Analisi del
Rischio Clinico
Percorso Metodologico
Strumenti di Analisi del Rischio
Proattivi
- Audit Clinico;
- FMEA/FMECA;
Reattivi
- Significativ Event Audit (SEA)
- Root Cause Analysis (RCA)
Audit Clinico
“NICE and Healtcare Commission”
L’audit clinico è un processo di miglioramento della
qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e
gli esiti attraverso una revisione sistematica
dell’assistenza rispetto a criteri precisi, e la
realizzazione del cambiamento. Aspetti di struttura,
processo ed esito vengono selezionati e valutati
sistematicamente, in rapporto ad espliciti criteri. Dove è
indicato, i cambiamenti vengono realizzati a livello
individuale, di team o di servizio e vengono effettuati
successivi monitoraggi per confermare il
miglioramento dell’assistenza sanitaria erogata.
Format Audit
ClinicoProg Audit
Clinico.doc
Cosa è la Fmea?
•LLa
Failure Mode and
Effects Analysis è una
tecnica specialistica per
la valutazione preventiva
dei rischi di prodotto o di
processo
• Permette l’analisi
qualitativa e quantitativa
dei rischi potenziali (i
failure mode) per
l’individuazione delle
priorità di intervento
La Riduzione
del Rischio
R 5.7
R 10.17
R 7.10
R 5.7
R 10.17
R 7.11
5
ALTO
4
Ar
3
2
BASSO
R4.5
Gravità del danno
Gravità del danno
ALTO
R 11.19
Ar
ea
ea
a
ris
ch
io
ab
as
so
1
ris
c
BASSO
hio
5
BASSO
10
15
Probabilità di accadimento
20
Ar
5
Ar
3
Ar
ea
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1
5
BASSO
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R 7.11
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R 7.10
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25
ALTO
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4
2
me
dio
R4.5
R 11.19
hio
me
d
io
hio
10
15
Probabilità di accadimento
20
25
ALTO
Root Cause
Analysis
Root Cause Analysis è…
…un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare
la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie
ad eliminarla.
Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug
Doing Less Harm
Che cosa è successo?
Perché è successo?
Che cosa fare per evitare che si ripeta?
SEA
What is
Significant Event Audit?
Defined as occurring when :
“..individual episodes in which there has
been a significant occurrence (either
beneficial or deleterious) are analysed in a
systematic and detailed way to ascertain
what can be learnt about the overall
quality of care and to indicate changes
that might lead to future improvements.”
(after Pringle 1995)
Meeting SEA Format SEA.doc

1. Cos'è successo?

2. Perchè è
successo?

3. Cosa si è
appreso?

4. Cosa è stato
cambiato?