L’Istituto Superiore di Cultura Giordano Bruno è co-fondatrice assieme all’Accademia Anea di Prato, del CEMI Campus Europeo di Medicina Integrata con il
quale aderisce al Programma Accademico “Philippus” del Real Centro Universitario “Escorial Maria Cristina” di Madrid.
Ai fini di quanto sopra, per politica di trasparenza, si rende noto quanto segue:
CAMPUS EUROPEO DI MEDICINE INTEGRATE, C.E.M.I, Sede Legale in Prato, via Dei Tintori, 23 PO c.f. 92082880482
ISTITUTO SUPERIORE DI CULTURA GIORDANO BRUNO
P.IVA 10757211007 via Cilicia, 51 00179 - ROMA
DOMANDA D’ISCRIZIONE
AL CORSO ACCADEMICO IN NATUROPATIA
FOTO TESSERA
DA APPLICARE
A CURA
DELL’INTERESSATO
AL PRESIDENTE
DELL’ISTITUTO GIORDANO BRUNO
MATRICOLA NR.
(Spazio a cura della Segreteria Didattica)
IL SOTTOSCRITTO
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
NAZIONE
PROVINCIA
CITTADINANZA
CODICE FISCALE
RESIDENZA
C.A.P.
SESSO M/F
VIA / PIAZZA
NUM.CIVICO
COMUNE
PREFISSO E NUMERO TELEFONICO
PROVINCIA
TEL. CELLULARE
____________________________@________________________
FAX
E-MAIL
CHIEDE
(segnare anche più caselle)
DI ESSERE IMMATRICOLATO ALLA FORMAZIONE QUADRIENNALE
DI ESSERE (re/o) ISCRITTO AL …… ANNO (per riammissione al corso o provenienti da altro istituto)
IL RICONOSCIMENTRO DEI CREDITI FORMATIVI
Nella sede di: __ Roma __ Rimini __Napoli __Bari__Palermo
*le sedi periferiche verranno attivate solo se verrà raggiunto il numero minimo di iscritti. in caso contrario verrà proposta la sede territoriale più vicina
IL SOTTOSCRITTO, IN BASE AL DPR N. 445 DEL 2000, DICHIARA DI POSSEDERE I SEGUENTI TITOLI DI STUDIO:
QUADRO 1 – TITOLO DI STUDIO SUPERIORE/ PROFESSIONALE
TIPO DI STUDIO POSSEDUTO
ANNO DI CONSEGUIMENTO
VOTAZIONE
PRESSO IL SEGUENTE ISTITUTO (DENOMINAZIONE DELL’ISTITUTO)
INDIRIZZO (VIA/PIAZZA)
NUM. CIVICO
C.A.P.
PROV.
COMUNE
QUADRO 2 – RISERVATO AGLI STUDENTI PROVENIENTI DA ALTRO ENTE FORMATIVO
INDICARE L’ ENTE DI PROVENIENZA
CORSO DI
SI ALLEGA
- Attestazione percorso formativo
- Domanda di convalida esami
QUADRO 3 – RISERVATO AGLI STUDENTI GIA’ LAUREATI
TITOLO DI STUDIO POSSEDUTO
LAUREA
DATA DEL CONSEGUIMENTO
giorno
mese
DIPLOMA UNIVERSITARIO
VOTAZIONE
anno
CORSO DI LAUREA TRIENNALE/QUADRIENNALE/DIPLOMA UNIVERSITARIO (annerire le voci che non interessano)
PRESSO L’UNIVERSITA’
SI ALLEGANO
- Certificato di laurea con elenco degli esami sostenuti
- Domanda di convalida esami
Data ________________________
Firma _____________________________________________________
IL SOTTOSCRITTO……………………………………………. DICHIARA DI ACCETTARE LE SEGUENTI CONDIZIONI
DEL PRESENTE CONTRATTO DI FORMAZIONE E DI AVER PRESO VISIONE DELLE INFORMAZIONI IN ESSO
CONTENUTE:
Punto 1 allegati- documenti
Le immatricolazioni ai corsi si effettuano dal 15 luglio al 30 ottobre (per iscrizioni oltre i termini, contattare la segreteria).
Le iscrizioni agli anni successivi sono automaticamente rinnovate, fatta salva comunicazione dello studente a mezzo raccomandata
entro e non oltre il 30 luglio.
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
fotocopia diploma scuola media superiore o autocertificazione ai sensi dell’dell’art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e
successivi
1 fototessera da applicare alla presente domanda + 2 fototessera per il libretto di registrazione esami;
fotocopia fronte/retro della carta d’identità
fotocopia codice fiscale
eventuale certificato di laurea con elenco esami sostenuti e relativa votazione;
eventuale domanda di convalida esami (solo per gli studenti provenienti da altri enti formativi o già laureati).
Punto 2: scelta dell’offerta formativa
Dichiaro di scegliere la formazione sotto indicata tra quelle fornite dall’Istituto Giordano Bruno e che prevedono quanto segue:
L’Iscrizione al Quadriennio di Formazione Professionale al termine del quale verrà erogato l’Attestato di Frequenza al
Corso (che permetterà comunque di esercitare la libera professione di Naturopata in Italia).
L’Iscrizione al Quadriennio Accademico in Naturopatia, al termine del quale verrà rilasciato il Diploma Accademico in
Naturopatia erogato nell’ambito del Programa Philuppus, del Real Centro Universitario Escorial Maria Cristina di Madrid
In qualsiasi momento del mio percorso formativo potrò avvalermi della possibilità di passare dal Canale A al Canale B (e viceversa)
dal momento che entrambi i percorsi hanno le stesse materie, gli stessi crediti , gli stessi docenti e la stessa qualità di formazione.
Punto 3: pagamento della retta annuale
PAGAMENTO PER IL CANALE A (Frequenza Quadriennio Professionale)
Dichiaro di impegnarmi a pagare per il quadriennio di formazione, l’importo di € 2.000,00 (iva inclusa) così ripartito:
PAGAMENTO IN UNICA SOLUZIONE ENTRO IL 15 LUGLIO
Compreso di: eventuali recuperi e ripetizioni delle lezioni + dispense e materiale didattico in cd-rom
PAGAMENTO DI EURO 500 DI ISCRIZIONE E DI 3 RATE DA € 500,00 Iva compresa DA VERSARE RISPETTIVAMENTE
ENTRO E NON OLTRE* IL 15 DEI MESI DI OTTOBRE, DICEMBRE, FEBBRAIO
Compreso di: eventuali recuperi e ripetizioni delle lezioni + dispense e materiale didattico in cd-rom
PAGAMENTO DI EURO 500 DI ISCRIZIONE E DI EURO 250 MENSILI (iva compresa) DA VERSARE RISPETTIVAMENTE
ENTRO E NON OLTRE* I MESI DI OTTOBRE, NOVEMBRE, DICEMBRE, GENNAIO, FEBBRAIO, MARZO
Compreso di: dispense e materiale didattico in cd-rom + eventuali recuperi e ripetizioni delle lezioni
PAGAMENTO PER IL CANALE B (Frequenza Diploma Accademico di Naturopatia)
Dichiaro di impegnarmi a pagare per il quadriennio di formazione, l’importo di € 2.600,00 (iva inclusa) così ripartito:
PAGAMENTO IN UNICA SOLUZIONE ENTRO IL 15 LUGLIO
Compreso di: eventuali recuperi e ripetizioni delle lezioni + dispense e materiale didattico in cd-rom
PAGAMENTO DI EURO 600 DI ISCRIZIONE E DI 4 RATE DA € 500,00 Iva compresa DA VERSARE RISPETTIVAMENTE
ENTRO E NON OLTRE* IL 15 DEI MESI DI OTTOBRE, DICEMBRE, FEBBRAIO, APRILE
Compreso di: eventuali recuperi e ripetizioni delle lezioni + dispense e materiale didattico in cd-rom
PAGAMENTO DI EURO 350 DI ISCRIZIONE E DI EURO 250 MENSILI (iva compresa) DA VERSARE RISPETTIVAMENTE
ENTRO E NON OLTRE* IL 15 DEI MESI DI SETTEMBRE OTTOBRE, NOVEMBRE, DICEMBRE, GENNAIO, FEBBRAIO,
MARZO, APRILE, MAGGIO
Compreso di: dispense e materiale didattico in cd-rom + eventuali recuperi e ripetizioni delle lezioni
LA RETTA ANNUALE DOVRA’ ESSERE VERSATA TRAMITE BONIFICO SULLE SEGUENTI COORDINATE BANCARIE:
Istituto Superiore di Cultura “Giordano Bruno”
C/C: Monte dei Paschi di Siena
IBAN
IT 45 P 01030 39060 000000395145
Inserire come causale del bonifico il proprio nome e cognome come identificativo del bonifico e il canale scelto. Eventuali
omissioni possono creare difficoltà a reperire l’anagrafica del candidato pagante
* In accordo con le nuove disposizioni, vi ricordiamo inoltre che, qualora il pagamento delle tasse annuali non venga effettuato entro
le date stabilite dalle agevolazioni amministrative previste, verrà applicata una mora di 50 euro per il primi 30 giorni di ritardo e
una mora di 100 euro per il ritardi oltre i 30 giorni.
Data ________________________
Firma _____________________________________________________
Punto 4 CLAUSOLE DI PAGAMENTO PER LA FORMAZIONE- CLAUSOLE DI RECESSO AGLI STUDI
Lo studente non in regola con i versamenti non potrà frequentare le lezioni.
Nel caso in cui uno studente decida di interrompere i corsi, occorre informare la Segreteria dell'Accademia con una comunicazione
scritta per via raccomandata.
Nel caso di mancata comunicazione (dell’interruzione agli studi) lo studente sarà ritenuto iscritto a tutti gli effetti e sarà sottoposto
agli obblighi di pagamento delle quote secondo la legge
Le iscrizioni che perverranno dopo la data del 30 ottobre saranno soggette a valutazione da parte della Presidenza per eventuale
ammissione
Nel caso in cui l’iscritto dovesse rinunciare alla formazione accademica prima dell’inizio dell’anno, potrà recuperare, ad eccezione
della quota di iscrizione, il 70% del totale versato al netto delle imposte, mentre la restante sarà trattenuta a titolo cauzionale per la
chiusura pratiche di segreteria.
I pagamenti effettuati oltre 30gg dalle date di scadenza prefissate, dovranno essere maggiorati per un importo pari a €50,00 per spese
di segreteria ed €100 dal 30esimo giorno di mancato pagamento - *salvo diversa disposizione da parte della Direzione
Eventuali comunicazione di rinuncia, da parte dello studente; al fine di convalidare quanto sopra, dovranno essere formalizzate 15gg
prima della data del pagamento successivo, in caso contrario risulterà una posizione ordinaria e quindi sottostanti ai pagamenti
controfirmati tra le parti secondo norma di Legge.
Lo studente riceverà il Regolamento dell’Istituto ed apposita documentazione in formato cartaceo o telematica, al fine di seguire la
formazione.
L’Istituto Giordano Bruno si riserva di modificare lo svolgimento delle lezioni con il puro intento di garantire e/o migliorare la
formazione professionale dello studente.
Per ogni controversia, il Foro competente è ROMA.
LE ISCRIZIONI DOVRANNO ESSERE INVIATE AL SEGUENTE INDIRIZZO:
all’attenzione del Direttore Prof.ssa Adele Lamonica
Istituto Superiore di Cultura Giordano Bruno
Via Cilicia, 51 00179 - ROMA
Punto 5: MATERIALE DIDATTICO:
Le dispense saranno in formato Cd-rom (comprese nella retta annuale), qualora si desiderasse il formato cartaceo, si prega di
attenersi a quanto sotto:
Desidero avere le dispense in formato cartaceo che pagherò al momento della consegna
per un importo pari ad € 50
/___/ SI ( contrassegnare in caso affermativo)
inoltre comunicherò, ad ogni successivo anno, la volontà di richiedere o meno il detto materiale didattico cartaceo
Per accettazione
data ________________
Firma leggibile __________________________________
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
Di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 46 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative
e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi
sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
Data ________________________
Firma _____________________________________________________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
Informativa ai sensi del D.L. 196/2003
(“Codice in materia di trattamento dei dati personali”)
Il sottoscritto ......................................................................................................................... informato ai sensi del D.L.
196/2003 e successive modifiche, preso atto che il titolare dei dati è il Presidente del Centro studi medicine integrate
La Casa del Glicine- Accademia di naturopatia Anea con sede Legale in Via Dei Tintori, 23 Prato PO, esprime il
proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo riguardano ed in particolare di quelli cosiddetti sensibili.
Data _________________________
Firma ____________________________________________
Come sei venuto a conoscenza dell’Istituto Giordano Bruno per la prima volta?
Quale studente ti ha parlato di noi?
Volantino __ Internet __ Rivista __ Passaparola __ altro: ……………..……………..
……
Attività-Professione svolta attualmente: ………………………………...
Hai la possibilità di utilizzare il computer
Hai la possibilità di accedere ad internet
SI
SI
nome…………………………...…
NO
NO
Precedenti esperienze scolastiche inerenti alle medicine complementari o alle discipline bio-naturali:
__ Shiatsu __ Pranoterapia
__ Cristalloterapia
__ Aromaterapia
__ Riflessologia
__ Medicina tradizionale cinese
__ Reiki __ Macrobiotica
__ Radiestesia
__Omeopatia
__ Ayurvedica
__Yoga
__ Fitoterapia __ Medicina integrata
__ Altro………………………...………..
Cosa ti ha motivato nella scelta di questa scuola
Ai sensi dell'art. 10 legge 675/96, si informa che i dati vengono raccolti unicamente per finalità di cui alla legge 804/47 e che non verranno
comunicati o diffusi presso terzi diversi dalla Pubblica Amministrazione, salvo richiedere specifico consenso all'interessato.
Data ________________________
Firma _____________________________________________________
ISTITUTO SUPERIORE DI CULTURA GIORDANO BRUNO
DOMANDA DI CONVALIDA ESAMI
(RISERVATA AGLI STUDENTI CHE SI TRASFERISCONO DA ALTRO ENTE FORMATIVO O CHE SONO GIA’ IN
POSSESSO DI LAUREA O DIPLOMA UNIVERSITARIO)
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________________________________
proveniente da:
Università______________________________________________________________________________________________________
laureato presso l’Università ________________________________________________________________________________________
corso di laurea in ________________________________________________________________________________________________
Ente Formativo __________________________________________________________________________________________________
corso di ________________________________________________________________________________________________________
RICHIEDE L’ISCRIZIONE
al Corso Accademico di Naturopatia
dopo aver preso visione del Programma di Studi erogato dal vostro Istituto
CHIEDE DI POTER SOTTOPORRE ALLA COMMISSIONE DIDATTICA LA CONVALIDA DEI SEGUENTI ESAMI
1)
_______________________________
7) ________________________________
2)
_______________________________
8) ________________________________
3)
_______________________________
9) ________________________________
4)
_______________________________
10) ________________________________
5)
_______________________________
11) ________________________________
6)
_______________________________
12) ________________________________
7)
_______________________________
10) ________________________________
8)
_______________________________
11) ________________________________
allega n° ___________ certificati
Data, _______________________
Firma (leggibile e per esteso) __________________________________
COMPILARE PER L’ADESIONE ALLA FORMAZIONE
CON IL PROGRAMA PHILIPPUS DEL RCU Escorial Maria Cristina di Madrid
L’Istituto Superiore di Cultura Giordano Bruno è co-fondatore assieme all’Accademia ANEA di Prato, del CEMI Campus Europeo
di Medicina Integrata con il quale è in partnership al RCU Escorial Maria Cristina di Madrid.
Ciò premesso si informa il candidato che sottoscrivendo la formazione presso L’Istituto Giordano Bruno, si avrà una doppia
immatricolazione, in quanto, oltre ad essere immatricolati presso l’Istituto Giordano Bruno, si verrà contestualmente iscritti presso
l’RCU Escorial Maria Cristina di Madrid.
Ai fini di quanto sopra, per politica di trasparenza, si rende noto quanto segue:
CAMPUS EUROPEO DI MEDICINE INTEGRATE, C.E.M.I, con Sede Legale in Prato, via Dei Tintori, 23 PO c.f.92082880482
da rappresentato dal Centro Studi Medicine Integrate La Casa del glicine- Accademia Anea e dal:
Istituto Superiore di Cultura Giordano Bruno, con sede legale in Roma via Cilicia, 51 00179 Rm c.f.97507150585
RICHIESTA DI ADESIONE:
- Fermo restando quanto sopra da me compilato e sottoscritto,
Sono a conoscenza che la formazione all’interno di CEMI e del programma Philippus è pari a 240 cfu distribuiti in 4 anni
accademici, presso l’Istituto Giordano Bruno, pertanto:
- Si desidero sottoscrivere la formazione per il Titolo Accademico in Naturopatia aderente al Programma Philippus del Real Centro
Universitario Escorial Maria Cristina di Madrid
CLAUSULE DI STIPULA:
1.
2.
Le tasse universitarie all’Escorial Maria Cristina di Madrid saranno versate per conto dello studente, dall’Istituto Giordano
Bruno
Nel Caso si decida di recedere dalla formazione in Naturopatia o dal solo Programma Philippus, ci si dovrà attenere alle
clausole di recesso citate al Punto 4 e dovranno comunque essere soddisfatte le tasse per Escorial pari all’importo
dell’anno in questione
data ________________
Firma leggibile __________________________________
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
Di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 46 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative
e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi
sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
Data ________________________
Firma _____________________________________________________
Appendice 1:1