Mod.71 Rev.03 del 25/02/2016
RICHIESTA DI VERIFICA STRAORDINARIA DI ASCENSORI E MONTACARICHI
(DPR 162/99 e s.m.i.)
Con riferimento alla Domanda Ufficiale di Verifica N° _______________ e relative condizioni economiche
sottoscritta dallo Scrivente per l’impianto Matricola__________________ situato in ___________________, via
______________________, si riporta di seguito l’elenco delle modifiche per le quali si richiede a Cervino s.r.l. la
verifica straordinaria dell’impianto.
SI
Modifiche apportate
Sostituzione del quadro di manovra o dei suoi componenti con o senza variazione dello schema
Sostituzione di apparecchiature elettriche e/o elettromeccaniche – dispositivi di blocco (serrature)
Sostituzione dell’argano
Sostituzione apparecchiature idrauliche
Sostituzione del limitatore di velocità
Modifica sostanziale dell’impianto nel vano di corsa preesistente
Altro, specificare
Copia del libretto dell’impianto originale e documentazione tecnica relativa alle sostituzioni
verranno fornite a Cervino s.r.l. prima dell’effettuazione della verifica.
In _______________________
il
_____________
Firma del Richiedente
__________________
NO