Nel 1893 Kraepelin isolò la demenza precoce
(ebefrenica, paranoide e catatonica) come processo
morboso ad inizio in età giovanile e tendente ad un
progressivo decadimento simil demenziale.
Bleuler sosteneva che non tutti quelli colpiti da questa malattia
potevano diventare dementi ossia privi delle capacità
intellettive, cognitive che caratterizzano un persona
"normale"; introdusse quindi il termine SCHIZOFRENIA.
Secondo Bleuler c’erano alcune componenti che meglio del
disturbo cognitivo, non sempre presente, caratterizzavano
questa malattia.
SCISSIONE DELLA MENTE che ha particolari caratteristiche
SCHIZOFRENIA AUTISMO-AMBIVALENZA-ANAFFETTIVITA'
ASSOCIAZIONE DI IDEE ALTERATA
Secondo Schneider, l’autismo, l’anaffettività,
l’ambivalenza erano degli aspetti secondari;
per fare la diagnosi di schizofrenia non era tanto
importante la presenza di questi sintomi quanto
di quelli detti "PRODUTTIVI" ossia caratterizzati
da deliri, allucinazioni, ecc.
Crow sostiene che esistono due tipi di schizofrenia:
1° TIPO O POSITIVA : si caratterizza per sintomi positivi ossia
l’individuo ha manifestazioni in più rispetto alla norma e che sono:
ALLUCINAZIONI, DELIRI, TURBE NELL’ASSOCIAZIONE DI IDEE.
Positiva perché questi fenomeni, nell’individuo malato, sono in più
rispetto all’individuo sano.
2° TIPO O NEGATIVA : nel senso che l’individuo ha come
manifestazioni qualcosa di mancante rispetto all’individuo "normale",
ossia gli aspetti dell’affettività; ciò che caratterizza questo tipo di
schizofrenia è una chiusura di tipo autistico, un ritiro affettivo dal
mondo, la tendenza ad isolarsi.
I criteri diagnostici per la Schizofrenia
secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:
Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno
presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo
di un mese (o meno se trattati con successo):
- deliri
- allucinazioni
- eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o
incoerenza)
- comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
- sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia
Nota: è richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le
allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il
comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano
tra loro.
Sottotipi della schizofrenia
Tipo paranoide
“
disorganizzato
“
catatonico
“
indifferenziato
“
residuo
DIMENSIONI E SCHIZOFRENIA
Symptom
Factor 1
Retardation
0,87
Muteness
0,87
Flattening
0,73
Factor 2
Hallucination
0,86
Delusions
0,85
Incongruity
Incoherence
Factor 3
0,88
0,27
0,73
Johnstone et al., 1991
Dimensione: Aspetti psicopatologici elementari che
contribuiscono a determinare uno specifico aspetto
sindromico ma possono trovarsi espressi in diverse
categorie diagnostiche
Il concetto di dimensione si ricava con una valutazione
statistica che evidenzia come specifici sintomi siano
correlati tra loro. Se alcuni sintomi si muovono in
maniera correlata si può presumere che essi siano
supportati da una causa comune che dovrebbe
corrispondere ad un correlato biologico.
Indicatori dimensionali alternativi
per la Schizofrenia
Specificare : assente, lieve, moderata, grave per ciascuna
dimensione
Dimensione psicotica (allucinazioni/deliri) : indica il
grado di allucinazioni o deliri;
Dimensione disorganizzata : indica il grado di presenza
di disorganizzazione dell’eloquio,
disorganizzazione del comportamento o
inadeguatezza affettiva;
Dimensione negativa (o del deficit) : indica il grado di
presenza di sintomi negativi (cioè
appiattimento affettivo, alogia, abulia)
Negative
Anxious/depressive
Cognitive
Positive
Excited
Lindstrom E, Von Knorning L, 1993
Personalità schizoide
Personalità schizotipica
Schizofrenia “latente”
Schizofrenia “nucleare”
Disturbo schizoaffettivo
Disturbo schizofreniforme
Il disturbo schizofrenico può considerarsi come conseguente
ad una encefalopatia, con forte carico genetico, che
compromette prevalentemente le funzioni integrative limbiche
e prefrontali. Fattori epigenetici possono svolgere un ruolo
favorente o inibente sulla insorgenza ed espressione del
disturbo.
Nello spettro schizofrenico possono essere (erroneamente)
compresi aspetti sindromici simili ma sottesi da meccanismi
patogenetici ed etiologici differenti (pseudofenotipi).
Questa evenienza non può e non deve indurci a mettere in
discussione il concetto sindromico di disturbo schizofrenico.
Grado di parentela
Rischio
(%)
Parenti di primo grado
Genitori
Fratelli e sorelle
Figli
4.4
8.5
12.3
Variazione media del rischio
nel caso ci sia:
Nessun genitore schizofrenico
Un genitore schizofrenico
Entrambi i genitori schizofrenici
8.2
13.8
36.6
Gemelli fraterni (DZ)
Di sesso opposto
Dello stesso sesso
5.6
12.0
Parenti di secondo grado (MZ)
Zii e zie
Figli di fratelli
Nipoti
Fratellastri
2.0
2.2
2.8
0.8
Gli antipsicotici atipici hanno aperto la prospettiva
d’intervento terapeutico precoce nella schizofrenia.
I - Fase preclinica : potrà essere accertata con la ricerca di markers
biologici o con indagini strumentali neurofisiologiche, neuropsicologiche,
morfofunzionali.
II- Fase prodromica : si esprime spesso con sintomi deficitari” poco
specifici, ma che incidono sul modo di “sentirsi” e di “relazionarsi” del
paziente
III - Fase acuta di stato : decorso variabile con remissioni e ricadute.
IV - Fase di stato finale : persistente con sintomi negativi e cognitivi
Il disturbo schizofrenico si propone come sotteso
da alterazioni del neurosviluppo, a cui possono
seguire processi neurodegenerativi.
Apoptotic proteins in the temporal cortex in schizophrenia: high
Bax/BCL-2 ratio without caspase-activation
L.F. Jarskog, E.S. Selinger, J.A. Lieberman, J.H. Gilmore
(Am J Psychiatry 2004; 161:109-115)
La possibilità di diagnosticare, prospettivamente, la fase
prodromica della schizofrenia, offre la opportunità di un
intervento terapeutico precoce, che sembra possa avere
ricadute positive sulla evoluzione naturale del disturbo.
L’indicazione ad una anticipazione terapeutica nel disturbo
schizofrenico propone l’opportunità di un intervetno in fase
prodromica prima dell’esordio clinico della schizofrenia
(per l’intervento terapeutico in fase preclinica bisognerà che la scienza
scopra degli indici certi di malattia)
L’avvento di sistemi categoriali non stimola e non facilita la
definizione di una sintomatologia psichiatrica
E’ obiettiva la difficoltà a definire l’insieme prefenomenico
o fenomenico prodromo della malattia
Emerge la necessità di caratterizzare la sintomatologia
prodromica perché possa divenire predittiva
dell’evoluzione verso la malattia.
Il “prodromo”, utilizzato in questa prospettiva, può avere
confini contigui con la condizione “premorbosa”
Il Trattato Italiano di Psichiatria, nella sua ultima edizione,
dedica un maggior interesse alla fase prodromica del disturbo
schizofrenico e viene affermato che “…è da ritenersi
certamente probabile che l’inizio reale della malattia vada
anticipato…”
“… può essere molto difficile anche per lo specialista,
porre una diagnosi differenziale tra un disturbo
dell’adattamento del periodo di transizione
adolescenziale ed una schizofrenia iniziale, in
assenza di segni chiari di malattia”.
I “sintomi di base” codificano una sintomatologia
soggettiva, sempre riferita nella trattatistica tradizionale,
ma di fatto poco sistematizzata e definita.
Il Questionario di Klosterkötter J. et al. (2001) è stato
somministrato a soggetti con sintomatologia aspecifica
essenzialmente rappresentata da “sintomi prodromici”.
L’osservazione di soggetti negli anni ha permesso il rilievo
dei seguenti risultati :
- l’assenza di sintomi di base consentiva di escludere
l’insorgenza del disturbo schizofrenico con
una probabilità del 96%;
- la presenza di sintomi di base si è associata allo sviluppo
del disturbo schizofrenico nel 70% dei casi
con una possibilità di falso positivo del 20%.
Eccellente abilità predittiva negativa
Discreta abilità predittiva positiva
Alcuni indici neurofisiologici e neuropsicologici possono
rivestire il significato di markers di suscettibilità.
Possono essere anche una utile guida alla comprensione
fisiopatologica del disturbo schizofrenico
Movimenti oculari lenti
Pre-pulse inhibition
startle-blink
(Vedi riflessi
trigemino faciali in
parkinsoniani)
- P50
- P300
Test neuropsicologici
Sensopercezione
Backward Masking
Taskes
(Span of Apprehension)
Attenzione
Continuous Performance
Test
Test neuropsicologici
Resistenza all’interferenza (attentiva)
BLU
Stroop
ROSSO
ROSSO BLU
VERDE
BLU
BLU
VERDE
Interferenza mnesica proattiva
AB–AC
I prova
Leone-cacciatore
Ladro-furto
Neonato-pannolino
…
BLU
II prova
Leone-circo
Ladro-galera
Neonato-culla
…
Test neuropsicologici
Memoria di lavoro
N-Back Picture Test
Target
N-0
Pre Target
Target
Pre Target
Pre Target
Pre Target
Pre
Target
N-1
N-2
Target
Pre
Target
Target
N-3
Test neuropsicologici
Funzioni esecutive
Winsconsin Card Sorting Test
NEUROCOGNITIVITA’ E SCHIZOFRENIA
Il fine perseguito e l’interesse inducono ad una
selezione delle informazioni, necessarie al
raggiungimento del fine e per un comportamento
coerente
Le alterazioni cognitive del disturbo schizofrenico
alterano essenzialmente la “funzione esecutiva” e si
esprimono con una compromissione:
- della “resistenza all’interferenza”
- della “memoria di lavoro”
- della “elaborazione della complessità relazionale”
- della “consapevaolezza”
L’attenzione esecutiva è di pertinenza prefrontale
I deficit
neuropsicologici e
neurofisiologici
sembrano esprimere
una condizione di
predisposizione
(vulnerabilità), ma non
di predeterminazione.
I legami tra la cognitività ed i sintomi schizofrenici sono
alquanto complessi. Molti deficit cognitivi cominciano prima o
contemporaneamente ai sintomi psicotici e permangono anche
dopo la remissione della sintomatologia.
La complessità e dovuta alla varietà di deficit cognitivi alcuni
dei quali non sono sensibili al cambiamento dei sintomi
(indicatori di vulnerabilità) mentre altri sono collegati
temporalmente alla presenza dei sintomi (indicatori
dell’episodio.
Vi è ragione di credere che i deficit cognitivi si trovino sul
sentiero causale che conduce all’insorgenza della
malattia.
Uno dei principali obiettivi futuri è quello di determinare
come i deficit cognitivi stabili conducono alla
sintomatologia schizofrenica.
For example, internally generated visual perception is intensified
during dreaming. Simultaneously, cognition becomes bizarre and
memory is markedly impaired. We suggest that the bizarre
cognition and amnesia of REM sleep result from the withdrawal
of aminergic modulation of the forebrain. Similarly, the
heightened, often bizarre imagery of REM sleep results from the
activation of brainstem cholinergic systems, which send chaotic
stimuli to the forebrain.
The conscious state paradigm: a neurocognitive approach to waking,
sleeping and dreaming
J.A. Hobson, R. Stickgold
Lo stato neurocognitivo ha una particolare
importanza prognostica e di guida al
supporto psicoeducazionale
M.F. Green, 1998
A.P. Weiss, 2002
Le aree associative prefrontali e limbiche modulano la
capacità di elaborazione cognitiva, la emotività, la
motivazione e l’iniziativa, la coscienza di sé e l’empatia.
Questi complessi aspetti della nostra vita psichica sono
regolati da una organizzazione neurobiologica simile a
quella che sottende la motricità (cambia solo l’oggetto
della elaborazione)