LA PERCEZIONE DEL RISCHIO IN SALA
OPERATORIA: INDAGINE
SPERIMENTALE IN ALCUNE REALTA’
SANITARIE ITALIANE
OBIETTIVI DEL LAVORO
1. Individuare il livello di rischio presente
in alcune realta’ sanitarie italiane
2. Valutare la percezione del rischio da parte
del personale di sala operatoria
3. Proporre uno strumento innovativo di
integrazione del tradizionale sistema
di analisi (incident reporting)
CAMPO D’INDAGINE
4 ospedali:
due privati e
due pubblici
90 infermieri
di sala
operatoria
METODO : le interviste
CADUTA DEL PZIENTE DAL
LETTO OPERATORIO
PRESENZA DI
FERRO/AGO/GARZA/
BATUFFOLO IN PAZIENTE
DOPO INTERVENTO
DANNO AL PAZIENTE PER
ROTTURA
APPARECCHIATURA/
SUPPORTI
13
MANCATA VERIFICA
IDONEITA’ DI
APPARECCHIATURE/ PRESIDI
1
12
INTERVENTO SU
PAZIENTE SBAGLIATO
2
11
3
4
DIFFICOLTA’
RESPIRATORIE DA
SPOSIZIONAMENTO TUBO
ENDOTRACHEALE/
MASCHERA LARINGEA
10
REAZIONE AVVERSA DA
FARMACO
6
8
USTIONE DELLA CUTE DA BISTURI
ELETTRICO/ PINZE DA
COAGULO/PLACCA DI ELETTROBISTURI
7
INADEGUATA
DISINFEZIONE DELLA
CUTE
INADEGUATA
PREPARAZIONE DEL
CAMPO CHIRIRGICO
5
9
INTERVENTO SU
SEDE SBAGLIATA
MANCATO RISPETTO
delle NORME
ASEPSI/ANTISEPSI
LESIONE PER SCORRETTO
POSIZIONAMENTO DEL
PAZIENTE
METODO : le interviste
Per ogni evento/procedura violata sono stati indagati,
nel vissuto degli operatori
[le risposte andavano scelte tra quelle proposte, ricavate dalle
Linee Guida del Ministero della Salute]:
LA FREQUENZA DI ACCADIMENTO
DELL’EVENTO O DEL RISPETTIVO NEAR MISS
LA SEVERITA’ DEL DANNO CAUSATO
DALL’EVENTO
LE PRINCIPALI CAUSE DETERMINANTI
L’ACCADERE DELL’EVENTO INDESIDERATO
(2 al massimo per evento)
METODO E STRUMENTI:
il questionario [versione attuale]
USTIONE DELLA CUTE DA BUSTURI ELETTRICO / PINZE DA COAGULO / PLACCA DI ELETTROBISTURI
ACCADUTO (Incident)
Quante volte è
accaduto a te/intorno a
te?
Che tipo di danno è
stato causato?
Mai
una/più volte in 25 anni
una/più volte in 1
anno
una/più volte in 6
mesi
una/più volte al
mese
Nessun danno
Lieve (danno
temporaneo
senza invalidità)
Medio (invalidità
temporanea)
Grave (invalidità
permanente)
Decesso
CAUSE DELL'EVENTO ACCADUTO (max 2 per evento)
Mancanza di specifiche
procedure
Mancanza o
Sovrapposizione di
Inadeguata
Violazione delle
carenza di
più compiti da
formazione degli
procedure per
comunicazione tra
svolgere nello
operatori
problemi di tempo
gli operatori
stesso momento
Non disponibilità
degli strumenti e
delle
apparecchiature
QUASI ACCADUTO (Near Miss)
Quante volte stava per
accadere a te/intorno a
te?
Mai
una/più volte in 25 anni
una/più volte in 1
anno
una/più volte in 6
mesi
una/più volte al
mese
METODO E STRUMENTI:
il sondaggio d’opinione
Quanto è importante la segnalazione degli
eventi e dei quasi eventi indesiderati ?
per nulla
poco
abbastanza
molto
Troveresti utile un sistema di
segnalazione degli eventi/quasi eventi
indesiderati?
per nulla
poco
abbastanza
molto
perché:
E' possib ile, attraverso un lavoro
sistematico, ridurre il rischio d'errore in
S.O.?
per nulla
poco
abbastanza
molto
perché:
inserimento
diretto su
database
inf ormatico
altro:
Chi dovreb b e raccogliere le segnalazioni
degli operatori?
resp.
reparto
caposala
ref erente rischio
clinico aziendale
L'errore umano, nell'amb iente dove lavori,
è visto con…
timore/
paura
sospetto
consapevolezza e
come possibilità di
apprendimento
indif f erenza
altro:
La segnalazione degli eventi avversi,
nell'amb iente dove lavori, è vista con…
timore/
paura
sospetto
disponibilità alla
condivisione delle
inf ormazioni
senso di
costrizione
altro:
Le segnalazioni dovreb b ero essere
anonime?
si
no
perché:
Hai ricevuto formazione o informazioni
all'inizio della tua esperianza in S.O. sulle
tecniche di gestione del rischio?
si
no
commenti:
In caso negativo, vorresti ricevere
adeguata
formazione/informazione/addestramento a
riguardo?
si
no
commenti:
Età
Anzianità lavorativa come inf ermiere
Anni di esperienza in sala operatoria
METODO E STRUMENTI:
il database di raccolta dei dati [1]
METODO E STRUMENTI:
il database di raccolta dei dati [2]
RISULTATI GENERALI:
anagrafica degli infermieri
ETA' DEGLI INFERMIERI
18-25 anni
ANZIANITA' LAVORATIVA DEGLI INFERMIERI
3%
>41anni
30%
< 5 anni
10%
6-10 anni
26%
26-40 anni
67%
> 11anni
64%
ESPERIENZA LAVORATIVA IN SALA
OPERATORIA DEGLI INFERMIERI
< 3 anni
26%
> 11anni
31%
4-10 anni
43%
Tra gli infermieri con anzianita’
lavorativa >11 anni solo il 50%
ha lavorato quasi
esclusivamente in sala
operatoria
RISULTATI GENERALI:
eventi avversi [1]
Frequenza di accadimento - EVENTI AVVERSI
Mai
Una/più volte in 2-5 anni
Una/più volte in 1 anno
Una/più volte in 6 mesi
Una/più volte al mese
Intervento su pz
sbagliato
Intervento su
sede sbagliata
Danno per
rottura
apparecchiatura
Caduta dal
tavolo operatorio
Presenza di
ferro/ago…
Difficoltà
respiratorie
Lesione da
posizionamento
Reazione da
farmaco
Ustione della
cute
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ustione della cute e reazione avversa da farmaco
sono segnalati dal 70% degli intervistati, seguiti da
lesione da posizionamento e difficolta’ respiratorie
RISULTATI GENERALI:
eventi avversi [2]
Indice di rischio - EVENTI AVVERSI
Rischio Nullo
Rischio Basso
Rischio medio
Rischio alto
Intervento su
sede sbagliata
Danno per
rottura
apparecchiatura
Caduta dal
tavolo operatorio
Presenza di
ferro/ago…
Difficoltà
respiratorie
Lesione da
posizionamento
Reazione da
farmaco
Ustione della
cute
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Oltre il 50% degli intervistati ha assegnato un Indice
di Rischio basso o medio alla maggior paerte degli
eventi, compresi anche alcuni eventi sentinella (es.
presenza di corpo estraneo nel paziente)
RISULTATI GENERALI:
procedure
Frequenza di accadimento - PROCEDURE
Mai
Unao più volte in 2-5 anni
Una o più volte in 6 mesi
Una o più volte al mese
Una o più volte in 1 anno
Inadeguata preparazione
del campo chirurgico
Inadeguata disinfezione
della cute
Mancata verifica idoneità
apparecchiature e presidi
Mancato rispetto norme
asepsi/antisepsi
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
La mancata verifica dell’idoneita’ delle apparecchiature
prima dell’intervento e il mancato rispetto delle norme di
asepsi/antisepsi sono segnalati da quasi tutti gli
intervistati
RISULTATI GENERALI:
cause determinanti – eventi avversi
Incidenza delle cause - EVENTI AVVERSI
Sovrapposizione di più compiti
24%
Mancanza o carenza di comunicazione
22%
Violazione delle procedure per problemi di tempo
20%
Inadeguata formazione
17%
Non disponibilità degli strumenti e delle apparecchiature
9%
Mancanza di specifiche procedure
8%
0%
10%
20%
30%
Per gli infermieri più esperti prevalgono problematiche
di natura organizzativa (sovrapposizione di compiti e
violazione di procedure), mentre per i più giovani le
principali cause sono formazione e comunicazione
RISULTATI GENERALI:
cause determinanti - procedure
Incidenza delle cause - PROCEDURE
Violazione delle procedure per problemi di tempo
54%
37%
Sovrapposizione di più compiti
Inadeguata formazione
32%
13%
Mancanza o carenza di comunicazione
Mancanza di specifiche procedure
11%
6%
Non disponibilità degli strumenti e delle apparecchiature
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
La maggior parte degli intervistati attribuisce a
problemi di tempo, carico di lavoro e inadeguata
formazione le cause determinanti la violazione delle
procedure
ANALISI DI UN EVENTO:
intervento su sede sbagliata
Intervento su sede sbagliata - confronto tra inferm ieri
Accaduto
Near Miss
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Mai
Una/più volte in 2-5
anni
Una/più volte in 1
anno
Una/più volte in 6
mese
esperti
medi
giovani
esperti
medi
giovani
esperti
medi
giovani
esperti
medi
giovani
esperti
medi
giovani
0%
Una/più volte al mese
RISULTATI GENERALI:
sondaggio d’opinione [1]
Quanto è im portante la segnalazione degli
eventi avversi e dei quasi eventi
indesiderati?
P o co
1%
M o lto
80%
A bbastanza
19%
Troveresti utile un sistem a di segnalazione
degli eventi/quasi eventi indesiderati?
P o co
0%
M o lto
72%
A bbastanza
28%
RISULTATI GENERALI:
sondaggio d’opinione [2]
E' possibile, attraverso un lavoro sistem atico,
ridurre il rischio d'errore in sala operatoria?
P o co
3%
M o lto
41%
A bbastanza
56%
RISULTATI GENERALI:
sondaggio d’opinione [3]
Chi dovrebbe raccogliere le segnalazioni degli
operatori?
Inserimento
diretto su
database
informatico
27%
Responsabile di
reparto
8%
Caposala
36%
Referente rischio
clinico aziendale
29%
RISULTATI GENERALI:
sondaggio d’opinione [4]
L'errore um ano, nell'am biente dove lavori, è
visto con...
Co nsapevo le
zza e co me
po ssibilità di
apprendiment
o
33%
Indifferenza
2%
Timo re/paura
40%
So spetto
25%
La segnalazione degli eventi avversi,
nell'am biente dove lavori, è visto con...
Senso di
co strizio ne
12%
Dispo nibilità
alla
co ndivisio ne
delle
info rmazio ni
32%
Timo re/paura
19%
So spetto
37%
RISULTATI GENERALI:
sondaggio d’opinione [5]
Le segnalazioni dovrebbero
essere anonim e?
No
35%
Sì
65%
RISULTATI GENERALI:
sondaggio d’opinione [6]
Hai ricevuto formazione o informazioni
all'inizio della tua esperienza in S.O.
sulle tecniche di gestione del rischio?
Sì
43%
No
57%
Il 90% degli intervistati vorrebbe ricevere
formazione e informazioni sulla gestione del
rischio
CONCLUSIONI

Il numero di eventi rilevati mediante l’incident reporting puo’ essere
sottostimato

La valutazione della percezione del rischio non e’ sufficiente come
sistema di analisi, poiche’e’ qualitativa e non approfondisce i singoli
eventi
INCIDENT
REPORTING
Approccio tradizionale di
analisi del rischio
Inefficacie sistema di
rilevazione del rischio
Ottimo sistema di
rilevazione del rischio
Valutazione della
percezione del
rischio
PERCEZIONE
DEL RISCHIO