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Definizione di aneurisma
• Dilatazione permanente e localizzata
di un’arteria con un aumento del
diametro trasverso di oltre il 50%
rispetto al diametro normale previsto
(si può fare riferimento al segmento
direttamente a monte del tratto
dilatato)
• Centrale (aortico)
• Periferico
(iliaco, femorale, popliteo, succlavio, carotideo)
• Viscerale
• Cerebrale
Aneurismi dell’aorta
• Aorta addominale
75%
• Aorta toraco-addominale
5%
• Aorta toracica ascendente
Arco aortico
Aorta toracica discendente
20%
Aneurismi dell’aorta
• L’aneurisma più comune
è quello che si localizza a
livello dell’aorta
addominale sottorenale
• Il rapporto tra aneurisma
dell’aorta addominale e
toracica è 7:1 nel maschio
e 3:1 nella femmina
Aneurismi dell’aorta addominale
(AAA): epidemiologia
• Sono i più frequenti, seguiti da quelli iliaci,
poplitei, femorali e carotidei
• Interessano prevalentemente la porzione
sottorenale dell’aorta addominale
• Incidenza: 36 casi/100.000/anno (in aumento)
• Prevalenza: 2-5% dopo i 60 anni (variabile con
sesso ed età)
AAA: epidemiologia
•
•
•
•
Età più colpita > 65 aa
Rapporto M:F = 5:1
Razza caucasica:afro-americana 3.5:1
Principali fattori di rischio: ipertensione e fumo di
sigaretta
• Aneurisma rotto: costituisce la 13a causa di morte
nei paesi industrializzati. La rottura è direttamente
proporzionale alle dimensioni
Eziologia
• Congeniti:
– Alterazioni primitive del
connettivo (S. di Marfan, S. di
Ehlers-Danlos)
– Idiopatici, agenesia focale
dellla media, sclerosi tuberosa,
etc.
• Meccanici (emodinamici):
– Post-stenotico
• Traumatici (pseudo-aneurismi):
– Traumi arteriosi penetranticontusivi
– Pseudo-aneurismi
• Associati ad arteritie:
– Malattia di Takayasu
– Malattia di Behcet
– Poliarterte nodosa
• Infettivi (“micotici”):
– Batteri
– Funghi
– Spirochete
• Associati alla gravidanza
• Anastomotici e protesici
• Degenerativi:
– Non specifici
– Variante infiammatoria
AAA: patogenesi
•
•
•
•
•
•
Aterosclerosi
Fattori anatomici
Fattori emodinamici
Fattori biochimici
Fattori genetici
FAMILIARITA’
Patogenesi
multifattoriale
Patogenesi degli AAA:
fattori genetici
• La familiarità è
presente in circa
il 25-30%
AAA: clinica
• Asintomatici:
• rappresentano il 75% di tutti gli AAA al momento
della diagnosi iniziale
• sono diagnosticati nel corso di un esame obiettivo di
routine o durante una ecografia addominale eseguita
per altro motivo
• Sintomatici:
• Vago dolore addominale (rari casi)
• Sintomi legati alle complicanze
Complicanze
• Rottura:
• Modalità:
• Sede:
franca
tamponata
peritoneo
duodeno
grosse vene
• Embolizzazione periferica
• Compressione:
•
•
•
•
Ureteri
Grosse vene
Strutture nervose
Corpi vertebrali
• Trombosi completa
Rischio di rottura di AAA non trattato:
DIAMETRO
Diametro AAA
Rischio di rottura(%/anno)
< 4 cm
4-5
5-6
0
0,5-5
3-15
6-7
7-8
>8
10-20
20-40
30-50
Diagnosi
• Esame obiettivo
• Rx diretta
dell’addome
•
•
•
•
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
Diagnosi
• Esame obiettivo
• Rx diretta
dell’addome
•
•
•
•
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
Diagnosi
• Esame obiettivo
• Rx diretta
dell’addome
•
•
•
•
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
Diagnosi
• Esame obiettivo
• Rx diretta
dell’addome
•
•
•
•
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
Diagnosi
• Esame obiettivo
• Rx diretta
dell’addome
•
•
•
•
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
Diagnosi
• Esame obiettivo
• Rx diretta
dell’addome
•
•
•
•
Eco-color-Doppler
Spiral-TC
Angio-RM
Angiografia
Opzioni Terapeutiche
• Chirurgia tradizionale
• Chirurgia endovascolare
• Chirurgia mini-invasiva
• Mini-laparotomia
• Videolaparoscopia
– Assistita
– Totale
Chirurgia tradizionale
MORTALITA’ IMMEDIATA
Dati dalla Letteratura
5
Johnston*
Crawford
4
Nachbur
3
Mortalità a 30 gg
Riegel
2
Hertzer
1
Menard
0
1981 1987 1989 1994 2002 2003
*Studio multicentrico
SOPRAVVIVENZA A DISTANZA
Dati dalla Letteratura
Autore
N° casi trattati
Sopravvivenza a 5 aa.
(%)
Crawford et al., 1981
860
63
Nachbur et al.,1987
204
68
Reigel et al., 1987
499
74
Rohrer et al., 1988
100
75
Vohra et al., 1990
235
69
Olsen et al., 1991
438
75
Johnston, 1994
680
68
Komori et al., 19991
366
71
Biancari et al., 2002
208
91.5
Hertzer et al., 2002
1135
75
Menard et al., 2003
572
68
Rischio operatorio in urgenza
Autore
Anno
Gloviczki
Marston
Ouriel
Crawford
Panneton
Prance
Evans
Adam
Cassar
Dimick
1989
1989
1989
1991
1992
1999
1999
2000
2001
2002
Mortalità
49%
54%
55%
23%
49%
43%
43%
49%
50%
47%
Chirurgia Endovascolare
Selezione del paziente
• Criteri anatomo-morfologici
di fattibilità:
– Colletto prossimale
– Arterie iliache
Indagini diagnostiche preprocedurali
per la valutazione di fattibilità
•
•
•
•
•
Ecocolordoppler
Angio-TC spirale
AGF
Angio-RM
IVUS
Configurazione dell’endoprotesi
Biforcata
Retta
AUI
Evoluzione delle endoprotesi
#1
#2
#3
#4
•Tubulare retta
•Tubulare retta
•AUI
•Biforcata
•Biforcata
•Non supportata
•Non supportata
•Non supportata
•Monocorpo
•Modulare
•Stent prossimale
•Stent prossimale
e distale
•Stent prossimale
e distale
•Non supportata
•Interamente
supportata da
stent
•Stent prossimale
e distale
#5
Aneurismi periferici
• Patologia poco frequente
rispetto alla sede aortica
ma in grado di sviluppare
complicanze evolutive di
estrema gravità tali da
portare anche alla perdita
d’arto
Chir.Vasc. FI
Eziologia
•
•
•
•
•
•
Aterosclerotici
Post-traumatici
Iatrogeni
Post-stenotici
Infettivi
Correlati a
collagenopatie
Veri
Falsi
Chir.Vasc. FI
Localizzazioni più frequenti
• Poplitea
• Femorale
• Iliaca (in forma
isolata)
• Succlavia
• Carotidea
Chir.Vasc. FI
Aneurisma popliteo
• Al primo posto per frequenza tra gli
aneurismi periferici
• Bilaterale nel 25% dei casi
• Sede più colpita da complicanze
trombotiche ed emboliche
• Causa frequente di amputazione d’arto
nell’anziano
Complicanze
• Trombosi
• Embolizzazione
• Rottura
• Compressione nervosa
• Compressione venosa
Complicanze
maggiori
Complicanze
minori
Chir.Vasc. FI
Quadro clinico
• Asintomatico
• Compressione di strutture contigue
• Claudicatio
• Ischemia acuta
Iter diagnostico
•
•
•
•
•
Esame obbiettivo
Eco-color-Doppler
TC
RM
Angiografia
Terapia chirurgica
• Il trattamento diventa un problema
chirurgico non differibile nel momento in
cui viene posta la diagnosi
• L’intervento in urgenza è gravato da un alto
tasso di amputazione d’arto