UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012 Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) • Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G. di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria. • La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva. A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti. • Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche. • Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica. Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) • A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione sociale…) • Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con antidepressivi • Gli aspetti relazionali sono caratterizzati da scarsa socializzazione. • Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola • A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato. Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica • A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato. • La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre • Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine. • Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio. L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • paziente vigile, orientato (MMS. 28/30), collaborante • depressione del tono dell’umore (GDS 25/30) • sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi dell’attenzione, disinteresse….) • importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento • ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici • eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl Assistenza medica • Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici • Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi E.O. infermieristico e tutelare: • portatore di Catetere Vescicale (CV) • mantenimento del controllo intestinale • dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona • allettamento • decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per allettamento prolungato Assistenza infermieristica e tutelare: • Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e medicazioni decubiti • Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria • Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea La previsione della assistenza territoriale • • • • • • • La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento con supervisione o assistenza di una persona A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura. Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria. In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl). Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente. Viene attivata la Dimissione Protetta. Quesiti Lo studente deve: 1. 2. 3. 4. 5. Indicare la complessità del paziente alla dimissione Indicare i bisogni di salute multidimensionale Stendere il PAI Indicare la Procedura DOP appropriata Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi 1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione 1. Complessità sanitaria: strumento “ISM” 2. Complessità assistenziale: strumento “Barthel” 3. Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS” Complessità sanitaria (alla dimissione) 1. 2. 3. 4. Patologie e ISM ……………. ……………. …………….. …………….. Classe di comorbilità ……. C O M P L E S S I T A’ I N D I C E D A S S I S T E N Z I A L E I ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 0 BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) 10 5 0 VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC B A R T H E L Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Totale …./100 Scheda ONAS Area C O M P L E S S I T A’ S O C I A L E Items Punteggi Economica Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente 0 10 30 70 100 Abitativa Alloggio Alloggio Alloggio Alloggio 10 50 70 100 Nucleo familiare Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto adeguato adeguato ma poco idoneo alla assistenza con carenze rilevanti inadeguato 10 30 70 100 Totale …./300 2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni che scaturiscono dalle varie patologie Strumento: “Check-list ICF” 1. Funzioni e strutture 2. Attività e partecipazione 3. Fattori ambientali Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1. Funzioni corporee Funzioni mentali Coscienza Orientamento Intelletto Temperamento e personalità Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Funzioni percettive (sensi) Funzioni del pensiero Funzioni cognitive di livello superiore Linguaggio Calcolo Funzioni sensoriali e dolore Vista Udito ed equilibrio Dolore Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio voce Menomazioni Esempi 1. Funzioni corporee Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore) Vasi (arterie, vene, capillari) Pressione Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione) Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità) Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino Ingestione (masticare, deglutire) Digestione (peristalsi, assorbimento) Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale) Sensazioni associate all’apparato digerente Mantenimento peso Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Termoregolazione Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine) Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza) Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione Menomazioni Esempi 1. Funzioni corporee Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento Mobilità e stabilità articolazione Forza muscolare Tono muscolare (associato a paresi/plegia) Resistenza muscolare (mantenimento contrazione) Movimenti riflessi Movimenti involontari Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate Funzione protettiva Menomazioni 2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema Nervoso Cervello Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate Occhio Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Sistema cardiovascolare Sistema ematologico Sistema immunilogico Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino Apparato digerente Sistema metabolico Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Sistema urinario Sistema riproduttivo 2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento Regione del capo e del collo Regione della spalla Braccio, mano Regione pelvica Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate Altre strutture 3. Attività e partecipazione Apprendimento e applicazione delle conoscenze Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare) Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse) Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali Intraprendere un compito singolo Intraprendere compiti articolati Pianificare le attività giornaliere Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione Ricevere messaggi (verbali, non verbali) Produrre messaggi (verbali, non verbali) Conversare, discutere Produrre messaggi non verbali Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi) Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati) Trasferirsi (da letto a sedia) Sollevare e trasportare oggetti Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…) Uso fine della mano (raccogliere,afferrare) Camminare Spostarsi con ausili (sedia rotelle…) Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno) Guidare (bici, auto…) Limitazioni 3. Attività e partecipazione Cura della persona Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno) Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…) Bisogni corporali (continenza, igiene) Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute Vita domestica Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…) Preparare i pasti (cucinare…) Fare i lavori di casa Assistere gli altri Relazioni interpersonali Relazioni sociali Relazioni familiari Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica Istruzione scolastica Lavoro retribuito Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare) Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Vita politica Vita di comunità Limitazioni 4. Fattori ambientali (ICF modificato) Servizi, prodotti e tecnologia Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana Tecnologia per il trasporto personale Tecnologie per la comunicazione Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura Servizi sanitari Servizi sociali Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) Abitazione Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) 4. Fattori ambientali (ICF modificato) Relazioni e sostegno sociale Nucleo familiare Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno Persone che forniscono aiuto retribuito Persone che forniscono aiuto non retribuito Operatori sanitari Operatori sociali Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare Atteggiamenti del caregiver, sostegno referente, amministratore di Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Atteggiamenti degli operatori sanitari Atteggiamenti degli operatori sociali Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) 3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” • Sezione ambientale • Sezione sanitaria • Sezione assistenziale Schema di PAI – Sezione 1 1. Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Situazione Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Atteggiamenti delle persone Barriere Facilitatori Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere Facilitatori Facilitatori Obiettivi Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Cardiopatie Menomazioni……… Ipertensione Menomazioni:……… Malattie epatobiliari Menomazioni………. Malattie renali Menomazioni…….. Malattie osteoarticolari Menomazioni………. Ecc…………….. Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Schema di PAI. Sezione 3 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Schema PAI – Sezione 3 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1. Alimentazione 2. Fare bagno e doccia 3. Igiene personale 4. Vestirsi 5. Continenza intestinale 6. Continenza urinaria 7. Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1. Trasferimenti letto-sedia 2. Deambulazione 3. Fare le scale Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP 1° Azione Chi Dove Come 2° Azione Chi Dove Come 3° Azione Chi Dove Come Chi Dove Come 4° Azione 5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi 1. Assistenza a breve termine (1-3 mesi) 2. Assistenza a medio termine (3-6 mesi) 3. Assistenza a lungo termine (6-12 mesi) Servizi assistenziali territoriali Assistenza a breve termine (1-3 mesi) ……………………………. Assistenza a medio termine (3-12 mesi) ……………………………… Assistenza a lungo termine (>12 mesi) ………………………………………. Obiettivi