UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 5 Metodi e Strumenti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità Approccio al paziente complesso Checklist ICF e Scheda PAI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012 Metodologia Medica di approccio al Paziente Metodo della Medicina clinica tradizionale Metodo della Medicina di Comunità Metodo clinico (diagnosticoterapeutico) Metodo clinicoassistenzialeorganizzativorelazionale Approccio Bio-Medico Approccio alla malattia Problemi di funzioni e organi Interventi di professionisti medici (generalisti e specialisti) con prestazioni settoriali Parametri biochimici, istologici, radiologici….indici oggettivi di malattia Medica, chirurgica, palliativa Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e socio-assistenziali Approccio Bio-Psico-Sociale Approccio alla persona Salute fisica, mentale, sociale, spirituale Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti della salute è la Equipe Multiprofessionale il fulcro della assistenza Definizioni Approccio Bio-Medico Approccio BPS Modalità di approccio alla malattia che tiene conto di variabili biologiche misurabili (parametri biochimici, istologici…) e della loro “deviazione dalla norma” come indice di problema/malattia. Il medico analizza i “sintomi e i segni” del paziente per risalire alle variabili biologiche che consentono la diagnosi di malattia e la terapia (farmacologica, chirurgica, palliativa). Il trattamento è basato su attività dei singoli professionisti medici (specialisti di area medica, chirurgica, dei servizi) che erogano prestazioni cliniche settoriali. Il medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre figure professionali Modalità di approccio alla persona che tiene conto delle numerose variabili biologiche + psicologiche + ambientali, che influenzano la salute (salute multidimensionale nei suoi aspetti negativi = bisogni e positivi= capacità). Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti (sanitari, assistenziali, ambientali) della salute, sono necessarie attività di più professionisti. Il trattamento è basato su attività cliniche + di nursing infermieristico + di nursing tutelare coordinate e continue L’equipe multiprofessionale è il fulcro di cura e assistenza Aspetti innovativi Approccio bio-medico Approccio bio-psico-sociale Diagnosi malattia Diagnosi dei Bisogni Semeiotica medica Semeiotica multidimensionale Piano di cura Piano di cura e assistenza Adesione alla cura Partecipazione di Paziente e Famiglia Diagnosi di Malattia 1. La diagnosi di Malattia fa riferimento alla Classificazione internazionale delle malattie ICD10 Iter diagnostico (semeiotica medica): 2. • • 3. 4. valutazione di sintomi e segni clinici (problemi di funzioni e organi), soggettivi e oggettivi. Metodo: EO valutazione di variabili biologiche (parametri biochimici, istologici, radiologici….) indici oggettivi di malattia. Metodo: richiesta di esami di laboratorio, strumentali… Applicazione del metodo clinico: diagnosi di malattia e piano di cura (medica, chirurgica, palliativa) Non rientrano nella valutazione medica la non autonomia ed i fattori del contesto ambientale (situazione familiare, abitativa, economica…) Classificazione ICD- 10 di Malattia 1. Malattie infettive e parassitarie 2. Neoplasie 3. Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario 4. Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione 5. Malattie mentali e del comportamento 6. Malattie del sistema nervoso 7. Malattie dell’occhi e degli organi correlati 8. Malattie dell’orecchio e della mastoide 9. Malattie del sistema cardiocircolatorio 10. Malattie del sistema respiratorio 11. Malattie del sistema digerente 12. Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 12. Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 13. Malattie del sistema genitourinario, gravidanza, parto e puerperio 14. Condizioni morbose di origine perinatale 15. Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche 16. Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove 17. Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne 18. Cause esterne di malattia e morte 19. Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi 20. Malattie nuove Diagnosi dei Bisogni 1. La diagnosi dei Bisogni fa riferimento alla Classificazione internazionale del funzionamento ICF (International Classification of Functioning disability and health) Iter diganostico (semeiotica multiprofessionale): 2. • 3. 4. valutazione dei bisogni multidimensionali (sanitari, assistenziali, ambientali). Metodo:EO, richiesta di esami, colloquio con famiglia o visite ambientali Applicazione del metodo clinico-assistenziale: diagnosi dei bisogni e stesura del piano di cura e assistenza Tutti i bisogni sono valutati contemporaneamente, con predisposizione di un piano assistenziale individuale Classificazione ICF dei Bisogni L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti: Funzioni fisiologiche e parti anatomiche Sesso, età, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religione, carattere Esecuzione di un compito o di una azione Ambiente fisico e sociale in cui il paziente vive Versione in lingua italiana: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Edizioni Erickson 2002 € 37 1. Classificazione di Menomazioni di funzioni e strutture • • • • • • • • Menomazioni di Funzioni Funzioni mentali Funzioni sensoriali e dolore Funzioni della voce e dell’eloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e dell’apparato respiratorio Funzioni dell’apparato digerente dei sistemi metabolico ed endocrino Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e delle strutture correlate • • • • • • • • Menomazioni di Strutture Strutture del sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture correlate Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico,immunologico e dell’apparato respiratorio Strutture correlate all’ apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate 2. Classificazione di Limitazioni di attività e partecipazione 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Apprendimento e applicazione delle conoscenze Compiti e richieste generali Comunicazione Mobilità Cura della persona Vita domestica Interazioni e relazioni interpersonali Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica) Vita sociale, civile e di comunità (ricreazione, spiritualità, vita politica…) 3. Classificazione di Fattori ambientali 1. 2. 3. 4. 5. Prodotti e tecnologia Ambiente di vita Relazioni e sostegno sociale Atteggiamenti delle persone Servizi, sistemi e politiche Terminologia ICF • Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche • Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) Aspetti negativi Aspetti positivi Menomazione di Funzione o Struttura: perdita o anomalia di una struttura del corpo (es. mancanza di un arto, resezione di intestino…) o di una funzione fisiologica (es. insufficienza cardiaca, respiratoria…) Funzionamento e Integrità: assenza di lesioni anatomiche o di menomazioni funzionali • Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare, muoversi, avere cura della persona) o psichica (es. pensare, avere relazioni) • Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…) Aspetti negativi Aspetti positivi Limitazione di attività o partecipazione: difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività (es. muoversi, eseguire le attività della vita giornaliera…) e nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale) = non autonomia Capacità: assenza di limitazioni (= autonomia) • Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi, regolamenti, relazioni, atteggiamenti) Aspetti negativi Aspetti positivi Barriere: fattori che ostacolano il funzionamento Es: scale per un soggetto con menomazione della funzione neuro-muscolo-scheletrica Facilitatori: fattori che favoriscono il funzionamento Es: montascale per un soggetto con menomazione della funzione neuro-muscoloscheletrica • Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento, carattere della persona Aspetti negativi Aspetti positivi Barriere: fattori che ostacolano il funzionamento Es: carattere oppositivo, pessimista per un soggetto con menomazioni o limitazioni Facilitatori: fattori che favoriscono il funzionamento Es:adattamento, carattere ottimista per un soggetto con menomazioni o limitazioni Dove nasce la disabilità Se nell’ambiente ci sono barriere limitazioni di attività e partecipazione Persona con menomazione di funzione o struttura Persona disabile Se nell’ambiente mancano facilitatori 01 Ottobre 2011 Se nell’ambiente mancano politiche, servizi, tecnologie la Persona ha Se nell’ambiente ci sono atteggiamenti stigmatizzanti CONFINDUSTRIA ANCONA 18 La Disabilità non è una caratteristica dell’individuo, ma un problema creato dalla Società La Società può ostacolare attività e partecipazione della persona che ha menomazioni di funzioni o strutture sia creando barriere (es. barriere fisiche, relazionali), sia non fornendo facilitatori (es. mancata disponibilità di ausili, politiche inadeguate) La gestione della Disabilità richiede azioni sociali e responsabilità collettiva 01 Ottobre 2011 CONFINDUSTRIA ANCONA 19 Checklist ICF Scheda per il Clinico Erickson Editore (O.M.S. settembre 2003) La Checklist ICF è uno strumento pratico per rilevare e registrare informazioni sui bisogni multidimensionali di salute di una persona. E’ suddivisa in sezioni: 1. Sezione sanitaria: funzioni e strutture corporee. Si riportano le “menomazioni” 2. Sezione assistenziale: attività e partecipazione. Si riportano le “limitazioni” 3. Sezione ambientale: fattori ambientali, Si riportano le “barriere e facilitatori” Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1. Funzioni corporee Menomazioni Funzioni mentali Esempi Coscienza Perdita di coscienza, coma, stato vegetativo, delirio Orientamento Disorientamento T-S Intelletto Ritardo mentale, demenza Temperamento e personalità Introversione, irritabilità, pessimismo, insicurezza, opposizione, inaffidabilità Energia e pulsioni Appetito, craving, non controllo impulsi Sonno Insonnia, ipersonnia, narcolessia Attenzione Distraibilità, mancanza di concentrazione Memoria Amnesia Funzioni psicomotorie Agitazione, rallentamento, assunzione di posture, ecoprassia, ecolalia Funzioni emozionali Tristezza, paura, rabbia, odio, ansia, dolore Funzioni percettive (sensi) Allucinazioni, illusioni uditive, visive, olfattive, gustative, tattili, visuo-spaziali Funzioni del pensiero Fuga di idee, manie, ossessioni, compulsioni Funzioni cognitive di livello superiore Incapacità a prendere decisioni, pianificare azioni Linguaggio Incapacità a comprendere e formulare il linguaggio verbale e scritto Calcolo Incapacità al calcolo semplice e complesso Funzioni sensoriali e dolore Esempi Vista Difetti di acuità visiva (miopia, astigmatismo…), campo visivo (diplopia…) Udito ed equilibrio Sordità, ronzi, Capogiri, vertigini Dolore Generalizzato, localizzato Altre sensoriali Gusto (ageusia), olfatto (anosmia), propriocezione (sinestesia), tatto (anestesia, formicolio, parestesia, iperestesia) Funzioni della voce e dell’eloquio voce Esempi Produzione (afonia), articolazione (disartria), fluidità (balbuzie), piangere, urlare 1. Funzioni corporee Menomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore) Tachi/bradicardia, aritmie, ridotta gittata, ischemia coronarica Vasi (arterie, vene, capillari) Dilatazione/ costrizione arteriosa e venosa Pressione Ipertensione, ipotensione Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione) Anemia, emofilia, disfunzioni coagulazione Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità) Reazioni autoimmuni, allergiche Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori Tachi-bradipnea, respiro irregolare, superficiale Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Affaticabilità Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino Esempi Ingestione (masticare, deglutire) Disfagia, vomito Digestione (peristalsi, assorbimento) Iperacidità, malassorbimento, ipermotilità, paralisi, ostruzione intestinale, intolleranza alimentare Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale) Diarrea, stipsi, incontinenza Sensazioni associate all’apparato digerente Nausea, gonfiore, crampi Mantenimento peso Sottopeso, cachessia, deperimento, sovrappeso, obesità Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Carenze/eccessi minerali (ca,fe), elettroliti (na,k), ritenzione idrica, disidratazione Termoregolazione Iper/ipotermia Alterazioni ormonali Iper/ipo produzione ormoni Funzioni genito-urinarie e riproduttive Esempi Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine) Insufficienza renale, anuria, oliguria, idronefrosi, vescica ipotonica, ostruzioni ureterali Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza) Ritenzione/incontinenza urinaria, minzione frequente Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione Impotenza, frigidità…, amenorrea, menopausa, sterilità, aborti…. polimenorrea, dismenorrea…, 1. Funzioni corporee Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento Menomazioni Esempi Mobilità e stabilità articolazione Lussazione, instabilità articolare, tenosinoviti, artriti Forza muscolare Debolezza muscolare, paresi/paralisi o plegia (perdita parziale/totale del movimento volontario di 1 o più muscoli), plegia (paralisi completa di una area corporea/estremità): monoparesi/plegia, emiparesi/plegia (lato sx o dx corpo), paraparesi/plegia (art inferiori), tetraparesi/plegia (4 arti), paralisi generale Tono muscolare (associato a paresi/plegia) Ipo/ipertonia, spasticità muscolare, distonia (Parkinson) Resistenza muscolare (mantenimento contrazione) Ridotta resistenza generalizzata (miastenia), localizzata (monoparesi/plegia, emiparesi/plegia, paraparesi/plegia, tetraparesi/plegia) Movimenti riflessi Deficit dei riflessi motori da stimoli nocivi (ritrazione, rotuleo…) , da perdita di equilibrio (raddrizzamento…), di coordinazione motoria (occhi-mano….) Movimenti involontari Tremore, tic, corea, atetosi, movimemnti distonici e discinetici, bruxismo, dondolamento Pattern dell’andatura Spastica, emiplegica, paraplegica, zoppicante, rigida Funzioni della cute e delle strutture correlate Funzione protettiva Esempi Ulcere, piaghe da decubito, cheloidi, formicolii, perdita di peli, capelli 2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema Nervoso Cervello Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate Occhio Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Sistema cardiovascolare Sistema ematologico Sistema immunilogico Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino Apparato digerente Sistema metabolico Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Sistema urinario Sistema riproduttivo Esempi 2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento Regione del capo e del collo Regione della spalla Braccio, mano Regione pelvica Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate Altre strutture 3. Attività e partecipazione Apprendimento e applicazione delle conoscenze Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare) Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse) Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali Intraprendere un compito singolo Intraprendere compiti articolati Pianificare le attività giornaliere Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione Ricevere messaggi (verbali, non verbali) Produrre messaggi (verbali, non verbali) Conversare, discutere Produrre messaggi non verbali Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi) Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati) Trasferirsi (da letto a sedia) Sollevare e trasportare oggetti Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…) Uso fine della mano (raccogliere,afferrare) Camminare Spostarsi con ausili (sedia rotelle…) Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno) Guidare (bici, auto…) Limitazioni 3. Attività e partecipazione Cura della persona Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno) Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…) Bisogni corporali (continenza, igiene) Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute Vita domestica Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…) Preparare i pasti (cucinare…) Fare i lavori di casa Assistere gli altri Relazioni interpersonali Relazioni sociali Relazioni familiari Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica Istruzione scolastica Lavoro retribuito Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare) Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Vita politica Vita di comunità Limitazioni 4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia (attivati) Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Cibi speciali, farmaci fascia A Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana Protesi ortopediche, pace-maker Tecnologia per il trasporto personale Carrozzine, montascale Tecnologie per la comunicazione Occhiali,, apparecchi acustici, protesi vocali, dispositivi elettronici per scrivere Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura Strumenti, tecnologia adattati Servizi sanitari Servizi di diagnosi, supporto psicologico cura, Servizi sociali Servizi di supporto economico….. tutelare, Benefici economici Assegni di cura, accompagnamento, pensione invalidità… Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) Abitazione Esistente Camera da letto individuale Esistente Servizi igienici Esistenti Riscaldamento Esistente Ascensore Esistente Reddito Sufficiente Altro riabilitazione, lavorativo, 4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) Relazioni e sostegno sociale Nucleo familiare Esistente, collaborante fisica, economica) Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno Esistente Mancante (paziente che vive solo), inadeguato (coniuge anziano) Persone che forniscono aiuto retribuito Assistente domiciliare Mancante Persone che forniscono aiuto non retribuito Amici, conoscenti, vicini di casa, volontari Mancanti Operatori sanitari Presenza di professionisti necessari (medici, infermieri, fisioterapisti…) ambulatoriali domiciliari, residenziali Mancanza di professionisti necessari Operatori sociali Presenza di professionisti necessari (AS, OSS…) per assistenza ambulatoriale, domiciliare, residenziale Mancanza di professionisti necessari Relazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente Relazioni familiari conflittuali Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali Atteggiamenti degli operatori sanitari Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali Atteggiamenti degli operatori sociali Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali (collaborazione Mancante inadeguato ( (paziente Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare Atteggiamenti del caregiver, sostegno referente, amministratore di solo), Approccio bio-psico-sociale al paziente complesso Tappe dell’approccio bio-psico-sociale 1° tappa Valutazione della salute multidimensionale Menomazioni di funzioni e strutture + Integrità di funzioni e strutture** Barriere personali + Facilitatori personali Limitazioni di attività e partecipazione + Capacità di attività e partecipazione** Barriere ambientali + Facilitatori ambientali ** in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni Mentali es. demenza Sensoriali e dolore: es.sordità Voce ed eloquio: es. disartria Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale Apparato neuro-muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare Cute: es. lesioni da decubito Apparato digerente: es. stomia Ecc…………. 1. Apprendimento e applicazione conoscenze: es. incapacità ad utilizzare presidi o ausili 2. Eseguire compiti singoli o articolati: es. incapacità a compire atti, coordinare, organizzare 3. Comunicazione: es.incapacità a ricevere o produrre messaggi (afasia) 4. Interazioni e relazioni interpersonali: es.incapacità ad interagire (demenza) 5. Mobilità: es.difficoltà a deambulare 6. Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri 7. In grado di compensare le limitazioni e le menomazioni 8. Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate 9. Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a: 1. Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza del nucleo familiare (paziente solo), inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente e che vive solo o con coniuge anziano), mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica), mancanza di aiuti esterni 2. Relazioni familiari e atteggiamenti (delle persone): relazioni familiari conflittuali, comportamenti che stigmatizzano, emarginano la persona, sfiducia nei servizi 3. Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. mancanza di abitazione, abitazione inadeguata per AD (mancanza di camera per il paziente, di servizi igienici, riscaldamento, barriere architettoniche); reddito insufficiente della famiglia (per spese sanitarie a carico del paziente) 4. Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. carenza di servizi; oneri a carico della famiglia (farmaci di fascia C), presidi e ausili extra-tariffario; benefici economici non attivabili) Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a: 1. 2. 3. 4. Nucleo familiare e persone per aiuto Relazioni familiari Ambiente di vita Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici I fattori ambientali condizionano il setting assistenziale del paziente complesso Es. Paziente con cardiopatia di severità elevata gravità (NYHA 4), con menomazioni di gravità elevata (dispnea, edemi…), con gravi limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), non autonomia Barriere ambientali 1. 2. 3. paziente che vive solo abitazione con servizi inadeguati Relazioni familiari conflittuali Assistenza Residenziale Facilitatori ambientali 1. 2. 3. paziente con supporto assistenziale abitazione idonea Relazioni familiari positive Assistenza Domiciliare Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. ES. pessimismo, sfiducia nei servizi…. Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità, stile di vita, abitudini, temperamento e carattere, capacità di adattamento (coping) Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Es. ottimismo, fiducia nei servizi…. Fattori personali • • • • • Facilitatori stile di vita regolato capacità di adattamento buona background sociale e istruzione esperienze positive carattere: ottimista, socievole, calmo, accomodante, allegro, coraggioso, affidabile • • • • • Barriere stile di vita sregolato capacità di adattamento scarsa background sociale e istruzione esperienze negative carattere: pessimista, irritabile, oppositivo, triste, inattivo, 2° tappa Stesura del Piano Assistenziale Individuale Bisogni Obiettivi 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali (4. Personali) Raggiungibili Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche Limitazioni di attività e partecipazione Competenze: mediche e professioni sanitarie Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali Fattori personali (facoltativo) (barriere e facilitatori) Competenze di medico-psichiatra e psicologo Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa) Prescrizioni Schema di PAI – Sezione 1 1. Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Situazione Obiettivi Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza (paziente solo, che vive solo o con altro anzianodisabile…), mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Attivazione di supporti alla famiglia; sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia Facilitatori: nucleo familiare adeguato alla assistenza, collaborazione fisica ed economica della famiglia persone esterne di aiuto (amici, volontari, personale retribuito) Incoraggiamento ed Educazione terapeutica Barriere: relazioni familiari conflittuali, comportamenti che emarginano il paziente, sfiducia nei servizi Sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia Facilitatori: relazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente Incoraggiamento ed Educazione terapeutica Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: mancanza o non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Ristrutturazioni ambientali Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono Miglioramenti ambientali Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: non esistenza o non attivazione di servizi, presidi, ausili, benefici economici Attivazione servizi Facilitatori: esistenza di servizi presidi, ausili, benefici economici, loro attivazione o attivabilità Attivazione servizi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Atteggiamenti delle persone Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Neoplasia maligna • Vomito • Dolore • Cachessia Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Controllo sintomi Controllo sintomi Nutrizione artificiale 1. Somministrazione farmaci palliativi 2. Nutrizione via PEG (Chi: Assistente Domiciliare previa ET) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali BPCO • Insufficienza respiratoria Controllo sintomi Ossigenoterapia (Chi: Assistente Domiciliare previa ET) Bombola O2 Anemia Controllo sintomi Prelievi , trasfusioni (al bisogno) (Chi: IT) Sacche sangue Depressione Controllo sintomi Somministrazione farmaci (Chi: Assistente Domiciliare previa ET) Antidepressivi Schema di PAI. Sezione 3 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Chi lo fa e chi è il responsabile” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Schema PAI – Sezione 3 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1. Alimentazione 2. Fare bagno e doccia 3. Igiene personale 4. Vestirsi 5. Continenza intestinale 6. Continenza urinaria 7. Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1. Trasferimenti letto-sedia 2. Deambulazione 3. Fare le scale Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3° Tappa Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia 1. Conoscere famiglia/ caregiver 6. Stendere il PAI orientato al caregiver 5. Formare famiglia/caregiver al selfcare 2. Informare famiglia/cargiver sui bisogni del paziente e supporti dei servizi 3. Responsabilizzare famiglia/caregiver alla alleanza terapeutica e concordare il self-care 4. Valutare le competenze di famiglia/caregiver Tutti questi aspetti sono particolarmente importanti nella Assistenza Domiciliare 4° tappa Erogazione di servizi-interventi globali, integrati e continui 1.Servizi globali Insieme dei servizi che erogano tutte le prestazioni e le forniture necessarie per rispondere ai bisogni multidimensionali di salute di paziente e famiglia • Diagnosi, cura, palliazione (problemi fisici, mentali) • Riabilitazione • Sostegno psicologico, legale, sollievo da assistenza (per famiglia) • Assistenza alla persona, sostegno economico, sostegno per la gestione della casa • Forniture e presidi, ausili) attrezzature (farmaci, I Fornitori dei servizi possono essere diversi. Per erogare offerta globale a paziente e famiglia è necessaria la integrazione funzionale fra i servizi: servizi integrati 2. Servizi integrati Offerta dei servizi basata su integrazione funzionale: •Integrazione istituzionale (es. fra enti sanitari ed enti sociali. Atti: accordi di programma, convenzioni) •Integrazione organizzativa (es. fra ospedale e servizi territoriali. Atti: procedure) •Integrazione professionale (es. fra operatori di una equipe. Atti: istruzioni operative ) •Integrazione con paziente e famiglia (es. fra operatori e P/F. Atti: contratto/alleanza terapeutica) •Integrazione con 3° settore (es. fra servizi e volontariato. Atti: convenzioni) La Integrazione coordinamento funzionale richiede 3. Servizi continui Continuità spaziale: continuità in setting assistenziali diversi, appropriati ai bisogni Ospedale Continuità temporale: continuità nello stesso setting assistenziale appropriato ai bisogni (ambulatoriale, domiciliare, residenziale) ADI ADI L’approccio BPS è l’approccio più appropriato nell’ambito delle Cure Primarie 1. • • • 2. 3. Valuta tutti i bisogni del paziente Sanitari Assistenziali (assistenza alla persona) Ambientali: barriere e facilitatori che condizionano la scelta dei settings assistenziali per la continuità delle cure Consente di definire PAI (operatori, prestazioni, forniture) e PAI orientati al Caregiver Consente di definire Processi organizzativi di coordinamento per garantire cura e assistenza centrata sul paziente, continua e integrata Gli Strumenti dell’Approccio Bio-Psico-Sociale Cosa valutano Quali sono • Complessità del paziente 1. 2. 3. Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità ambientale 1. 2. 3. ISM Barthel Scheda ONAS Bisogni di salute multidimensionale 1. Sanitari 2. Assistenziali 3. Ambientali Per quali obiettivi Checkist-ICF • Quantificazione della Complessità Segnalazione del Paziente Complesso fra Nodi dei Servizi in rete Stesura del Piano Assistenziale Individuale (PAI) per la continuità di cura e assistenza fra Nodi dei Servizi in rete