.)
NO
Età  65 anni
e/o copatologie
• Macrolidi
• Amoxiclav.
• Telitromicina
Età < 65 anni
• Cefal. orali
+
• Cefotaxime Macrolide
• Amoxiclav.
• Ceftriaxone
Fluorochin (monoter.)
• Fluorchin. (monoter.)
Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della
presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata
Quanto proseguire la terapia
antibiotica?
1. In base all’agente patogeno
e comunque non meno di 7-10 gg
2. Almeno 15 gg
3. 7 gg
5
CAP: durata
della terapia antibiotica
• Non esiste una evidenza
sperimentale robusta
• La durata della terapia cambia
sulla base della conoscenza
dell’agente patogeno coinvolto
• In caso di terapia empirica la durata
della terapia è condizionata dal giudizio
clinico in base alle caratteristiche
del caso, alla gravità clinica
e alla velocità di risoluzione
5
CAP: durata della terapia
antibiotica
GG.
Non grave, trattamento a domicilio,
7
microbiologia indefinita
Non grave, trattamento ospedaliero,
7
microbiologia indefinita
Grave, trattamento ospedaliero,
10
microbiologia indefinita
Infezione da Legionella
14-21
Infezioni da patogeni “atipici”
14
Infezione da Pneumococco, non complicata
7
Infezione da Stafilococco
14-21
Infezione da enterobacteriacee
14-21
2
8