Copia per l’utente
CODICE: DI
Rev. 01
Anno 2011
DOMANDA D’INGRESSO
IMPEGNO DI SPESA
Il sottoscritto:
in qualità di:
cognome: __________________________________
Numero : 1004
residente a
□
Amministratore di sostegno
□
Familiare : _____________________________
nome: _____________________________________
□
Altro:_________________________________
Mail:
Telefono
cellulare
Documento:
Si consegna quanto segue:
in via/piazza/n°
_______________________@____________________
È da considerarsi GARANTE dell’impegno di spesa:
□
Carta d’identità n°
cognome _________________________________
□
Copia Carta dei Servizi
□
Copia regolamento assistenze private
nome ____________________________________
Scadenza
□
Copia regolamento interno
firma per esteso:
____________________________________________
□
Copia regolamento pasti esterni
□
Stampato biancheria personale
□
Patente n° ______________________________
Codice fiscale
con il consenso informato ai sensi dell’art. 13 del D. Lgsv. 196/2003 e successive modifiche,
PRESO ATTO CHE
•
Un Centro di Servizio è una struttura socio-sanitaria non di carattere ospedaliero che offre, a persone di norma anziane in condizione di auto e
di non autosufficienza non assistibili a domicilio un livello di assistenza nel rispetto degli standard minimi previsti dalle vigenti disposizioni
regionali in materia.
L’attività e assistenza medica prestata all’interno del Centro Servizi avviene con medici/o di medicina generale non dipendenti dell’Ente e
senza vincoli di subordinazione dallo stesso, nel rispetto di quanto previsto dal rapporto convenzionale in essere con la locale Azienda
ULSS n. ___ giusta Deliberazione della Giunta della Giunta Regionale n. 3856 del 3.12.2004, e che gli stessi medici non hanno vincoli di
subordinazione con l’Ente.
•
CHIEDE
l’AMMISSIONE nel seguente NUCLEO della Casa del Sorriso di Badia Polesine:
□
AUTONOMI
□
NON AUTONOMI CON
DETERIORAMENTO COGNITIVO
□
PARZIALMENTE AUTONOMI
□
NON AUTONOMI
1. impegnativa residenzialità
2. SAPA
□
DOZZINANTI
□
DOZZINANTI CON
DETERIORAMENTO COGNITIVO
del sig./sig.ra:
cognome
nome
Nato a
il
Residente a
In via
Medico curante al domicilio
Codice Fiscale
alle seguenti condizioni che dichiara fin d’ora di conoscere, aver letto e di accettare senza riserve:
1.
2.
3.
4.
5.
L’Ente si impegna ad accogliere presso la Casa del Sorriso il/la Sig./Sig.ra …………………………………………………………... d’ora in avanti
denominato/a per brevità semplicemente “Ospite” nel rispetto della “Carta dei Servizi” e del Regolamento Interno di tempo in tempo vigenti.
L’Ospite si impegna a prendere in consegna il posto letto concordando le modalità con il Servizio Sociale. Dalla data di accettazione del posto
letto verrà applicata la retta vigente. All’Ente è riconosciuto comunque il diritto di considerare l’Ospite decaduto dall’assegnazione in caso di
omessa o ritardata presa in consegna del luogo deputato all’accoglimento, l’ospite è tenuto a corrispondere all’Ente la quota dal giorno
dell’accettazione.
L’accoglimento nel Centro Servizi, qualunque sia la tipologia della persona ospitata, è sempre subordinato ad un periodo di osservazione di 30
giorni. L’accoglimento è inoltre sempre subordinato ad una condotta dell’Ospite che non sia pericolosa per sé stesso e/o per la comunità.
L’Ospite dichiara di aver ricevuto la Carta dei Servizi ed il Regolamento Interno dell’Ente, di aver preso perfetta conoscenza delle condizioni e
delle norme in quest’ultimo riportate e di accettarlo in ogni sua parte. La sottoscrizione della presente domanda costituisce anche quietanza
dell’avvenuto ricevimento della Carta dei Servizi e del Regolamento Interno.
L’ospite si impegna a versare il corrispettivo giornaliero di €…………..... Il pagamento dovrà essere effettuato all’Ente in via anticipata entro il
giorno 5 di ogni mese a decorrere dalla data di cui al precedente punto 2. A garanzia del puntuale pagamento del corrispettivo di soggiorno e
delle spese extra l’Ospite si impegna a rilasciare garanzia personale sottoscrivendo il RID per la domiciliazione e producendo copia del libretto di
pensione. A comunicare il preavviso in caso di dimissioni volontarie, in un periodo non inferiore ai 5 giorni lavorativi
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DOMANDA D’INGRESSO
IMPEGNO DI SPESA
CODICE: DI
Rev. 01
Anno 2011
Numero : 1004
6.
L’Ospite prende atto che il corrispettivo, oltre ad il godimento dell’alloggio assegnato include l’uso degli spazi comuni e l’erogazione dei servizi di
cui alla Carta dei Servizi costituente parte integrante e sostanziale del presente atto. Rimangono conseguentemente esclusi tutto i costi extra
retta.
7. L’Ente non assume alcun onere per eventuali prestazioni medico- specialistiche ospedaliere a favore degli Ospiti.
8. Nei casi di ricovero in struttura ospedaliera, durante la conseguente degenza e, comunque, fino al rientro in sede, l’Ente è esonerato dall’obbligo
di prestare assistenza all’ Ospite.
9. All’atto dell’offerta del posto letto, in caso di rinuncia, la domanda verrà cestinata, salvo esplicita richiesta di permanere in graduatoria.
10. All’interno della Struttura vi sono diversi regolamenti, e che copia degli stessi le saranno consegnati con la presente domanda.
11. al ritiro settimanalmente della corrispondenza presso l’URP ( 0425-591100 ).
12. L’Ospite riconosce espressamente all’Ente le seguenti facoltà:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
variare la retta di soggiorno, a sua insindacabile discrezione, nel corso del rapporto, in relazione ad intervenute variazioni di costi dei servizi, della
manodopera e delle materie prime e/o per sopravvenuti oneri conseguenti a disposizioni di legge o di regolamento e/o per le sopravvenute variazioni
delle condizioni psico-fisiche e di salute dell’Ospite.
Provvedere al trasferimento dell’Ospite in un alloggio diverso da quella assegnato all’atto dell’ ingresso per esigenze organizzative / strutturali interne
dell’Ente o dipendenti dalle mutate condizioni psico-fisiche e di salute o comportamentali dell’Ospite stesso, dopo aver acquisito il parere del
famigliare, non vincolante per l’Ente.
Recedere dal rapporto con il preavviso scritto e motivato di 30 (trenta) giorni o, senza preavviso, nei casi di particolare gravità e di violazione delle
norme del regolamento interno.
Chiedere il rimborso delle spese extra retta, con liquidazione mensile.
Escludere e/o modificare, insindacabilmente, i servizi di cui ai precedenti punti 4 e 6, per sopravvenute esigenze organizzative del Centro Servizi e/o
per mutate / sopravvenute disposizioni di legge o regolamentari.
Variare il regolamento a sua discrezionalità previa comunicazione agli Ospiti ed al Comitato Famigliari, a mezzo affissione di circolare informativa
nelle bacheche site nei locali della Casa del Sorriso o mediante altro mezzo informativo ritenuto idoneo.
di sollevare l’Amministrazione da ogni responsabilità nel caso di furto, danno o deperimento di valori, oggetti o vestiario particolarmente delicato o da
lavare a secco, tenuti dall’ospite. ( Capitolo 12 art. 4 Regolamento Interno)
13. La comunicazione di assegnazione dell’alloggio costituisce accettazione alla su estesa domanda di accoglimento e perfezionamento del
contratto con ogni effetto tra le parti ai sensi dell’art.1326 c.c. Il contratto concluso è a tempo indeterminato e ciascuna delle parti potrà quindi
recedere in qualunque momento con le modalità e nei termini previsti dal Regolamento Interno.
Il Sottoscritto:
cognome
nome
Data di nascita
Nato a
Residente a
In via
Telefono
Codice Fiscale
Cellulare
ai sensi dell’art. 1273 c.c., con il consenso dell’Ospite prima d’ora prestato, dichiara di assumere unitamente all’Ospite tutte le obbligazioni derivanti dal
Contratto di Ospitalità a seguito dell’accettazione della presente domanda impegnandosi, di conseguenza, a saldare ogni debito nei confronti dell’Ente a
semplice richiesta di quest’ultimo
Data
Firma dell’OSPITE se in grado
L’assistente sociale
Firma DELL’ACCOLLANTE
Ai sensi e per gli effetti dell’art.1341 c.c. il sottoscritto, di chiara di aver letto con attenzione le clausole sopra riportate
Data
Firma dell’OSPITE se in grado
L’assistente sociale
Firma DELL’ACCOLLANTE
Consenso informato ai sensi dell’art. 13 del D. Lgsv. 196/2003 e successive modifiche. FIRMA __________________________________________
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