Il malato critico
dall’Ospedale periferico
al D.E.A. pediatrico
IV Congresso Nazionale S.I.M.E.U.
Genova
19-22 Maggio 2004
Dottor Carlo Amoretti – U.O. di Pediatria
A.S.L. 1 Imperiese
Accessi P.S.
Trasporti Pediatrici
Urgenti 2003
Ist. Gaslini : 33.000 = 39%
- dati C.O. 118 Liguri -
Non Gaslini : 51.000 = 61%
Imperia
Savona
Genova
La Spezia
Residenti
205.000
271.000
871.000
215.000
Totali
1.562.000
Residenti < 14
22.000
26.000
90.000
22.000
160.000
Imperia
Savona
Genova
Chiavari
La Spezia
(dati 2001)
Totali
TRASPORTI
URGENTI
1011
1247
2735
768
543
6304
TRASPORTI
PRIMARI
727
1222
2714
756
510
5929
25
21
12
33
132
TRASPORTI 243 + 41
SECONDARI
(+243)
CODICI RIENTRO
TRASPORTI PEDIATRICI URGENTI – Liguri 2003
- dati C.O. 118 -
dati
% sul totale
T. primari
T. Primari critici
5929
157
2,6%
T. Secondari
T. Secondari critici
132
123
93,1%
Quanti trasporti urgenti ci aspettiamo ?
Sulla base dei dati delle C.O. 118 liguri
Totali trasporti urgenti
• 40 / 1000 ab. < 14 aa
• 3% dei servizi delle C.O. 118
Trasporti secondari urgenti
2,4 / 1000 abitanti < 14 aa
Critici
• 1,75 / 1000 abitanti < 14 aa
• 2,6 % dei t. primari
• 93% dei t. secondari al DEA
• 0,24 % degli accessi pediatrici
Caratteristiche nostri
trasferimenti bambini critici
• Relativamente pochi ( servizio centralizzato del trasporto neonatale)
• Centralità 118
- Elicottero con personale dedicato- disponibile diurno
- Ambulanza con personale da reperire
• Ridotta preparazione specifica pediatrica – spesso deputato
un medico giovane e con attrezzature prevalentemente dedicate all’adulto
• Centralità del Pediatra nella sede di partenza, ma non
sempre nel trasporto
• Cambiamento del medico
Eventi avversi
- studi “storici” Vi è maggior morbilità nei bambini che
giungono all’UTI per accesso con
trasporto rispetto a quelli ricoverati con
accesso intraospedaliero ( 21% vs 11.3%)
Kanter RK Pediatrics 1992 Dec; 90(6):893-8
•Eventi avversi durante il trasporto : 75%
•Eventi a rischio vita : 23%
•Rapporto fra trasferimenti complicati e
morte successiva
Barry Arch Dis. Child 1994 Jul;71(1):8-11
Possibili eventi avversi
durante un trasporto
secondario
Deterioramento fisico
del paziente
Eventi avversi
correlati
all’assistenza
intensiva
Eventi avversi
correlati ai
di trasporto
mezzi
Incidenza eventi
avversi studi “storici”
Proposte e critiche
Studi non sempre
confrontabili per le
differenze fra i
pazienti trasportati :
Centralizzare e specializzare
i teams di trasporto?
•
“Andare a prendere“ non “Trasferire“ :
migliora lo standard
•
Non è facile realizzare le staffs
•
Alcune situazioni necessitano di
trasferimenti rapidi (es.: neurochirurgia )
•
Rischio di riduzione delle abilità dei pediatri
degli ospedali generali nelle manovre di
rianimazione e stabilizzazione…
neonati – bambini
tipologia e gravità di
patologia
Does the use of a specialised paediatric retrieval service result in
the loss of vital stabilisation skills among hospital staff?
Ramnarayan P., Britto J. e al. Arch. Dis. Child 2003 oct; 88 (10):851-4
ott “93 / sett “94
Assenza di trasporto
centralizzato
ott “00 / sett “01
Trasporto
centralizzato
% b. intubati
83.9
79.1
% Intubati dal centro
inviante
61%
84%
% Accesso venoso
centrale realizzato dal
centro inviante
11%
18%
Il servizio di trasporto “centralizzato” non ha
determinato una perdita delle capacità nella
stabilizzazione dei centri invianti
Incidenza eventi avversi
studi “recenti”
Gunnarson B Air Med. J. 2001; 20(4): 23-6
- servizio di trasporto dedicato Via terra
Via aerea
Sign. Stat.
Significativo
deterioramento
fisiologico
5.6 %
3.4 %
N.S
Frequenza
eventi critici
15 %
31 %
N.S.
Incidenza eventi avversi
studi “recenti”
Hatherill M. e al. Intensive Care Med, 2003 sep 29(9):1547-54
-
assenza di servizio di trasporto dedicato
82% trasporto con personale non medico
76% con ambulanza
totali
Effettuati da
personale
rianimatore (10%)
Eventi avversi tecnici
36%
0%
Eventi avversi clinici
27%
Eventi avversi critici
9%
La qualità nei nostri
trasporti
?
come valutarla ?
Il percorso assistenziale del
paziente
( strumento per la gestione per processi in Sanità )
La miglior sequenza temporale
e spaziale possibile delle
attività da svolgere sulla
base delle :
• Conoscenze tecnico
scientifiche a disposizione
• Risorse professionali e
tecnologiche a disposizione
“PERCORSO DI RIFERIMENTO”
per il trasporto pediatrico secondario
attività
• INGRESSO DEL BAMBINO
CRITICO IN P.S.
• STABILIZZAZIONE
• DECISIONE E ATTIVAZIONE
DEL TRASPORTO
• DURANTE IL TRASPORTO
• ARRIVO AL CENTRO
RICEVENTE
Accesso in P.S. – tempo “0”
B. conosciuta affetta da
Propionico acidemia
6 aa /20Kg
• immediato accesso venoso (difficoltà di accesso?)
 PROTOCOLLI DEFINITI
•HGT : 98
•EGA : pH 7.12
 pCO2:14.8 HCO3-: 4.9 BE:-21.5
•I genitori ?
 VALORIZZARE LA LORO PERMANENZA
•
Stato di coscienza “U”
•  CODICE ROSSO.
 AB : respiro
autonomo – sat 98%
 C: Fc 150
 D: ped GCS : 6/15
Protocolli
personalizzati
Contatto con centro
ricevente o che ha in
cura la bambina
STABILIZZAZIONE
Correzione acidosi
Apporto calorico per
vie e.v. e per via
enterale in pompa
DECISIONE DEL TRASFERIMENTO
tempo 2 h. 30”
1.
Decisione di effettuare il trasporto
 Stato di coscienza “P”
 ped GCS : 8/15
2.
Eventuale consulto rianimatorio e
definizione di sede di trasferimento,
mezzo e accompagnamento
•




3.
Contatto con centro ricevente e
definizione tempi
4.
Contatto con 118 e definizione aspetti
organizzativi con attenzione a quelli
logistici
5.
Revisione finale del materiale e
documentazione
6.
Comunicazione alla famiglia e
sottoscrizione del consenso
7.
Partenza dal reparto – Rivalutazione
secondo una “lista di controllo”
8.
Revisione sul mezzo di trasporto secondo
la “lista di controllo”
EGA:
pH
: 7.30
pCO2 : 18.3
HCO3- : 8.8
BE
: -15.9
Rivalutare
periodicamente il
bambino.
Partenza – tempo 3 h.




In viaggio
Stato di coscienza “V”
ped GCS : 12/15
Mantiene alimentazione
enterale in pompa
E.v. : glucosata 10%
ARRIVO AL CENTRO RICEVENTE
• Valutazione all’ingresso INSIEME
•
Presenti i genitori
•
Far percepire la continuità del
trattamento
•
Documento conclusivo in tre copie
•
DURANTE IL TRAPORTO
Bambino mantenuto caldo e isolato
rispetto all’ambiente
•
Verifiche periodiche
•
Annotare le verifiche
•
Breve relazione finale
Arrivo al D.E.A.
tempo h. 4 h 30”
Stato di coscienza “V”
 ped GCS : 12/15
Non dimenticare
•
•
Formazione
Aspetti medico legali
Quali proposte
•
Ogni sede realizzi un proprio “protocollo” formalizzato
sul trasporto
•
Scheda comune per i trasferimenti
•
Revisione periodica con il DEA regionale dei bambini
trasferiti
•
Progetto fra le pediatrie e i 118 periferici per una
valutazione dei percorsi assistenziali per il trasferimenti
secondari urgenti