Al sig. SINDACO DEL COMUNE DI
87043 BISIGNANO
Oggetto: Domanda di ammissione alla Casa_di Riposo
_l__ sottoscritt__ ______________________________________________________________________
__________________________________________________nat__a______________________________
il _______________, domiciliat__ in____________________Via _________________________________,
n. Cod.Fisc._________________________titolare di pensione a carico di __________________________
CHIEDE
di essere ammesso presso la Casa di Riposo per anziani "V.Giglio".
Sotto la sua personale responsabilità, dichiara di:
- non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso (indicare, in caso contrario,le
condanne penali riportate e i procedimenti penali in corso)______________________;
essere di buona condotta morale e civile;
- avere svolto, prima del pensionamento, le seguenti attività
lavorative:______________________________________________________________________;
- essere nella seguente situazione familiare:
a) celibe nubile divorziat_ separat_ vedov_;
b)vive: solo con parenti con altre persone (__________)
in altra comunità (_____________________);
c) ha familiari a carico SI NO -quali?_______________;_
_l_ sottoscritt_, in caso di ammissione, si impegna a :
-presentarsi alla Casa di Riposo fornito di corredo personale;
-versare per l'intero periodo di permanenza, il contributo alle spese di vitto e per gestione stabilito dal
Regolamento ed al rispetto del regolamento interno;
-osservare le norme del regolamento in vigore presso la Casa di Riposo;Allega alla presente :
-n. 2 situazioni di famiglia
-n. 1 copia fotostatica del Mod. 0 bis M – INPS e Mod CUD;
-Rapporto economico sottoscritto;
-Eventuali altri certificati rilasciati da Enti erogatori di pensione percepite dall'interessato, oltre a quella
dell'InPS;
- Certificato del medico curante che “può vivere in comunità e non presenta malattie infettive._______________lì____________
_________________________
RAPPORTO ECONOMICO
_l_ sottoscritt_ _______________________________________________, nat_ a _____________
il _______________, residente a _______________, via_________________________________
CHIEDE
di essere ospitato presso questa struttura a decorrere dal___________, versando, in via anticipata,
presso
la
Direzione
il
contributo
alle
spese
di
gestione
pari
a________________________________;
Dichiara di versare la cauzione di E. ________ per eventuali spese funebri versata sul libretto di
deposito n. _________ emesso da _________________________. In particolare riconosce all'Ente
la facoltà di :
-variare la retta nel corso del rapporto col preavviso di un mese;
-provvedere al cambiamento dell'alloggio, se richiesto per valide ragioni:
-risolvere il rapporto, in qualsiasi momento, col preavviso di 15 giorni e senza preavviso nei casi
particolare di gravità:
-richiedere il rimborso delle spese extra sostenute per conto del sottoscritto, con liquidazione
mensile.___________________lì___________________
____________________
GARANZIA
_l_ sottoscritt_ ___________________________________________, nat_ a ________________,
il__________________, residente a __________________, Via__________________________,
tel.__________________, __________________,
del/della sig./sig. ra ___________________________________________;
D I C H IAR A
di garantire tutti gli obblighi assunti dall__ stess__ con la sottoscrizione della domanda in data
_____________ e di impegnarsi (IN CASO DI MANCATO VERSAMENTO DELLA CAUZIONE
e del Contributo alla retta) a sostenere le eventuali spese funebri._
Dichiara, altresì di impegnarsi a versare l'equivalente del contributo regionale, nonchè
l'integrazione alla retta in caso di mancato versamento degli stessi da parte della Regione stessa.________________,lì________________
FIRMA AUTENTICATA + FOTOCOPIA DOC. IDENTITA’
( se soggetto privato)
_____________________________
________________
AL SIG. SINDACO
BISIGNANO
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _________________
il_____________________________ ospite della Casa di Riposo
in grado di intendere e volere, solleva da ogni responsabilità l'Amministrazione Comunale ed il
personale preposto da danni o altro che dovessero derivare al sottoscritto da azioni o iniziative
proprie e di mia volontà (ad esempio passeggiate, hobby, mancata esecuzione del regolamento,
azioni sconsigliate dal personale della
struttura,ecc.)Inoltre con la presente si autorizza l'Amministrazione a permettere la libera uscita
dello stesso in ogni momento della giornata compatibilmente con l'orario previsto dal regolamento
della struttura e a trasportare l'ospite qualora si renda necessario con mezzi Comunali in dotazione
alla struttura
sollevando il personale e l'Amministrazione da ogni responsabilità per eventuali incidenti in
itinere.Dichiara altresì che ha preso visione del Regolamento della Casa di Riposo insieme ai garanti
firmatari e che le medicine non fornite dal servizio sanitario nazionale insieme al materiale protesico
non previsto dal tariffario nazionale (beneficiario a norma della L.295/90/1C.) sono a totale carico
dell'utente e per lui del garante firmatario.
L'OSPITE______________________
I GARANTI
REGOLAMENTO INTERNO DELLA CASA FAMIGLIA
A) Pratiche d'ingresso
Art. 1 - Per essere ospitati è necessario inoltrare domanda all'Ente, presentandosi di persona per un
colloquio informativo;
Art. 2 - L'Ente esamina la domanda e, appena vi è la probabilità di accettazione, informa la persona
interessata;
Art. 3 - Il richiedente, prima dell'ingresso deve produrre un
certificato medico attestante
l'esenzione da malattie infettive e diffusive mentali che ne impediscano la
vita comunitaria
nonchè l'esito dell'esame schermografico, di Emocromo con formula, VES, TAS,
Tine test,
Wassermann e urine;
Art. 4 - Prima dell'ingresso l'Ospite è tenuto a :
-sottoscrivere la dichiarazione riguardante il rapporto economico;
- versare una cauzione di importo pari a €._________o sottoscrivere garanzia spese funebri;
- concordare la data d'ingresso ai fini della decorrenza retta della retta.Art. 5 - L'ospite all'atto dell'ingresso deve disporre di un corredo personale sufficiente;
Art. 6 - L'Ente ha la facoltà di trasferire l'ospite in un alloggio diverso da quello assegnato all'atto
dell'ingresso, qualora ciò sia richiesto dalle esigenze della vita comunitaria o dalle mutate
condizioni fisiche dell'ospite.
B) alloggio
Art. 7 - L'ospite, al ricevimento dell'alloggio, si impegna a:
a) osservare le regole d'igiene dell'ambiente
b) mantenere in buono stato l'alloggio, gli impianti e le apparecchiature che vi si trovano
installate e adeguarsi alle richieste dell'Ente di garantire la perfetta utilizzazione;
c) segnalare all'Ente l'eventuale cattivo funzionamento degli impianti e delle
apparecchiature idrauliche ed elettriche dell' alloggio. E' vietata la riparazione o la
manomissione da persone non autorizzate alla Direzione;
d) consentire al personale di Servizio, e qualsiasi altra persona incaricata dall'Ente, di entrare
nell'alloggio per provvedere alle pulizie, controlli e riparazioni.Art. 8 - L'ospite è tenuto a risarcire all'Amministrazione i danni arrecati per propria incuria o
trascuratezza.Art. 9 - L'ospite dispone di una chiave della propria stanza. L'alloggio dovrà essere chiuso a chiave
per assenze temporanee.
Nel caso di assenza prolungata, la chiave dovrà essere depositata in Direzione.Art.10 - E' fatto divieto di ospitare nel proprio alloggio, anche per una sola notte, persone estranee,
qualunque sia il legame di parentela e di amicizia con l'ospite
eventuali eccezioni alla presente norma possono essere autorizzate solo dalla Direzione.C) Vitto
Art.11 - Il vitto è a carattere familiare.
Il menù giornaliero viene predisposto dalla Direzione, con la consulenza del medico. Gli ospiti
effettuano le loro scelte di menù ogni giorno per il giorno successivo;
Art.12 - Le diete particolari dovranno essere prescritte dal medico;
Art.13 - I pasti sono serviti in sala da pranzo; su richiesta del medico la Direzione autorizza il
servizio in stanza;D) Retta
Art.14 - L'ospite è tenuto a versare la retta mensile anticipata;
Art.15 - La retta iniziale può essere modificata in relazione alla variazione del costo della vita;
Art.16 - La retta dà diritto a godere del vitto,dell'alloggio, del riscaldamento e di tutti i servizi
generali e
collettivi predisposti dall'Ente;
Art.17 - Qualora l'ospite si assenti per un periodo superiore a due giorni interi consecutivi ha diritto
ad una riduzione del 25% della retta giornaliera;
E) Rapporti con l'ambiente esterno
Art.18 - L'Ospite è libero di ricevere presso la Casa visite di familiari, parenti e amici, evitando di
recare disturbo agli altri ospiti;
Art.19 - L'Ospite è libero di uscire dalla Casa tutti i giorni di recarsi al paese di provenienza o in
altro luogo; per necessità funzionali l'ospite che desideri allontanarsi dalla Casa dovrà darne
comunicazione preventiva alla Direzione, precisando il periodo di assenza e ha il dovere di avvisare
tempestivamente la Direzione qualora non sia in grado di rientrare nel tempo previsto.Art.20 - L'Ospite deve osservare il silenzio nei seguenti orari:
a) locali comuni: dalle ore 22.30 alle ore 7;
b) stanze e zone notte: dalle ore 13.30 alle ore 15.30 e dalle 21 alle 7.F) Assistenza medico-infermieristica
Art.21 - L'Ente mette a disposizione dei Sigg. medici il proprio ambulatorio e affida le prestazioni
di carattere infermieristico al personale abilitato ai termini della legge. Questo inoltre è tenuto a:
- chiamare, in caso di richiesta, il medico dell'ospite;
- Prestare all'ammalato, su prescrizione del medico, le cure necessarie;
- interessarsi per la provvista, la distribuzione e la somministrazione dei medicinali prescritti;
- organizzare, su richiesta del medico, il trasporto all'ospedale di un ammalato;
- interessarsi affinchè l'ammalato segua la dieta prescritta dal medico;
- avvisare la Direzione e le persone indicate nella scheda personale in caso di pericolo di vita
o di gravi infermità che richiedono provvedimenti urgenti;
Art.22 - L'Ente non si assume alcun onere per prestazioni medico- farmaceutiche specialistiche ed
ospedaliere a favore degli ospiti e declina ogni responsabilità per l'assistenza infermieristica
praticata agli ospiti da personale non autorizzato dall'Ente stesso;
Art.23 - L'assistenza infermieristica è al servizio degli ospiti per le prestazioni specificate dalla
legge.G) Servizi vari
Art.24 - Il servizio di bucato, stiratura e rammendo;
Art.25 - Il servizio telefonico è garantito a mezzo di apparecchio fisso o portatile.
Art.26 - Nella propria stanza è consentito l'uso di apparecchi audiovisivi.H)
Rapporti con il personale
Art.27 - L'Ospite:
- non può pretendere dal personale alcuna prestazione non prevista dal normale programma di
servizio e non deve fare pressioni sul personale stesso per ottenere un trattamento di favore;
- deve mantenere con il personale rapporti di reciproco rispetto e comprensione;
nel caso in cui debba avanzare delle richieste straordinarie o segnalare inadempimenti nel
servizio deve farlo esclusivamente rivolgendosi alla Direzione.I) Norme di interesse generale - Divieti
Art.28 - L'Ospite deve adeguarsi alle decisioni dell'Ente prese nell'interesse generale della comunità;
Art.29 - All'ospite è fatto divieto di:
- stendere alle finestre capi di biancheria;
- tenere vasi di fiori o altri oggetti sui davanzali quando siano pericolosi per le persone che
passano o sostano sotto le finestre:
- utilizzare fornelli a combustibile o elettrici;
- usare apparecchi rumorosi che possono comunque arrecare disturbo agli altri ospiti;
- gettare immondizie, rifiuti ed acqua dalle finestre;
- vuotare nel Water, bidè o lavabo qualsiasi materia grassa o di altra natura tale da otturare o
nuocere al buono stato delle condutture;
Art.30 - L'ospite deve evitare con il massimo impegno tutto ciò che può recare disturbo ai vicini, di
stanza;
Art.31 - E' vietato asportare dalla sala da pranzo e dai locali comuni ogni cosa che costituisce il
corredo della sala e dei locali stessi;
L)Dimissioni e allontanamento dell'ospite.Art.32 - L'ospite può disdettare l'alloggio con preavviso di 15 giorni;
Art.33 - La Direzione può allontanare l'ospite con provvedimento di urgenza qualora questi:
a) tenga una condotta incompatibile con la vita comunitaria;
b) commetta gravi infrazioni del Regolamento interno;
c) sia moroso nel pagamento della retta;
M)
Custodia Valori e responsabilità civile.Art.34 - Presso la Direzione della Casa e istituito un servizio deposito valori presso il quale l'ospite
potrà depositare denaro, preziosi, documenti. La Direzione non risponde dei valori non depositati.Art.35 - L'Ente declina ogni responsabilità per danni che possono derivare, senza sua colpa, agli
ospiti e alle loro cose;
N) Attività occupazionali.Art.36 - L'ospite potrà dedicarsi ad attività occupazionali sia all'interno della Casa che all'esterno e
queste potranno essere rivolte a fini personali a favore della Casa.O) Disciplina del volontariato.Art.37 - La collaborazione dei volontari può essere ammessa purché gli interessati siano
adeguatamente informati in merito alle norme di regolamentazione interna degli ospiti e del
personale.Art.38 - La volontà di svolgere attività volontaria deve risultare da domanda scritta indirizzata al
sindaco.Art.39 - La prestazione volontaria non impegna l'Ente ad alcun impegno economico.Art.40 - I volontari sono tenuti a rispettare i programmi di servizio e ad attenersi ai compiti loro
affidati.-
EVENTUALI ARTICOLI POSSONO ESSERE
MODIFICATI DAL CONSIGLIO
COMUNALE – DALLA NORMATIVA E CIRCOLARI REGIONALI.
FA FEDE IL REGOLAMENTO VIGENTE
FIRMA
____________________________________
GARANTE
____________________________
ALLEGARE DOCUMENTI DI RICONOSCIMENTO DEL GARANTE E DELL’OSPITE IN COPIA