Università degli Studi
di Perugia
Le emorragie digestive
nell’anziano
Prof. GianMario Giustozzi
S.S. Dipartimentale di Chirurgia
Oncologica
Ospedale S. Maria Terni
Emorragia gastrointestinale
pz.
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2001
=/> 75 anni
2002
65-74 anni
2003
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
IL PROBLEMA
• L’incidenza di una emorragia digestiva
nella popolazione anziana si aggira dall’
0,5- 1%.
• Più frequentemente dal tratto superiore
• Meno frequentemente dal tratto inferiore
• La mortalità rimane al 10% (più o meno)
•
•
•
•
•
B
L
E
E
D
nature of Bleeding
ow blood pressure
levated prothrombin time
rratic mental status
unstable co-morbid Disease
Crit. Care Med. 1997,25 :1125-1132
“The outcome of gastrointestinal bleeding in
elderly patients is influenced by :
- the nature of the bleeding lesion
- the clinical presentation
- the presence of medical comorbidities
- the use of anticoagulant or antiplatelet therapy
Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology
2008 (feb.) vol. 5 n. 2, pag. 80-93
In the elderly, cognitive impairment can obscure
the clinical presentation , may complicate
management and contribute to poor outcome”
J Crit Illness. 2003;18(5):227-236
EMORRAGIA TRATTO GI SUPERIORE
INCIDENZA IN DIMINUZIONE DAL ‘90 IN
POPOLAZIONE GENERALE
Targownik LE and Nabalamba A (2006) Gastroenterol Hepatol 4: 1459–1466
INCREMENTO PROPORZIONALE IN
POPOLAZIONE DI ETA’ MAGGIORE A 60 ANNI
Thomopoulos KC et al. (2004) Eur J Gastroenterol Hepatol 16: 177–182
IL 70 % DELLE UGIB SI VERIFICA IN
SOGGETTI DI ETA’> 60 ANNI
Van Leerdam ME et al. (2003) Am J Gastroenterol 98:1494–1499
EMORRAGIA TRATTO GI INFERIORE
INCREMENTO INCIDENZA DI CIRCA 200 VOLTE
DA TERZA A NONA DECADE DI VITA
( l’incremento è in funzione dell’aumento progressivo della
malattia diverticolare)
Longstreth GF (1997) Am J Gastroenterol 92: 419–424
ETA’ MEDIA PAZIENTI CON LGIB varia da 63 a 77
ANNI
Farrell JJ and Friedman LS (2000) Gastroenterol Clin North Am 29: 1–36
NOSTRA ESPERIENZA
GENNAIO 2005 – DICEMBRE 2008
257 RICOVERI PER EMORRAGIA
GASTROINTESTINALE ACUTA
198 (76,6%) PAZIENTI DI ETA’ > 60 ANNI
60-69 (51)
70-79 (72)
>80 (75)
24,3%
35,5%
38%
Emorragie digestive “ALTE”
(~65%)
nostra esperienza
ulcera gastroduodenale (60%)
gastrite acuta emorragica ( DA FARMACI ) (27.5%)
varici esofagee (2.5%)
sindrome di Mallory Weiss (1%)
fistola aorto-duodenale (2%)
neoplasie (3%)
altre cause (4%)
Mallory-Weiss
Gastrointestinal bleeding in the elderly
Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)
Gastrite acuta con emorragia
pz.
1500
1200
900
600
300
0
2001
=/> 75 anni
2002
2003
65-74 anni
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
Farrell JJ and, Friedman LS (2000)
Gastroenterol Clin North Am 29: 1–36.
RISANGUINAMENTO E MORTALITA’ DA ULCERA PEPTICA PER
ETA’
SIA IL RISANGUINAMENTO CHE LA MORTALITÀ DA ULCERA
PEPTICA SONO SENSIBILMENTE MAGGIORI IN PAZIENTI
ULTRASETTANTENNI
LA CHIRURGIA
- E’ riservata ad emorragie refrattarie alla
terapia medica ed endoscopica
- Interessa più o meno 1/3 degli anziani
con emorragia
- Ha una mortalità intorno al 30% dei casi
operati
- Spesso è tardiva
Emorragie digestive “BASSE” ~ 35%
nostra esperienza
 Malattia diverticolare ( 60%),
 Neoplasia del colon-retto ( 22.5%),
 Angiodisplasia ( 4.5 %)
 MICI ( 1.0 %)
 Altre cause o non determinate ( 12%)
RCU
Malattia diverticolare del colon
con emorragia
pz.
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2001
=/> 75 anni
2002
65-74 anni
2003
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
Angiodisplasia del
colon
pz.
500
400
300
200
100
0
2001
=/> 75 anni
2002
2003
65-74 anni
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
LA CHIRURGIA
• L’angiodisplasia ha di solito una
indicazione chirurgica preferenziale
• La malattia diverticolare emorragica cessa
spontaneamente ( per fortuna) in più
dell’80% dei casi
• Nell’emorragie persistenti o refrattarie
(meno del 20%) la chirurgia ha una
mortalità che varia dal 21 al 37 % in
relazione alla età ( < 70 vs >70 anni)
TAKE HOME POINT
“Ideally the management of acute GI bleeding
should be a joint project of
the“bleeding
team”, consisting of a gastroenterologist,
gastrointestinal surgeon, geriatrician and
radiologist, so that appropriate interventions
may be done in a timely fashion”
Akhtar, Abbasi J. Journal of the American Medical Directors Association Volume: 4,
Issue: 6, November - March, 2003, pp. 320-322
20 novembre 2009
Italiani vecchi e malati, la fotografia Istat
Secondo l'ultimo Annuario
Istat, un italiano su cinque è
over 65
MANAGEMENT
“In elderly patients who have
gastrointestinal
bleeding, immediate attention should
focus on hemodynamic stabilization,
followed by
diagnostic evaluation to identify the
bleeding source”
Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)
MANAGEMENT
Best Pratice & Research Clinical
Gastroenterology
Vol. 15 No. 6 pp 963-982, 2006
MANAGEMENT
“Peptic ulcer disease is the most frequent
source
of upper gastrointestinal bleeding in elderly
patients; gastric acid suppression with a PPI
and
endoscopic haemostatic therapy reduce the
rates
of rebleeding and morbidity”
Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)
MANAGEMENT
“Hypotension at presentation is associated
with high mortality among elderly people who
present with peptic ulcer hemorrhage, and
early aggressive volume resuscitation decreases
mortality”
Baradarian R et al. (2004) Am J Gastroenterol 99: 619–622
MANAGEMENT
Akhtar, Abbasi J. Journal of the
American Medical Directors
Association Volume: 4, Issue: 6,
November - March, 2003, pp. 320322
MANAGEMENT
“Diverticulosis is the most frequent source of
lower gastrointestinal bleeding in elderly
patients,
and urgent colonoscopy can be undertaken to
identify a bleeding site and provide
hemostasis;
emergency colectomy is associated with high
morbidity and mortality in elderly patients who
have persistent or recurrent diverticular
bleeding”
Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA 100-150 CASI SU 100.000 ABITANTI / ANNO
ITALIA: 50.000 SOGGETTI/ANNO RICOVERATI CON 5000
DECESSI
80% DEI CASI DECORSO DELL’EMORRAGIA
GASTROINTESTINALE È BENIGNO CON
AUTOLIMITAZIONE SPONTANEA DELL’EPISODIO
MANAGEMENT
“Ideally the management of
acute GI bleeding should be a joint project of the
“bleeding
team,” consisting of a gastroenterologist,
gastrointestinal surgeon,
geriatrician, and radiologist, so that appropriate
interventions
may be done in a timely fashion”
Akhtar, Abbasi J. Journal of the American Medical Directors Association Volume: 4,
Issue: 6, November - March, 2003, pp. 320-322
MANAGEMENT
“The outcome of gastrointestinal
bleeding in
elderly patients is influenced by the nature
of the bleeding lesion, presence of medical
comorbidities, use of anticoagulant or
antiplatelet therapy, but mainly by the
presence of bleeding team ”
Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)
EMORRAGIE ACUTE DEL TRATTO GI SUPERIORE
71,7% DEL TOTALE RICOVERI CON >60 ANNI PER
EMORRAGIA GI ACUTA
ULCERA PEPTICA
ULCERA ESOFAGEA
MALLORY-WEISS
NEOPLASIE
GASTRITE ACUTA EM.
ALTRE CAUSE
TOTALE
95 67%
5 3,5%
9 6,3%
21 14,7%
7
4,9%
5
3,5%
142
ALTRE CAUSE : GASTROPATIE IPERTENSIVE, EMOBILIA, ULCERE DI DIEULAFOY, ECC
EMORRAGIE ACUTE DEL TRATTO GI INFERIORE
28,3% DEL TOTALE RICOVERI CON >60 ANNI PER
EMORRAGIA GI ACUTA
EMORRAGIA DIVERTICOLARE 30
53,6%
NEOPLASIE
11
19,6%
EMORROIDI
9
16%
ANGIODISPLASIA
4
7,1%
ALTRE CAUSE
2
3,5%
TOTALE
56
ALTRE CAUSE : COLITI ISCHEMICHE, COLITI DA FARMACI, COLITI INFETTIVE
Ematemesi
pz.
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2001
=/> 75 anni
2002
2003
65-74 anni
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
Melena e rettorragia
pz.
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2001
=/> 75 anni
2002
2003
65-74 anni
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
Ulcera gastrica
con emorragia
pz.
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2001
=/> 75 anni
2002
65-74 anni
2003
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni
Ulcera duodenale
con emorragia
pz.
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2001
=/> 75 anni
2002
65-74 anni
2003
2004
45-64 anni
2005
1-44 anni