SCHEDA SANITARIA
IDENTITA’
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice fiscale
Indirizzo di residenza
Comune di residenza
(
CONTATTI
Cognome e Nome
Telefono
Madre
Padre
Medico curante
ANTECEDENTI
Malattie, ospedalizzazioni, operazioni...
Data
STATO DI SALUTE ATTUALE
Allegare la prescrizione* per il/i trattamento/i in corso (se necessario).
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)
ALLERGIE
Tutte le allergie (per esempio al polline..polvere.. ma anche a medicinali o
alimenti…)
REGIME ALIMENTARE SPECIALE
Ad esempio: senza glutine, senza sale, senza carne di maiale….
ALLEGATI
 Copia della tessera sanitaria.
 Copia del libretto delle vaccinazioni.
 La prescrizione* per il/i trattamento/i in corso (se necessario).
Autorizziamo i responsabili educativi dell’evento a somministrare i
medicinali indicati nella/e allegata/e prescrizione/i, da noi forniti alla
partenza.
data e firma MADRE
data e firma PADRE
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