 Premessa INDICATORI D I PROCESSO clinici e gestionali dell’ AFT/UCCP Prima di procedere alla definizione di indicatori di processso ed esito per completare il percorso iniziato con la definizione di quelli di struttura, è opportuno fare alcune riflessioni/riconsiderazioni sulla strada che il Centro Studi Co.S. dovrebbe percorrere in tal senso, anche per marcare la sua distanza dalle società scientifiche (che storicamente si occupano di linee guida, di PDTA, di disease management in un ottica essenzialmente di “health care” monotematica. Svilupperemo il ragionamento in 2 step: 1. come punto di partenza utilizzeremmo l’assunto che il modello attualmente più utilizzato per la gestione della cronicità a livello territoriale, ovvero il “Chronic Care Model”, rappresenti comunque una visione limitata della gestione della cronicità che rischia (ed ha già rischiato) di produrre delle derive “disease-‐centered” piuttosto che “patient-‐centered” 2. allargando poi il campo faremo una riflessione su come sia opportuno espandere l’attuale modo di concepire l’assistenza territoriale verso un modello basato sulla presa in carico globale della complessità dei bisogni sanitari e socio assistenziali non solo dei pazienti cronici ma anche dei cosiddetti pazienti “fragili/vulnerabili” Centro Studi -‐ Indicatori di struttura processo ed esito 1 1. Chronic Care Model: luci ed ombre E’ opinione ovunque condivisa che il Chronic Care Model abbia trasformato “l’organizzazione – il fare e il modo di essere” – delle cure primarie e della medicina di famiglia, ferma per anni al modello di Alma Ata La cornice concettuale del CCM ha sempre previsto esplicitamente la centralità del paziente (Patient Centered care) , ma lo stesso Wagner (il padre del CCM) in un articolo del 2009 in cui viene fatto il bilancio di 10 anni di esperienza mondiale [1] ammette che il modello è stato usato e ha funzionato bene nella gestione di singole malattie (soprattutto diabete, scompenso, asma) diventando inevitabilmente disease-‐
centered. Il rischio di questa deriva disease-‐centered del CCM è stato ben illustrato da Barbara Starfield in un noto Special Report del 2011: Is Patient-‐Centered Care the Same As Person-‐Focused Care ? [2] “The chronic care model is theoretically consistent with the primary care focus on care over time. It deviates from primary care in its application. Chronic has been interpreted as if it referred to chronic disease. This makes it inherently incompatible with primary care, which is person-‐focused. All of the implementations of chronic care management are disease-‐oriented, and they have all of the problems of disease-‐oriented care”. Su questa linea troviamo anche l’American College of Physicians che ha approvato nel 2007 un Manifesto etico dal titolo “Pay-‐ for-‐performance principles that promote patient-‐centered care” dove si legge: “Le misure di qualità dovrebbero rendere riconoscibile l’assistenza globale d’eccellenza. Esse devono premiare l’efficace gestione delle forme complesse di co-‐morbilità, venendo incontro ai bisogni di supporto e di comunicazione dei pazienti, garantendo la continuità dell’assistenza e gli altri elementi distintivi dell’assistenza globale. Tutti gli indicatori devono sostenere e valorizzare un’appropriata assistenza al paziente e la relazione medico-‐paziente” [3] Ed è proprio sulla scelta degli indicatori che si rischia maggiormente di deviare dalle finalità originarie del Chronic Care Model Mentre è ovvio che per valutare le performance di una modalità assistenziale sul territorio vengano scelte le malattie croniche più pesanti per prevalenza (… e per costi di gestione), non è condivisibile (anche se comprensibile) che vengano scelti gli indicatori più facilmente misurabili e su cui il consenso con gli standard di riferimento e la quantificazione degli obbiettivi sia la più diffusa, rispetto ai quali le performance che conseguono gli esiti più vicini a quelli attesi siano quelle più remunerate. Iniziative, anche progettate e supportate dai sistemi sanitari regionali/statali, che forniscono incentivi per pochi specifici elementi di una singola malattia/condizione rischiano di porre in secondo piano la complessità dell’assistenza del paziente nel suo insieme, specialmente se si tratta di un paziente anziano con molteplici malattie croniche. Uno degli obiettivi che il Centro Studi del Co.S. dovrebbe quindi porsi è pertanto di definire quegli indicatori che sfuggono alle rappresentazioni classiche definite da linee guida professionali di disease management e di P4P (Pay-‐ for-‐Performance) focalizzandosi sulla misurazione della “Patient-‐Focused care”. Non si parlerà più solo di Continuità dell’Assistenza (o assistenziale) ma di continuità interpersonale (comunicazione e interazioni efficaci: caratteristici per altro di ogni processo assistenziale) e soprattutto di CONTINUITÀ DELLA RELAZIONE (accumulated knowledge) che è l’essenza delle cure primarie e che si sostanzia nella continuità della conoscenza acquisita dei problemi e dei bisogni delle persone. In pratica andranno prese in considerazione anche aree altre e diverse da quelle strettamente legate alla qualità/appropriatezza delle prestazioni erogate per la singola patologia, come ad esempio: -‐ la facilità dell’accesso alla globalità dei servizi erogati nelle strutture inserite all’interno della cornice organizzativa dell’ UCCP … e non solo a quelli sanitari 2 -‐ la percezione del paziente dell’essere stato realmente preso in carico rispetto all’insieme dei suoi problemi e delle sue esigenze da parte di tutta la rete degli operatori e non solo dal suo Medico di Famiglia, che rimane sempre e comunque il suo punto di riferimento. 2. Verso un’assistenza proattiva e personalizzata rispetto ai bisogni Come già visto a proposito del Chronic Care Model (CCM) anche nella sua evoluzione più recente ed avanzata ovvero l’ “Expanded Chronic Care Model” (ECCM), che integra nel CCM aspetti di prevenzione e di promozione della salute con il coinvolgimento attivo dei cittadini, i principali obiettivi sono le malattie croniche a maggior impatto assistenziale (per prevalenza, gravità, costi, etc). spesso affrontate singolarmente nelle risposte progettuali fino ad ora implementate (soprattutto in Lombardia e Toscana) Un passo avanti si farà sicuramente quando verrà accantonato definitivamente il concetto di curare la singola malattia cronica invece del paziente pluripatologico Ma la vera “rivoluzione” concettuale consiste nella convinzione di dover farsi carico in modo globale dei bisogni complessi di salute e di assistenza degli anziani (… e non solo) che versano in condizioni di “vulnerabilità/fragilità” che vivono con multiple “condizioni” (e non solo “malattie”) di disagio a lungo termine. Nel rinnovo contrattuale di Aprile 2014 esteso per tutto il 2015 i General Practitioner (GPs = MMG) inglesi devono aderire al progetto “Transforming Primary Care” attraverso un programma di assistenza proattiva e personalizzata rispetto ai bisogni di salute e di assistenza degli anziani che coinvolge non solo i singoli GPs ma tutto il sistema di programmazione (CCGs = AFT), di organizzazione (UCCP) e di erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-‐assistenziali (Practices [4] = Hub/Spoke ). Giusto per continuare su questa linea della non autoreferenzialità del nostro modo di pensare un modello AFT/UCP e per far riferimento ad un sistema (NHS) che le riforme strutturali le fa sul serio (vedasi rivoluzione NHS del 2013 con l’istituzione dei CCGs [5]), lo stesso progetto di riforma prevede (per obbligo contrattuale) che i GPs e le Practices in cui operano siano in grado di: § fornire ai pazienti un accesso diretto e sicuro ai loro dati contenuti nello stesso “Summary Care Record” che contiene quelle informazioni rilevanti disponibili per tutti gli operatori della catena assistenziale, compresi gli operatori dell’emergenza/urgenza (assimilabili al nostro 118) § fornire un servizio di prenotazione on line degli appuntamenti § ricevere richieste, sempre on line, di prescrizioni di farmaci continuativi § garantire continuità delle cure alll’interno della practice per i pazienti 75 anni ed oltre attraverso un “named GP”: lo stesso medico per o stesso paziente, cosa che è sempre stata il cardine dell’assistenza sanitaria di base del nostro SSN per tutti i cittadini a partire dalla riforma del 1978 ! Grande rilevanza viene data alla rilevazione ed al monitoraggio da remoto di parametri essenziali relativi a: -‐ Healthcare: in modo sia di rassicurare il paziente in presenza di parametri stabili evitandogli inutili accessi agli studi dei GPs (o viceversa del medico al suo domicilio), sia di garantire una presa in carico immediata da parte di personale addestrato in caso di alterazioni/anomalie delle rilevazioni: aritmie, basse saturazioni di O2, alterazioni ponderali, etc -‐ Homecare: video-‐controllo e sensori ambientali ad esempio rilevatori di fughe di gas o sensori di movimento (che accendono le luci evitando cadute accidentali…e fratture) o di altri e vari sistemi di rilevazione ed allarmi. Tutta questa serie di riferimenti serve a rinforzare i concetti chiave di: Ø complessità dei bisogni sanitari e socio assistenziali Ø approccio e presa in carico proattiva Ø gestione multidisciplinare e coordinata dei vari soggetti e delle varie azionic Centro Studi -‐ Indicatori di struttura processo ed esito 3 che stanno alla base del modello gestionale delle AFT/UCCP proposto dal Centro Studi Co.S. ad integrazione di quanto già delineato nell’ ACN (del 2009 !!) e nella legge Balduzzi (del 2012) RIferimenti [1] Katie Coleman, Brian T. Austin, Cindy Brach and Edward H. Wagner Health Affairs, 28, no.1 (2009):75-‐85 Evidence On The Chronic Care Model In The New Millennium [2] Barbara Starfield Special Report: Is Patient-‐Centered Care the Same As Person-‐Focused Care? Perm J. 2011 Spring; 15(2): 63–69. Published online Spring 2011. [3] Lois Snyder, JD; Richard L. Neubauer, MD, American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee Pay-‐for-‐Performance Principles That Promote Patient-‐Centered Care: An Ethics Manifesto [4] Practice è un poliambulatorio in cui il GP lavora in team assieme ad altri colleghi, personale infermieristico e di segreteria, addetti all’accoglienza, amministratori, terapisti occupazionali e della riabilitazione, farmacisti, infermieri di distretto, ostetriche etc possono lavorare nella stessa struttura che ospita la Practice ma sono generalmente alle dirette dipendenze del NHS. [5] Marco Visconti La Rivoluzione del NHS Inglese Medical Retail Co.S. -‐ 5.Giugno 2013 http://www.cos.it/medicalretail/la-‐sanita-‐in-‐gran-‐bretagna/ 4 INDICATORI DI PROCESSO dell’ AFT/UCCP Le attività che si svolgono a livello dei punti di erogazione delle prestazioni all’interno della cornice organizzativa dell’ UCCP gestita dalla Cooperativa di servizio possono sinteticamente essere raggruppate in 6 macroaree: 1. Accoglienza (front office) comprende l'insieme delle strutture che gestisce l’interazione con il cittadino/paziente/cliente/utente 2. Diagnosi-‐cura-‐prevenzione di base per tutti gli assistiti 3. Presa in carico dei pazienti cronici all’interno di PDTA condivisi con gli specialisti 4. Presa in carico proattiva dei pazienti vulnerabili/fragili 5. Telemedicina: Healthcare ed Homecare 6. Gestione logistica (back office) comprende sia le attività di gestione dell'organizzazione, sia quelle di gestione dei procedimenti amministrativi. In pratica, il back office è tutto ciò che il cittadino/paziente/cliente/utente non vede, ma che consente la realizzazione dei prodotti/servizi a lui destinati. Dalle riflessioni di cui sopra è evidente che il primo passo da fare dovrebbe essere quello di identificare e declinare TUTTE LE ATTIVITA’ che vengono svolte all’interno di TUTTE E 5 LE MACRO-‐AREE ……. e non solo in quella riferibile all’attività di diagnosi-‐cura-‐prevenzione Per poter definire degli indicatori su cui misurare poi le performance organizzative del punto di erogazione (Hub o Spoke) in esame occorre prima definire una sorta di gold standard di riferimento, ovvero una sorta di UCCP ideale con cui confrontarla, ed identificare al suo interno le attività eservizi la cui presenza/assenza siano critiche D’ora in poi per comodità chiameremo “utente” il cittadino/paziente/cliente/utente e “centro” il punto di erogazione delle prestazioni (hub/spoke). Ovviamente la complessità delle dotazioni strumentali saranno modulate sull’intensità della attività assistenziale erogata dal centro mentre la struttura organizzativa sarà unica per ogni UCCP e suddivisa per centri di costo/ricavo Centro Studi -‐ Indicatori di struttura processo ed esito 5 1. ACCOGLIENZA (front office) • Conoscenza della tipologia degli utenti Bisogna disporre di un “mappa territoriale epidemiologica” in modo da conoscere i dati reali di prevalenza delle patologie più rilevanti per definire orari di apertura, ambulatori di patologia dedicati, tipologia degli specialisti da ospitare, eventuali servizi di trasporto per utenti fragili al centro (volontariato), tematiche di educazione sanitaria etc. in modo da costruire delle risposte congrue con i bisogni specifici desunti dall’analisi del territorio … e non dalla letteratura. • Carta dei servizi in cui vengano riportate tutte le attività, con relativi orari, responsabili, contatti, etc su supporto cartaceo o flayer sintetico fronte retro: volantinaggio locali pubblici o libretto dettagliato: da consegnare ad ogni famiglia territorialmente coinvolta o manifesto: da affiggere in ogni studio dei MMG singoli al di fuori del centro • Attività del personale del front desk o Risposta/triage/instradamento chiamate telefoniche vocali § area medica o
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-‐ routine -‐ urgenza -‐ counseling -‐ ripetizione ricette (vedi poi) -‐ ………………………… § area organizzativa -‐ appuntamenti (vedi poi) -‐ ……………………. Ricevimento, informazione Promozione dei servizi erogati Gestione centralizzata delle varie agende: § Visite MMG: tutti § Visite Specialisti: tutti § Altre attività socio-‐assistenziali Teleprenotazione CUP, con eventuale ricevimento pagamento ticket Gestione e monitoraggio attività per pazienti arruolati nei PDTA § Prenotazione appuntamenti § Convocazione/ricordo/richiamo proattivo Ripetizione farmaci continuativi Stampa/consegna referti • Sale attesa o Gestione code § Distributore biglietti § Visualizzatore stato avanzamento o Gestione e presentazione delle informazioni (TV/pannelli led) § Servizi erogati e modalità 6 § “Pubblicità” ??? o Access point wifi o • Altri servizi telematici a valore aggiunto o sito web della UCCP con sezioni dedicate ad ogni centro o agenda web appuntamenti per i pazienti e per il medico + servizio interattivo di comunicazione o chat online (un operatore risponde a domande che non richiedono l’accesso dell’utente alla o
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struttura e senza intasare il centralino telefonico vocale) banca dati contenente le risposte alle domande più frequentemente poste dagli utenti: FAQ o meglio un CRSM indirizzo e-‐mail pubblicato sul sito e sulla carta dei servizi da cui però arrivano delle risposte servizi informativi forniti anche su altri strumenti (come SMS) § notifiche risultati esami accertamenti § memo per appuntamenti POS per pagamenti § Ticket prestazioni SSN § Parcelle Portale del Cittadino 2. DIAGNOSI-‐CURA-‐PREVENZIONE per tutti gli assistiti In questa macroarea vanno inseriti i classici indicatori di processo normalmente utilizzati per analizzare le performance professionali del singolo MMG verso l’insieme dei suoi assistiti: tempo medio della visita, numero di accessi, PPIP, vaccinazioni, counselling etc etc 3. PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CRONICI all’interno di PDTA condivisi con gli specialisti In questa macroarea vanno inseriti i classici indicatori di processo normalmente utilizzati per analizzare le performance professionali rispetto alle patologie croniche più rilevanti: non dobbiamo reinventare l’acqua calda, ma anzi procedere ad una scrematura della pletora esistente Centro Studi -‐ Indicatori di struttura processo ed esito 7 4. GESTIONE PROATTIVA DEI PAZIENTI VULNERABILI/FRAGILI • Conoscenza della tipologia degli utenti Come per l’area dell’accoglienza che necessita di un “mappa territoriale” per conoscere i dati reali di prevalenza delle patologie croniche anche in quest’area c’è un estrema necessità di identificare le persone vulnerabili/fragili e di conoscerne i bisogni socio assistenziali attraverso la predisposizione di una scheda di rilevazione concordata e compilata assieme al personale dedicato (assistenti sociali, operatori ADI) che tenga conto di: -‐ Stato di salute generale -‐ Condizioni socio anagrafiche -‐ Situazione abitativa -‐ Autonomia 8 -‐
Bisogni assistenziali MOTIVO RICHIESTA ADI o Incidente vascolare acuto o Grave frattura o Riabilitazione in vasculopatico o Malattia acuta temporaneamente invalidante o Dimissioni protette da struttura ospedaliera o Piaghe da decubito/o ulcere su base vascolare o Terapia antalgica o Cure palliative o Altro …………………………………….. Centro Studi -‐ Indicatori di struttura processo ed esito 9 • Analisi e gestione della relazione con gli utenti fragili: contatto e analisi dei bisogni attraverso molteplicità di strumenti come mailing, lettere, telefonate, SMS, etc. Il contatto personale è fondamentale se si vuole mappare ogni singolo utente per poi organizzare tutte le informazioni raccolte in un database strutturato. Queste informazioni sono preziose in quanto permettono di conoscere, e, se possibile, anticipare le esigenze dell’utente, soprattutto in ambito di assistenza domiciliare integrata e socio-‐assistenziale 5. TELEMEDICINA: Healthcare ed Homecare La presenza o meno di corner di telemedicina, della possibilità di attivare pratiche di teleconsulto e di telerefertazione rappresentano indicatori di struttura che ove presenti già qualificano di per sé positivamente il centro. La definizione e la stesura dei percorsi procedurali di come tali strumenti debbano essere utilizzati, in quali occasioni e per quali pazienti rappresentano ulteriori indicatori (questa volta di processo) rappresentativi del grado di efficienza operativa del centro. Anche per la telemedicina al domicilio del paziente sia per il monitoraggio di parametri di salute che di rilevatori ambientali vale lo stesso discorso: i vari device rappresentano indicatori di struttura che già qualificano di per sé positivamente il centro. La definizione delle “catene delle procedure” di utilizzo, e soprattutto una corretta ed esaustiva la formazione degli operatori addetti al monitoraggio, alla rilevazione ed alla gestione degli allarmi rappresentano gli indicatori di processo più rilevanti Sarà poi da dimostrare, mediante l’analisi di indicatori di esito, come l’utilizzo di tali tecnologie sia nel centro sia al domicilio del paziente incida positivamente sullo stato di salute degli assistiti afferenti al centro, misurandone così l’efficacia. 10 6. GESTIONE LOGISTICA (back office) • Gestione amministrativa globale dei Centri Costo/Ricavo • Gestione personale direttamente dipendente dalla Coop di Servizio che gestisce UCCP o Personale di studio o Personale infermieristico o Personale amministrativo o Operatori Socio Sanitari o Operatori Socio Assistenziali • Gestione rapporti con operatori “convenzionati” con Coop di Servizio che gestisce UCCP o Medici Specialisti § libera professione pura § convenzionati direttamente SSN (SUMAI) § dipendenti ospedali pubblici § dipendenti strutture convenzionate con SSN o Dipendenti altre strutture pubbliche § assistente sociale Comune o Dipendenti strutture private § fisioterapista del centro privato § operatore per attività ludico-‐motorie (palestra) § ………………………………… • Rendicontazione • Gestione Contratti o Strutture immobiliari § affitti § utenze energetiche § guardania § smaltimento rifiuti speciali § servizi anti-‐incendio § tutela/sicurezza lavoratori § pulizia § ………………………………… o Servizi § leasing/noleggi § ……………………….. • Fatturazione verso o Clienti interni § MMG/PLS/MCA Centro Studi -‐ Indicatori di struttura processo ed esito 1
1 § Specialisti (utilizzo orario) o Clienti esterni § ……………………… • Gestione magazzino/approvvigionamento o Dotazioni infermeria o Dotazioni informatiche o Materiale cancelleria o ………………………………. • Gestione ICT: contrattualistica per o Fornitura applicativi informatici sanitari o Fornitura applicativi informatici amministrativi o Fornitura/noleggio + assistenza hardware § operatori sanitari: PC, stampanti, telefono § amministrativi: stampanti di rete (all in one) o Manutenzione/gestione server (sistemistica e sicurezza) rete LAN o Connettività xDSL e Wifi o Creazione/gestione/aggiornamento sito o Corner telemedicina o Dotazione sale attesa o ………………………………………. •
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