Infezioni nel paziente ematooncologico
Valerio Del Bono
Clinica Malattie Infettive, Università di
Genova, Azienda ospedaliera S.Martino
e cliniche universitarie convenzionate
Fattori di rischio per infezioni
nel paziente emato-oncologico
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Neutropenia
Deficit dell’immunità cellulare
Alterazione barriera muco-cutanea
Uso di CVC e NPT
Profilassi antibiotica
Terapia antibiotica
Neutropenia febbrile
• Neutrofili < 500 µl
• Febbre > 38,3° oppure >38° per > 1 h
• Terapia empirica: con cosa iniziare?
Terapia basata sul rischio infettivo
Grado di
rischio
clinica
interventi
alto
Neutropenia > 14gg.
BMT o AL, instabilità
clinica, comorbidità
Terapia ev
ospedaliera
medio
Neutropenia 7-14 gg,
comorbidità minime,
risposta precoce a
terapia
Terapia iniziale
ev quindi os
basso
Neutropenia < 7 gg.
Tumori solidi in CHT
convenzionale, no
comorbidità, stabile
Terapia
domiciliare os
Rolston, CID 1999, 29:512-521
Score >20 = <10% di rischio
infettivo
Neutropenia febbrile
Alto rischio
Basso
rischio
Terapia orale
Terapia e.v.
Amoxi-clavulanico +
chinolonico
Monoterapia
Ceftazidime, cefepime,
pip-tazo, carbapenemico
Tp di associazione
+ aminoglicoside
+/glicopeptide
Rivalutazione dopo 3-5 gg
• Terapia di combinazione o monoterapia?
• Inserire glicopeptide o no?
• Non superiorità di terapia di combinazione vs
monoterapia (carbapenemico, tazobactampiperacillina o cefalosporina anti
pseudomonas)
• Dati contrastanti su cefepime
• Utilizzare “con giudizio” carbapenemico
• Inserire vancomicina (o glicopeptide) solo se
presenti fattori di rischio per gram +
• Non utilizzare chinolonico in monoterapia
Febbre dopo 3-5 gg
Nessun isolamento
Pz stabile
Continua tp
Instabilità clinica
FR per infezione batterica
Cambia antibiotico
Risoluzione neutropenia
non imminente
Antifungino +/-tp antibiotica
• Considerare antifungino
• Se possibile aggressività diagnostica
• Attenzione: febbre non sempre sinonimo
di infezioni batteriche (drug fever,
iniziale immunoricostituzione, infezioni
virali)
Problemi aperti
• Diagnosi – marker surrogati
• Profilassi
Livelli di procalcitonina in pz ematooncologici (n.53)
Pz con polmonite
0.22 ng/ml
Pz con FUO
0.22 ng/ml
Pz con febbre non
infettiva
0.20 ng/ml
Pz con sepsi batterica
1.8 ng/ml
M. von Lilienfeld-Toal et al,
Eur J Clin Microbiol Infect dis, 2004
Problemi aperti
• Diagnosi – marker surrogati
• Profilassi
Profilassi?
• OK, ma selezionando accuratamente i
pazienti e conoscendo bene rischi e
benefici
(meno episodi febbrili, scarso impatto su
mortalità, possibilità di generare
resistenze)
Paziente emato-oncologico non
neutropenico
• Pazienti inizialmente non critici
¾ CHT con analoghi nucleosidici (fludarabina) o
con Ab monoclonali (alemtuzumab) Æ
alterazione risposta T-cellulare Æ Listeria
monocytogenes, Pneumocystis jirovecii, CMV
¾ Riattivazione di infezioni latenti (TBC, HBV)
¾ Patologie emergenti (HHV6, HHV8, WNV)
Caso clinico
• Uomo, 73 aa
• APR: pleurite specifica dx a 23 aa
• 2002 LNH Æ CHT con CHOP Æ
remissione completa di malattia
• 1 mese dopo termine ciclo febbre elevata,
formazione flemmonosa emitorace dx
• Æ fistolizzazione Æ M.tuberculosis
hominis
Considerazioni finali
• Trattamento della neutropenia febbrile
abbastanza consolidato
• Necessità di diagnosi rapida anche con metodi
indiretti
• Profilassi: sì, ma…..
• Approccio diagnostico aggressivo
• Considerare patologie emergenti e riemergenti
• Pazienti fragili da non perdere per infezioni