Dott. Francesco De Maddi
Direttore f.f. U.O.C. di pediatria ad indirizzo immuno-reumatologico
• Periodi di Apiressia alternati a periodi di Iperpiressia
Febbre Ricorrente
Periodi di apiressia alternati a periodi di iperpiressia
CASI CLINICI
Paziente di 3 anni
Accesso in pronto soccorso per febbre, intenso bruciore
e dolore localizzato nella regione vaginale, con disuria e
stranguria
L’anamnesi
Da circa sette mesi , Sofia presenta episodi febbrili
ricorrenti.
La madre riferisce, alcuni mesi orsono, un episodio febbrile
con presenza di afte orali e 2 ulcere in regione genitale.
La paziente, con diagnosi di infezione Herpetica, ha
praticato terapia domiciliare Acyclovir
L’esame fisico
• T corporea 39 °C
• Peso e statura tra il 25° e il 50° centile
• Presenza di ulcera genitale sulle grandi labbra
del diametro 1,5 cm
• Presenza di piccola ulcera del diametro di 0,5 cm
sul clitoride
• Non segni fisici suggestivi di abuso sessuale
Laboratorio ( 1 )
Proteina C reattiva 36 mg/dl ( v.n. 5 mg/dl )
Velocità di eritrosedimentazione 1 h 116
D-dimero 2.600 ng/ml
Laboratorio ( 2 )
Sono risultati nella norma
 Emocromo
 Glicemia
 Transaminasi
 Funzionalità renale
 Immunoglobuline
 Quadro proteico elettroforetico
 C3 C4
 ANA
 VDRL
Laboratorio ( 3 )
Ricerca virologica risultata negativa
 Herpes virus
 HIV
 EBV
Esame culturale del secreto vaginale : NEGATIVO
International Criteria for Behcet Disease
ICBD 2006
 Afte genitali
 Interessamento oculare
 Afte orali
 Interessamento cutaneo
 Pathergy test
 Interessamento vascolare
2 punti
2 punti
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
Almeno 3 punti per la diagnosi di malattia di Behcet
International Study Group
ISG 1990
Afte orali
 Afte genitali
 Manifestazioni cutanee
 Pathergy test
 Manifestazioni oculari
Studio Loci HLA di classe I
LOCI
Allele 1
Allele 2
LOCUS A
02
03
LOCUS B
35
51
LOCUS C
04
07
Pathergy test : Negativo
Visita oculistica : nella norma
Decorso clinico
La paziente ha iniziato terapia con prednisone per os ( 2 mg/
Kg) con buona risposta clinica e laboratoristica.
Alla sospensione della terapia dopo 4 settimane, ricomparsa
della febbre con presenza di afte orali. Ulteriore trattamento
corticosteroideo con buona risposta clinica.
Altro episodio febbrile con afte orali dopo 3 mesi, sempre
responsivo ai corticosteroidi
La pz. non si è presentata ad ulteriori
follow-up
Francesco De Maddi MD , Rita Sottile MD, et Al
Department of Pediatrics
Santobono-Pausilipon Children Hospital
Via Mario Fiore 6, 80123 Naples, Italy
La storia di Christian
FEBBRE E ARTRITE……
Christian è un bambino di 4 anni, che presenta da circa 20 giorni febbre
ricorrente
Diagnosi iniziale di infezione virale per la presenza di rash cutaneo fugace
Per la persistenza della temperatura febbrile ha praticato terapia con
nurofen con scomparsa della temperatura febbrile per circa 6 giorni e
ricomparsa della febbre alla sospensione del nurofen
Gli esami ematochimici , praticati a domicilio, hanno evidenziato
leucocitosi con neutrofilia ed aumento della VES e PCR.
Per la comparsa di artrite al ginocchio sx , si ricovera presso il nostro
reparto
La clinica
 Paziente sofferente durante l’episodio febbrile
 Artrite del ginocchio sx, con modesta impotenza
funzionale
 Linfoadenite ( max diam. 3 cm)
sottoangolomandibolare, laterocervicale e inguinale
 Milza palpabile a circa 2,5 cm dall’arcata costale
La febbre
Esami praticati risultati nella norma
 RX torace
 Ecocolordoppler cardiaco
 Calprotectina fecale
 ANA, ANCA, ASCA
 esame batteriologico artrocentesi : sterile
 Acido vanil-mandelico urinario
 Mielobiopsia
 Pannello virale ( EBV, TORCH, PARVOVIRUS B 19 )
Esami risultati patologici
 VES
 PCR
120
149
 Hb 10.4
 WBC 15.640 ( neutrofili 80 % )
 Piastrine ( 572.000
1.026.000 )
 ALT 72
 Ferritina
AST 102
180 ng/ml
 Ecografia addominale ( splenomegalia )
Classificazione AIG (Durban 1997)
1. Sistemica
2. Oligoartrite:

a) persistente

b) estesa
3. Poliartrite (FR positiva)
4. Poliartrite (FR negativa)
5. Artrite psoriasica
6. Artrite/entesite
Sintomi presenti nei primi sei mesi di malattia
Oligoartrite : ≤ 4 articolazioni
Poliartrite: ≥ 5 articolazioni
15%
50%
3%
17%
5%
10%
Artrite sistemica
Artrite e febbre
con uno o più di questi sintomi
 Rash
 Linfoadenomegalia
 Epatosplenomegalia
 sierosite
LABORATORIO
Non esiste alcuna indagine di
laboratorio determinante per
la diagnosi di artrite sistemica
ATTENZIONE
In uno studio retrospettivo di circa 50 casi di falsa
diagnosi di AIG sistemica, il 43% dei pazienti risultò
affetto da leucemia
 Tentare nella fase di diagnosi di dominare la febbre
con l’uso di FANS
 L’ uso di cortisone è subordinato all’esecuzione di
una mielobiosia
Malattie Infettive
Tumori
Genetico/
immunologico
Malattie
Reumatologiche
• QUESTI GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI INIZIALI SIMILI
• LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE NEL BAMBINO
Cause di febbre di origine sconosciuta per età
Età < 6 anni
Infezioni (65%)
M. autoimmuni (8%)
M. neoplastiche (8%)
Miscellanea (13%)
Senza diagnosi (6%)





Età > 14 anni
Infezioni (36%)
M. autoimmuni (13%)
M. neoplastiche (19%)
Miscellanea (25%)
Senza diagnosi (7%)
Età 6-14 anni
Infezioni (38%)
M. autoimmuni (23%)
M. neoplastiche (4%)
Miscellanea (17%)
Senza diagnosi (19%)
Principali cause di febbre
ricorrente in età pediatrica
Malattie infettive
Infezioni ricorrenti delle alte vie respiratorie
Infezioni delle vie urinarie
Virali (EBV, Parvovirus B19, HSV 1 e 2)
Batteriche (infezioni occulte, Borrelia,
Brucella)
Difetti immunitari congeniti
Immunodeficienze primitive
Neutropenia ciclica
Malattie reumatologiche
Malattia di Behcet
Lupus eritematoso sistemico
Malattia di Crohn
PFAPA
Malattie neoplastiche
Leucemia linfoblastica acuta
Neuroblastoma
Linfoma
Malattie infettive
Infezioni ricorrenti delle alte vie respiratorie
Infezioni delle vie urinarie
Virali (EBV, Parvovirus B19, HSV 1 e 2)
Batteriche (infezioni occulte, Borrelia,
Brucella)
Difetti immunitari congeniti
Immunodeficienze primitive
Neutropenia ciclica
•
•
•
Emocromo con numero assoluto di neutrofili e linfociti
Dosaggio immunoglobuline
Prick-test per pneumoallergeni
•
•
•
•
EBV
TORCH
Emoculture
Indagini infettivologiche secondo richiesta clinica
Malattie reumatologiche
Malattia di Behcet
Lupus eritematoso sistemico
Malattia di Crohn
Proteina C reattiva
Velocità di eritrosedimentazione
In reumatologia non esiste nessun esame diagnostico specifico
Gli esami devono essere richiesti solo in base alla clinica
non richiedere per nessun motivo un pannello immunitario « a pioggia «
( ANA, ANCA, ASMA, anti DNA, ecc)
Malattie neoplastiche
Leucemia linfoblastica acuta
Neuroblastoma
Linfoma
•
•
Emocromo con formula leucocitaria e conta piastrine
LDH
•
•
Mielobiopsia
Dosaggio acidovanilmandelico urinario
•
•
Rx torace
Ecografia addominale
 Episodi febbrili improvvisi in pieno benessere, con temperature elevate
 Completo benessere nei periodi intercorrenti
 Oltre la ricorrenza della febbre anche i sintomi associati hanno caratteristiche
periodiche
 Assenza di evidenti segni di infezione delle alte vie respiratorie o urinarie
 Episodi febbrili anche nelle stagione estiva
 Forme generalmente ad esordio precoce
SAPER RICONOSCERE
www.printo.it/periodicfever/
 Neutropenia ciclica
( foruncolosi,ascessi,gengiviti , polmoniti )
Conta globuli bianchi 2-3-volte a settimana per 6 settimane
( inferiori a 500 mmc )
 Assenza di segni clinici di infezione delle prime vie
respiratorie
Gestione ambulatoriale della FUO
Primo screening laboratoristico (dopo almeno 1 settimana)
 Esame emocromocitometrico con formula, VES, PCR
 Esame urine con sedimento, urinocoltura
 Funzionalità epatica e renale
 LDH
 Dosaggio immunoglobuline
 Sierologia per EBV, Vidal Wright, CMV
 Ecografia addominale
 Rx torace
Indicazioni al ricovero
 Pressing familiare
 Necessità di osservazione (febbre fittizia)
 Peggioramento o instabilità delle condizioni cliniche
 Numerosità di accertamenti eseguibili in ospedale
 Trattamenti per via e.v.
Grazie per l’attenzione