Classificazione delle broncopneumopatie professionali
(Maestrelli et al, in Rugarli Ed, in press)
Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria dei
lavoratori esposti ad agenti irritanti e tossici
per l’apparato respiratorio
Distribuzione delle MP respiratorie denunciate all’INAIL
- Industria e Agricoltura 2007 80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
Asma
AAE
Pneumocon.
BC e altro
MALATTIE POLMONARI DA POLVERI
INORGANICHE: PNEUMOCONIOSI
Malattie che risultano dall’accumulo di
polvere(*) nei polmoni e dalle reazioni del
tessuto alla sua presenza (B.I.T., 1971).
(*) aerosol di particelle solide di natura
inorganica.
PNEUMOCONIOSI
• Deposizione delle polveri:
- diametro
- ventilazione
• Meccanismi di difesa polmonare:
- filtro nasale
- tosse, broncospasmo
- clearance mucociliare (rapida, 24h)
- macrofagi (lenta, ~30 mesi)
PNEUMOCONIOSI
• Fibrosi interstiziali • Fibrosi da polveri
nodulari:
“inerti”:
- silice (SiO2)
- ferro
- polveri miste
- antimonio
(carbone, fonderia,
- (stagno, bario,
caolino, pomice)
alluminio, SiC)
• Fibrosi interstiziali • Granulomatosi:
diffuse:
- berillio
- asbesto
- metalli duri (Co, WC)
- terra di Diatomee
- talco
SILICOSI:
Pneumoconiosi da quarzo, tridimite, cristobalite
•
•
•
•
•
Industria estrattiva
Laterizi e ceramica
Refrattari
Vetro
Sabbiatura
•
•
•
•
Fonderie
Abrasivi
Lavorazione pietre
Cemento
SILICOSI:
Patogenesi
•
•
•
•
Silanol groups (Si-OH) e fratture dei cristalli
Si-, SiO- + H2O
OH- = ROS, (>iNOS
NO = RNS)
Perossidazione lipidica membrane cellulari/danno DNA
Danno cellule epiteliali/macrofagi
• Si-OH = PAMP: Attivazione macrofagi (NFkB)
• TNFa, IL-1/6, LTB4, PAF = reclutamento cellule
infiammatorie (Macrofagi, PMN, Linfociti)
• TGFa = proliferazione pneumociti 2° tipo
• PDFG, IGF-1, TGFb/PGE2 = fibroblasti
• TNFa, IL-1: attivazione DC
collagene
T e B cells (policlonale)
SILICOSI:
Patogenesi
SILICOSI:
Quadro clinico
• Asintomatico
• Bronchite cronica
• BPCO
Forme di silicosi
(EUR14768, European Communities, Luxembourg 1997)
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
3.
a.
b.
silicosi cronica
minima intensità di esposizione (polvere respirabile):
i. >0.05 mg/m3 se durata di esposizione è <
20 anni;
ii. >0.10 mg/m3 se durata di esposizione è
<10 anni;
minima durata di esposizione: 5 anni
massimo periodo di latenza: non fissato
silicosi accelerata
minima intensità di esposizione: >40% di quarzo libero nella polvere
respirabile;
minima durata di esposizione: 2 anni
massimo periodo di latenza: 2 anni
silicosi acuta
minima intensità di esposizione: >80% di quarzo libero nella polvere
respirabile;
minima durata di esposizione: 6 mesi
Silicosi acuta
Alkgun et al. Silicosis in Turkish denim sandblasters
Occup Med 2006; 56:554-8
Jiang et al. Accelerated silicosis in workers exposed to agate dust in Guangzhou,
China
Am J Ind Med 2001; 40:87-91
Cohen et al. Accelerated silicosis with mixed-dust pneumoconiosis in a hard-metal
grinder
J Occup Med 1999; 41: 480-5
Zanin et al. Acute silicosis in jewelry casting
G Ital Med Lav Ergon 1999; 21: 266-70
Duchange et al. Acute silicosis Observation of 6 cases
Rev Mal Respir 1998; 15: 527-34
Vincent et al. Connective tissue disease due to intentional inhalation of scouring
powder
Eur Respir J 1996; 9: 2688-90
SILICOSI:
Diagnosi
•
•
•
•
Anamnesi
Rx Torace
TAC alta definizione
Esclusione di altre malattie
SILICOSI:
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
•
•
Tbc miliare
Sarcoidosi
Carcinoma polmonare
Insufficienza cardiaca sin.
Carcinosi miliare
Micosi
Leucemia, linfogranuloma
SILICOSI:
Complicanze
•
•
•
•
•
Insufficienza respiratoria
Cuore polmonare cronico
Tubercolosi
Carcinoma bronchiale
S. di Caplan
Coal worker’s pneumoconiosis
• Semplice: coal nodule + nodulo silicotico
(SiO2>5%) + enfisema focale
• Fibrosi massiva: masse fibrotiche >1 cm +
necrosi
• Fibrosi progressiva
PNEUMOCONIOSI
• Fibrosi interstiziali • Fibrosi da polveri
nodulari:
“inerti”:
- silice (SiO2)
- ferro
- polveri miste
- antimonio
(carbone, fonderia,
- (stagno, bario,
caolino, pomice)
alluminio, SiC)
• Fibrosi interstiziali • Granulomatosi:
diffuse:
- berillio
- asbesto
- metalli duri (Co, WC)
- terra di Diatomee
- talco
Pneumoconiosi da polveri “miste”
• polveri di fonderia
• polvere di caolino (silicato idrato di Al)
industria ceramica, cartaria, refrattari,
cosmetici
PNEUMOCONIOSI
• Fibrosi interstiziali • Fibrosi da polveri
nodulari:
“inerti”:
- silice (SiO2)
- ferro
- polveri miste
- antimonio
(carbone, fonderia,
- (stagno, bario,
caolino, pomice)
alluminio, SiC)
• Fibrosi interstiziali • Granulomatosi:
diffuse:
- berillio
- asbesto
- metalli duri (Co, WC)
- terra di Diatomee
- talco
CASO CLINICO
• M. G. maschio 65 anni
• Anamnesi Familiare: negativa
• Anamnesi fisiologica: non ha mai
fumato
• Anamnesi Lavorativa: dai 14 anni
saldatore; ha utilizzato prevalentemente
saldatrice ad arco elettrico. Da 10 anni
in pensione.
Anamnesi Patologica
Remota
• Settoplastica nel 1960.
• Ipoacusia da rumore non riconosciuta
dall’INAIL.
• Diagnosi di Bronchite Asmatica nel
1999.
Anamnesi Patologica
Prossima
• Tosse con espettorato mucopurulento da
circa 10 anni
• Da 3-4 anni, in seguito a bronchite, lamenta
dispnea da sforzo camminando velocemente
in pianura.
• Saltuarie apnee notturne
• Saltuaria dispnea notturna
• Terapia: SERETIDE (salmeterolo 50mcg +
fluticasone 500mcg) 1inal x 2
Esame Obiettivo
• Non segni di oculorinite
• Basi abbassate e ipomobili
• MV trasmesso con ronchi sparsi e sibili
ant.
• Cuore : ndp
• Addome globoso
• Pressione Arteriosa 150/110 mmHg
• Frequenza Cardiaca 90 R
Prove di funzionalità
respiratoria
VC
VEMS
VEMS/VC%
RV
TLC
RV/TLC%
Osservato
2.41
1.39
57.68
3.99
6.40
62.34
Oss/Teor %
51.97
42.89
82.53
191.90
95.28
201.40
Test al broncodilatatore
VEMS di base
1.39
VEMS dopo 0.2 mg di
salbutamolo
1.39
Diffusione del CO in apnea
(singolo respiro)
Osservato
Teorico
DCOsb
18.40
25.47
KCO
4.36
4.00
Emogasanalisi
PaO2
PaCO2
pH
HCO3
%Sat02
Osservato
72
41.9
7.412
27.0
94.5
Normale
81
36-42
7.38-7.42
23-27
Altri accertamenti
• Visita allergologica: negativa
• NO aria espirata: 10 ppb
• Es. citologico espettorato indotto:
– neutrofili:
– eosinofili:
– linfociti:
47%
1.2%
5%
RX Torace
• Aumento della trasparenza polmonare
di fondo
• Netta accentuazione della trama
all’angolo epato-cardiaco di destra.
• Cuore nei limiti
• Aorta con stria calcarea all’arco
• Poco profondi i seni costo-frenici
TAC Torace ad Alta
Risoluzione
• Buona l’espansione dei campi
polmonari
• Esiste enfisema centrolobulare diffuso
in entrambi i campi polmonari
• Minimo ispessimento, a carattere
reticolare liscio, dell’interstizio
• Non intrappolamenti d’aria in espirio.
EPICRISI
• Presenza del fattore di rischio (fumi di
saldatura) in anamnesi lavorativa
• Esposizione da ritenersi adeguata (circa
40 anni di lavoro)
• Presenza di malattia (BPCO confermata
da esami strumentali)
• Assenza di altri fattori di rischio (fumo di
sigaretta, altre rilevanti patologie
pregresse)
Pneumoconiosi da polveri inerti
Sindromi cliniche
Tipo di polvere
Lavorazione
Siderosi
ossidi di ferro
addetti ai laminatoi, in acciaieria,
saldatori ad arco e ad ossiacetilene,
minatori
fabbricazione di elettrodi
Antracosi
carbone o grafite
Baritosi
bario
Stannosi
stagno
Ceriosi
cerio
Antimoniosi
antimonio
fotoincisori che utilizzano lampade con
elettrodi contenenti cerio
minatori, processi di estrazione
Pneumoconiosi da
Carburo di silicio
Alluminosi
Carburo di silicio
produzione di abrasivi (carborundum)
allumina
produzione di alluminio
Pneumoconosi da
cloruro di vinile
cloruro di polivinile
industria delle plastiche: produzione e
insacco.
minatori di barite, additivo in numerose
lavorazioni
metallurgia di minerali di stagno
PNEUMOCONIOSI
• Fibrosi interstiziali • Fibrosi da polveri
nodulari:
“inerti”:
- silice (SiO2)
- ferro
- polveri miste
- antimonio
(carbone, fonderia,
- (stagno, bario,
caolino, pomice)
alluminio, SiC)
• Fibrosi interstiziali • Granulomatosi:
diffuse:
- berillio
- asbesto
- metalli duri (Co, WC)
- terra di Diatomee
- talco
Pneumopatia da metalli duri
Lavorazioni a rischio
Addetti alla fabbricazione di
manufatti contenenti cobalto:
dischi da taglio, armi da fuoco,
punte di trapano, ecc.
Affilatori con mole diamantate di
utensili contenenti metalli duri
Pulitori di diamanti
Addetti alla manifattura di protesi
per uso sanitario
Pneumopatia da metalli duri
(hard metal disease)
• alveolite acuta - subacuta
- febbre, tosse, dispnea
- Rx: opacità ground-glass
- BAL: polmonite desquamativa,
cellule multinuceate bizzarre
• fibrosi interstiziale
- tosse, dispnea, perdita peso, clubbing
- Rx: opacità reticolomicronodulari
- fibrosi parete alveolare, peribronchiolare,
perivascolare
Pneumopatia da metalli
• Cobalto
- HLA-DPB1 glu+ 69
(Potolicchio et al, Eur J Immunol 1999)
• Berillio
- HLA-DPB1 glu+ 69
(Richeldi et al, Science 1993)
Alleli HLA che legano ioni divalenti
e conferiscono sucettibilità
Pneumoconiosi granulomatose
Metals
Berillio
Cobalto
Alluminio
Bario
Rame
Terre rare
Titanio
Zirconio
Organi colpiti
Polmone, cute,
linfatici
Polmone
Polmone,
cute (raro)
Polmone
Polmone
Polmone
Polmone
Polmone, cute
Lesioni anatomo-istologiche
Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare
Polmonite giganto-cellulare, fibrosi
polmonare, bronchiolite obliterante
Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare
Granulomi da corpo estraneo
Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare
Granulomi sarcoidei, fibrosi polmonare
Granulomi sarcoidei
Granulomi sarcoidei
Risposta immunologica
Ipersensibilità ritardata, proliferazione
linfocitaria
Ipersensibilità ritardata, rara
proliferazione linfocitaria
Raramente ipersensibilità ritardata e
proliferazione linfocitaria
Nessuno
Sconosciuta
Sconosciuta
Rara proliferazione linfocitaria
Ipersensibilità ritardata
BERILLIOSI
• leghe con rame, ceramiche
• elettronica, aerospaziale, nucleare, dentistica
• simile a sarcoidosi (Clinica, ACE, Rx, BAL,
PFR, terapia)
• granulomi a cell. epitelioidi e mononucleari,
non caseosi,
fibrosi
• patogenesi: DTH in HLA-DPB1 glu69+
• diagnosi: proliferazione linfociti con BeSO4
BERILLIOSI
Diagnosi (Berillium Case Registry 1983)
1. Esposizione professionale
2. Malattia polmonare compatibile
3. Evidenza radiologica di interstiziopatia
fibronodulare
4. Alterazioni funzionali (restrittive, ostruttive,
diffusione)
5. Alterazioni istopatologiche polmonari o
linfonodali compatibili
6. Presenza di berillio in materiale biologico
(polmone [>0.2 mg/g], linfonodi, urine)
(almeno 4, 1 o 6 obbligatorie)
Pneumopatie da metalli
• Febbre
– fumi di ossidi di Zn
• Tracheobronchite, polmonite, ARDS
– Cd, Hg, ossido di vanadio, Zn cloruro, Ni, alogenati
• COPD
– Cd, acciaerie-fonderie-saldatura
• Asma
– platino, palladio, Ni, Cr , Co, vanadio, Zn
• Fibrosi
– ossidi di Fe, Sn, Ba, antimonio
• Granulomatosi
– Be, Al, zirconio,Ti, cerio, vitallio [Co?] )
• Tumori polmonari
– radioattivi
– As, Cr, Ni, (Antimonio, Be, Cd, Co, Fe?[IPA, pirolisi])
Classificazione radiologica delle pneumoconiosi
(ILO 1980)
Classificazione radiologica delle pneumoconiosi
(ILO 1980)
Classificazione radiologica delle pneumoconiosi
(ILO 1980)
Classificazione radiologica delle pneumoconiosi
(ILO 1980)
Classificazione radiologica ILO
- revisione 2000 •
•
•
•
•
spessore  3 mm (localizzata o diffusa)
se calcificazione = presente
estensione: combinazione profilo/di fronte
no diffusa se non obliterazione CPA
nuovi simboli:
–
–
–
–
–
–
–
aa - arteriosclerosi aorta
at - inspessimento apicale
cg - calcificazione non-pneumoconiotica
me - mesotelioma
pa - atelettasia piatta
pb - bande parenchimali
ra - atelettasia rotonda