Risk Management Evolution
Milano 15 ottobre 2013
Gestione del rischio clinico
in un’Azienda Ospedaliera
Marco Rapellino
Tipi di errore
Errori attivi
Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto
diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno
conseguenze immediate
Errori latenti
Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni
manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad
attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo
reale dell'incidente.
Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e
diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di
rompere le difese del sistema stesso.
Errori attivi
Errore di commissione: risultato di un’azione che non doveva essere
eseguita
Errore di esecuzione: fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una
errata esecuzione di azioni adeguatamente pianificate
Errore d’attenzione o di percezione (slip)
Errore di memoria (lapse)
Errore di giudizio (mistake): incorre nella formulazione di un giudizio, si
manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema,
nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per
raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a
conoscenze inadeguate
Errore di omissione: mancata esecuzione di un’azione che doveva essere
eseguita
La teoria degli errori latenti
Reason, 1981
Paradigma fondamentale
Errore: fonte di apprendimento
per evitare il ripetersi delle circostanze
che hanno portato a sbagliare
Qualche dato
Gestione del Rischio Clinico
Processo sistematico, comprendente sia la
dimensione clinica che quella gestionale, che
impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni
che consentono di identificare, analizzare,
valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la
sicurezza dei pazienti
(La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico,
GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006)
Le fasi del Risk Management
1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi
2. Analisi degli eventi avversi
3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione
4. Monitoraggio dei processi e degli outcome
5. Revisione della situazione e nuove misure
1. Identificazione degli eventi avversi
 Reclami presso URP
 Richieste di risarcimento o contenzioso
 Analisi delle SDO
 Analisi documentale delle cartelle cliniche
 Riunioni con operatori (SWR)
 Analisi di eventi sentinella
 Incident Reporting
 Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente
Safety walkaround
Visita che un gruppo di professionisti,
individuati dalla direzione, effettua
presso le unità aziendali intervistando gli
operatori e i cittadini per raccogliere
informazioni su quelle condizioni che sono
considerate come fattori di rischio
per la sicurezza del paziente.
Allan Frankel – Institute for Healthcare Improvement, Boston, 2004
Allan Frankel – Institute for Healthcare Improvement, Boston, 2004
Obiettivi principali
 aumento delle segnalazioni di eventi avversi o
quasi eventi, di criticità e di rischi
 aumento del numero di persone che partecipano
attivamente alla gestione della sicurezza con una
cultura matura
 aumento del numero di interventi di prevenzione
 incremento dell'impegno della direzione e di tutti
per la sicurezza dei pazienti
Alcune domande
 Quali sono per voi le tre maggiori aree problematiche
per la vostra pratica lavorativa (inerenti la sicurezza
del paziente)
 Ci sono stati quasi eventi che avrebbero potuto
provocare danno al paziente?
 Quando commettete/intercettate un errore avete la
possibilità di discuterne all’interno della Vs Struttura
senza timore?
 Avete discusso di problemi legati alla sicurezza con i
pazienti e i loro familiari?
Analisi delle criticità emerse
e proposte di risoluzione
1 – ORGANIZZATIVE
PROPOSTA SOLUZIONE
Interruzioni continue durante l'attività lavorativa
Corretta informazione a
pazienti e parenti
Casacche
Etichette farmaci sala operatoria
Acquisto etichette colorate
Gestione farmaci LASA
Verifica applicazione
procedura specifica durante
audit
1. Identificazione degli eventi avversi
 Reclami presso URP
 Richieste di risarcimento o contenzioso
 Analisi delle SDO
 Analisi documentale delle cartelle cliniche
 Riunioni con operatori (SWR)
 Analisi di eventi sentinella
 Incident Reporting
 Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente
Incident Reporting
Raccolta volontaria di schede anonime
per la segnalazione di eventi avversi.
“Risk management in sanità. Il problema degli errori”
Commissione Tecnica sul rischio clinico
(DM 5 marzo 2003)
….altri dati per l’identificazione
degli eventi avversi
 Segnalazioni volontarie, firmate
 Segnalazione di incidente/mancato incidente con Dispositivi
Medici con danno potenziale/effettivo al paziente
 Segnalazione di eventi avversi correlati all’utilizzo di farmaci
in corso di sperimentazioni cliniche, con danno al paziente
 Scheda di rilevazione stravaso farmaci antiblastici
Esperienza:
inserite nel DataBase
859 schede di rilevamento di
eventi sfavorevoli e “quasi errori”
Categoria
Altro-34
Correlato a int/ tratt-19
Organizzativi-92
Deficit tecnico strutturale-127
Deficit di vigilanza-29
Caduta-54
Infezione-4
Emotrasfusioni-15
Terapia farmacologica-271
Ustioni intraoperatorie-11
Esecuzione di una procedura-98
Lesione nervi-14
Da intubazione-48
Corpo estraneo-29
Errore/ritardo diagnosi-14
settembre 2013
La mappa dei rischi
Analisi preliminare che consente di definire, attraverso
tecniche diverse, dove intervenire e con quale ordine di
priorità.
Obiettivi
Fornire una rappresentazione delle situazioni critiche
(in termini di probabilità e di gravità del danno) supportando
in modo conseguente le scelte critiche ed organizzative
volte al contenimento/prevenzione degli errori.
Stefano La Rovere, Rosanna Trisolini
“La Gestione del Rischio Clinico” ed. Mc Graw Hill, 2013
La mappa dei rischi
Il progetto
1. definizione delle possibili categorie di rischio, mutuate
dalla letteratura internazionale e nazionale e
dall’esperienza locale
2. successivo adattamento alla singola Area funzionale
3. inserimento dei dati raccolti suddivisi per singola
Struttura dell’Area funzionale individuata
4. individuazione qualitativa dei processi che risultano
essere a maggior rischio
5. analisi con metodologia FMEA/FMECA di almeno uno
dei processi individuati
La mappa dei rischi
per slides MAPPA DEI RISCHI.xls
Le fasi del Risk Management
1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi
2. Analisi degli eventi avversi
3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione
4. Monitoraggio dei processi e degli outcome
5. Revisione della situazione e nuove misure
2. Analisi degli eventi avversi
Analisi reattiva
Studio a posteriori degli eventi avversi,
mirato ad individuare le cause che hanno
permesso il loro verificarsi.
Analisi proattiva
Approccio preventivo al sistema per evitare
che si verifichino eventi avversi, attraverso
l’applicazione di metodi e strumenti per
identificarne ed eliminarne le criticità.
APPROCCIO REATTIVO
ORGANIZZAZIONE
Fallimenti Latenti
CONTESTO
Fallimenti Latenti
Organizzazione
del lavoro,
decisioni
manageriali
Condizioni che
innescano
errori e violazioni
PERSONE
Fallimenti Attivi
Barriere
Errori
Violazioni
Identificazione delle
Misure di sicurezza
APPROCCIO PROATTIVO
EVENTO
Analisi delle cause radice
(Root Cause Analysis)
Metodologia di indagine sistematica per la ricerca
ed identificazione dei fattori primari che causano
variazioni della performance o che contribuiscono
al verificarsi di un evento avverso. Serve ad
indagare le radici di un problema, al fine di
identificare le soluzioni più appropriate.
La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della
Salute, 2006
3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione
Buone pratiche AGENAS
Trend ASO-ASL Piemonte
2008 2009 2010 2011 2012
ASO
26
(60%)
8
(20%)
1
(4%)
1
(8%)
2
(29%)
ASL
17
(40%)
40
(80%)
23
(96%)
12
(92%)
5
(71%)
Argomenti Eventi Avversi
•
•
•
•
•
Percorso chirurgico 32 (23,7%)
Altri eventi clinici 20 (14,8%)
Percorso del farmaco 19 (14,1)
Processo trasfusionale 12 (8,8%)
Cadute 8 (5,9)
Procedure per la sicurezza dei pazienti
In base a:
 Indicazioni ministeriali e regionali
(raccomandazioni, manuale sicurezza in sala operatoria…)
 Segnalazioni
(Incident Reporting, Eventi Sentinella, cadute,….)
 Dati emersi dalle verifiche
 Collaborazione con il gruppo EBM
aziendale
Contestualizzazione delle raccomandazioni ministeriali
1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio KCl – ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio, marzo
2008
2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale
all'interno del sito chirurgico, marzo 2008
3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della
procedura, marzo 2008
4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale, marzo 2008
5. Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO,
marzo 2008
6. Prevenzione della morte materna, correlata al travaglio e/o parto,
marzo 2008
7. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica, marzo 2008
8. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari,
novembre 2007
Contestualizzazione delle raccomandazioni ministeriali
9. Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei
dispositivi medici/apparecchi elettromedicali, aprile 2009
10.Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola bifosfonati,
settembre 2009
11.Prevenzione della morte o grave danno conseguenti ad un
malfunzionamento del sistema di trasporto, gennaio 2010
12.Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look -alike/Sound - alike”,
agosto 2010
13.Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie,
novembre 2011
14.Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci
antineoplastici, ottobre 2012
15.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice
triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso,
febbraio 2013
Prevenzione della reazione trasfusionale da
incompatibilità ABO, marzo 2008

elaborazione procedura aziendale
(gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)

informatizzazione del processo trasfusionale
(integrazione con braccialetto identificativo)
 attivazione corsi di formazione residenziali
 verifiche nei reparti
 inserimento obiettivi aziendali
Prevenzione e gestione della caduta del paziente
nelle strutture sanitarie, novembre 2011

revisione della procedura aziendale
(gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)

informatizzazione del sistema di segnalazione

attivazione corsi residenziali

valutazione problematiche specifiche in
collaborazione con Psichiatria
(letti, mezzi di contenzione)

inserimento obiettivi aziendali
Raccomandazione per la prevenzione degli errori in
terapia con farmaci antineoplastici, ottobre 2012
• elaborazione procedura aziendale con
opuscolo informativo dedicato
(gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)
• lavori del gruppo accreditati con
FSC
modalità
• attivazione prescrizione informatizzata
(ad oggi attiva per tutto il Dipartimento di Oncologia)
Corsi di formazione
1. FAD (Posizionamento e controllo del paziente su letto operatorio, Risk
management e l’errore di terapia)
2. Residenziali (Elementi di gestione del rischio e cultura della sicurezza,
Strumenti e metodi per il miglioramento della qualità e della sicurezza del
paziente,Tecniche e strumenti di comunicazione per la prevenzione del rischio
clinico, Gestire e comunicare gli eventi avversi, Dinamica del lavoro in team
secondo LG CRM, La prevenzione delle cadute in ospedale, Identificazione
paziente, sito chirurgico, intervento e sicurezza in sala operatoria/altra sede –
Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: raccomandazione e Check List,
L'informazione del paziente e l'acquisizione del consenso informato)
3. FSC (Il percorso del farmaco, La comunicazione in reparto)
Problemi specifici
 “Gestione terapie croniche con medicinali di proprietà dei
pazienti ricoverati”, febbraio 2011
 “Prevenzione e gestione dei danni odontoiatrici da
manovre invasive”, rev. 3 gennaio 2013 (rev. 3)
 “La gestione del dolore nel paziente chirurgico in ricovero
ordinario”, settembre 2013
Progetto penne insulina
1. cinque reparti coinvolti
2. richieste ad personam
3. confezionamento penna singola con etichetta
identificativa per singola penna
4. addestramento personalizzato del paziente
5. somministrazione questionario soddisfazione
professionisti coinvolti
6. estensione progetto a tutti i reparti
Riunioni strutturate
• Trasfusioni sangue
• Cardiostimolatori esterni
• Cadute (in particolare per eventi sentinella)
• Esami di laboratorio
Determinazione n. 292 del 24/04/2012
La regione Piemonte ha istituito… a
supporto del Gruppo Regionale Rischio
Clinico sottogruppi di lavoro negli ambiti
tematici:
• Prevenzione delle cadute nelle strutture
sanitarie
• Sicurezza in sala operatoria
Le fasi del Risk Management
1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi
2. Analisi degli eventi avversi
3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione
4. Monitoraggio dei processi e degli outcome
5. Revisione della situazione e nuove misure
4. Monitoraggio dei processi e degli outcome
 Verifiche nei reparti
 Analisi dei dati (es. segnalazioni cadute)
 Verifiche cartelle cliniche
(es. Scheda Unica Terapia, scala di Conley, Check List identificazione
paziente)
Per concludere
Supporto ai professionisti
 Identificare le problematiche inerenti la
gestione del rischio
 Individuare le modalità di analisi
 Condividere e applicare le
soluzioni/azioni di miglioramento
Il Programma Assicurativo Regionale 20112013
IMPORTO MAX
SINGOLO SINISTRO
IMPORTO MAX
ANNUO
COPERTURA
fino a € 5.000,00
Illimitato
FRANCHIGIA
€ 26 milioni/anno
Fondo Speciale
regionale
€ 5.000,00- €
500.000,00
( € 1 mle area
ostetricoginecologica)
Tra € 0,5/1 mle ed € 5
milioni
fino a € 15 milioni
€ 30 milioni/anno
€ 25 milioni/anno
Polizza Primary Layer
Lloyd's New Line Group)
Polizza Excess Layer
( Zurich SA )
La Gestione dei sinistri
del Fondo Speciale Regionale
2005-2009 : affidamento contrattuale a Loss Adjuster per la gestione dei sx di
valore € 1.500-€500 mila
2010-2011 : gestione mista
• Comitati Gestione Sinistri (CGS) ASR operanti in Aree di Coordinamento
Sovrazonale per la gestione dei sx di valore compreso tra € 1.500/5.000 ed €
30 mila
• affidamento contrattuale a Loss Adjuster per la gestione dei sx di valore €
30 mila-€500 mila , con compiti di consulenza supervisione e coordinamento
attività dei CGS e statistica sx
IL CONFRONTO ECONOMICO
Anno 2004 : polizze RCT/O singole per ASR:
montepremi € 50 milioni
Attualizzazione del costo assicurativo stimato
per un programma “tradizionale” ( singole
polizze per ciascuna ASR piemontese ) : € 94
milioni annui
Modello piemontese con Fondo :
€ 42.418.000 annui, di cui € 26 mli Fondo, €
14.418.000 premi di polizza, € 1,8/2 milioni
stimati per franchigie ASR
CRITICITA’
Uno degli esempi di applicazione del fondo
regionale per risarcimento dei danni causati
da colpa medica grave, ha riguardato nel 2013
proprio la Città della Salute e della Scienza di
Torino. Il caso è interessante soprattutto
perché è arrivato fino alla Corte dei Conti, la
quale ha dichiarato che il medico condannato
con sentenza al risarcimento dei danni subiti
dal paziente (liquidato attraverso il fondo
regionale), crea un danno all’erario dal
momento che la copertura del fondo
regionale è sostenuta da finanziamenti
di natura pubblica.