1
D. Schizofrenico: definizione
 La schizofrenia è un disturbo mentale grave caratterizzato da
sintomi psicotici, apatia e ritiro sociale, deficit cognitivi che
determinano un ridotto funzionamento nel lavoro, nello
studio, nelle relazioni familiari ed interpersonali,
condizionando la cura di sé e la possibilità di una vita
indipendente.
 Tra i disturbi mentali la Schizofrenia è quello associato a
maggior disabilità e ai maggiori costi sociali, sanitari ed
economici.
 La combinazione di costi economici e sociali fanno si che la
Schizofrenia sia al decimo posto nella classifica delle cause di
disabilità
G.De Plato
2
Un caso tipico di schizofrenia
Giuseppe è un uomo di 35 aa timido, impacciato, buono. Si è sposato
all’età di 24 aa, prima dell’esordio della malattia, ed ha due figli.
Lavora nella azienda artigianale del padre, che ha sofferto di depressione.
Pochissime relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola,
ma serie difficoltà a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in spiaggia;
molto preoccupato che possano rubargli al macchina.
Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer non
funzioni, che egli stesso non riesca a svolgere il proprio lavoro, che gli
altri lo prendano in giro, lo escludano, gli parlino alle spalle, gli facciano
sabotaggi, che gli operai non lo rispettino.
Un ricovero all’esordio, in trattamento antipsicotico, compliante,
importanti scompensi psicotici (deliri ed allucinazioni) se interrompe la
terapia.
3
Un caso di schizofrenia lieve
Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30
anni.
E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’.
Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con
lui ‘non si diverte.’
Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e
cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel
lavoro.
A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo
pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e
terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.
Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto
dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei
rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli
ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.
Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma
poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
4
Un caso di schizofrenia grave
Marco studia veterinaria. E’ un ragazzo che non ha mai avuto
problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i
genitori.
Nel corso dei primi anni di studio inizia a ridurre la frequenza
alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a
concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre
sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad
aver idee bizzarre sulla anatomia degli animali.
Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i
compagni ‘ce l’hanno con lui’ e compare un franco delirio di persecuzione.
Viene ricoverato (siamo nel 1980) e trattato con aloperidolo.
I deliri migliorano ma senza scomparire. Il mondo di Marco è
popolato di idee bizzarre sulle astronavi, con le quali crede di essere in
rapporto. Ha anche strane idee sulla anatomia umana e sulla propria
malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochi
rapporti anche con i propri genitori. Esce per comperare le sigarette e
poco altro.
5
Un caso di schizofrenia molto grave
Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17
anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti
anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia
ed è evidentemente disturbato.
La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal
meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori
umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata.
Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle
medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e
studiare.
Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini
di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno
con la radio ad alto volume. Anche la radio però parla di lui.
Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed
autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di
svergognarlo.
6
Il caso di Maria: schizofrenia slatentizzata da
condotte d’abuso
Maria ha 18 anni, ricoverata in SPDC, sul
palmo della mano ha scritto: Giamaica
Amsterdam. Sintomi di primo rango di
Schneider: la TV parla di lei e le legge i
pensieri. Spesso picchia la madre. Se esce in
permesso fuma e beve molto tavernello.
Intenso abuso di spinelli dai 14 anni. Non va
più a scuola dai 16 anni perché non capiva
più quello che i professori dicevano. Ha solo
amici tossicodipendenti
Ha richiesto molto lavoro ma sta molto
meglio, è in completa astinenza, i sintomi
psicotici sono pressoché scomparsi e sta
riprendendo a crescere, va anche in piscina.
7
I disturbi mentali nel mondo
(in milioni di pazienti)
500
490
450
400
350
300
230
250
200
150
100
100
50
50
40
20
0
Nevrosi e
stress
Disturbi
umore
Ritardo
mentale
Epilessia
Demenza
Schizofrenia
Fonte: World Development Report
G.De Plato
8
Schizofrenia e altri Disturbi psicotici
Classificazione del DSM IV TR
 Disturbo Schizofrenico
 Disturbo schizofreniforme
 Disturbo schizoaffettivo
 Disturbo psicotico breve
 Disturbo delirante
 Disturbo psicotico condiviso
 Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da abuso
di sostanze
 Disturbo psicotico NAS
G.De Plato
9
Schizofrenia: Background storico
Dementia Praecox
Schizofrenia
Decorsi
Esiti
Kraepelin
1896
Segni e
sintomi
primari
Regola
gerarchica
dei livelli
Diagnosi
E. Bleuler
1911
Jaspers
1911
G.De Plato
Sintomi di
primo
rango
Eco del pensiero
Voci commentanti
Esperienze di passività somatica
Furto ed influenzamento del
pensiero
Percezioni deliranti
Schneider
1950
10
Schizofrenia: Background storico
Sintomi Positivi
Sintomi negativi
AnedoniaA
socialitàDe
ficit
Cognitivi
Sintomi negativi
primari (intrinseci) e
secondari
(depressione; EPS)
Early Detection
Prevenzione
Classificazione
Strauss et al
1974
Crow, 1980)
Andreasen
1985
Carpenter
1985
Brirchwood
MC Gorry
2000
Deficit
Schizophrenia
G.De Plato
11
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
Malattia relativamente frequente
 1% della popolazione
 2-3% alterazioni schizotipiche della personalità
 non è specifica di nessuna società in particolare poiché la sua
prevalenza è identica nelle diverse regioni geografiche del
mondo e nelle diverse culture.
Ad esempio: in un recente studio dell’OMS si sono studiati 10 paesi diversi che
comprendevano:
--sia comunità avanzate e industrializzate
--sia città povere di nazioni in via di sviluppo
 stessa incidenza
 stessa presentazione clinica
differenze nelle:
- caratteristiche d’insorgenza
 acuta nel 50% dei casi nelle società in via di sviluppo
con segni prodromici nel 75% dei casi nelle società avanzate
e
nel decorso dei primi due anni
 più lievi nei paesi meno industrializzati
più consistenti nei paesi avanzati
forse per diversi modi di relazionarsi al malato e per le richieste ambientali diverse.
Sintomi positivi
Sintomi negativi
Deficit di attenzione, concentrazione,
memoria a breve termine
Deliri
Carenza di motivazione ed energia
Allucinazioni
Insufficiente capacità di pianificazione e
di decisione
Disorganizzazione
Bizzarria
Difficoltà a mantenere comportamenti
finalizzati
Eccitazione psicomotoria
Anedonia
Fobie sociali, scarsa capacità empatica,
difficoltà relazionali specialmente in
ambienti non conosciuti
14
•
La schizofrenia è una sindrome con due componenti
1)
2)
sintomi psicotici acuti
deficit cognitivi e funzionali stabili
Sintomi
positivi
Sintomi
positivi
Sintomi
positivi
Sintomi negativi
15
Criteri Diagnostici
DSM-IV
criteri diagnostici per la schizofrenia
A.
B.
C.
D.
E.
sintomi caratteristici positivi e
negativi
disabilità sociale/occupazionale
durata > 6 mesi
non attribuibile a dist. umore
non attribuibile ad abuso di
sostanze o condizione
internistica
SINTOMI
A
1
2
3
4
5
Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi
seguenti, ciascuno presente
deliri
allucinazioni
eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti
o incoerenza)
comportamento grossolanamente disorganizzato o
catatonico
sintomi negativi, cioè appiattimento dell'affettività,
alogia, abulia.
Nota È richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri,
o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare
il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che
conversano tra loro.
DISFUNZIONE E DURATA
B
C
Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo
dall'esordio del disturbo, una o più delle principali aree di
funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di
sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della
malattia (oppure, quando l'esordio è nell'infanzia o nell'adolescenza, si
manifesta un'incapacità di raggiungere il livello di funzionamento
interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).
Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi.
Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o
meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (cioè,
sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi
prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i
segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi
negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in
forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive
inusuali).
CRITERI DI ESCLUSIONE
D
Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell'Umore: il Disturbo
Schizoaffettivo e il Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche
sono stati esclusi poiché:
(1) nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è
verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva;
(2) oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell'umore
durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve
relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo.
E
Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il
disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica
generale.
Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c'è una
storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello
Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono
pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o
meno se trattati con successo).
F
Allucinazioni
 esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello stimolo esterno
corrispondente
 Allucinazioni uditivo-verbali
 Altre allucinazioni uditive
 Allucinazioni visive
 Allucinazioni cenestesiche
 Allucinazioni olfattive e gustative
Il paziente schizofrenico “sente le voci”
che di solito lo denigrano ed offendono,
talvolta sono “amiche” o parlano tra loro
del paziente
Il paziente non è attento al dialogo,
sembra preso da altre cose, a volte
sembra seguire le voci con la testa
Raramente il paziente denuncia il
problema.
Nelle
forme
croniche
nasconde le voci all’intervistatore
21
Delirio
 Errore di giudizio che non si lascia rettificare
dalla esperienza e dalla critica
 Evidenza a priori, convinzione indipendente
dall’esperienza
•
•
•
Idee deliranti di riferimento
Idee deliranti di persecuzione
Idee deliranti di gelosia
•
Idee deliranti di grandezza
•
Idee deliranti fantastiche
•
•
•
Idee deliranti di colpa
Idee deliranti di rovina
Idee deliranti ipocondriache
22
Delirio e diffusione di identità
 Diffusione del pensiero
 Furto del pensiero
 Pensieri imposti
 Altri sentimenti di influenzamento
Rapporti con il delirio





Assurdo o verosimile
Più o meno sistematizzato
Più o meno angosciante
Più o meno coinvolgente
Tollerato, negato o condiviso dai familiari
24
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Alogia
Povertà di linguaggio
Povertà di contenuto dl linguaggio
Maggior lentezza di risposta
G.De Plato
25
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Anedonia-Asocialità
Perdita d’interesse nelle attività ricreative
Perdita di interesse sessuale
Incapacità di sentire legami di intimità
Incapacità di sentire legami di amicizia
G.De Plato
26
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Attenzione
Incapacità a focalizzare l’attenzione su stimoli
rilevanti
Distraibilità
G.De Plato
27
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Memoria
Alterazioni della memoria a breve e a lungo termine
Alterazioni della memoria semantica e della working
memory
G.De Plato
28
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Funzioni Esecutive
Deficit nell’elaborazione e nella conduzione di progetti o
nella risoluzione di problemi con vario grado di
complessità
Distraibilità
Perseverazione
Associata ad alterazioni anatomo-funzionali della
corteccia prefrontale
G.De Plato
29
D.Schizofrenico: Motricità
Le alterazioni più frequenti sono:
Eccitamento
Rallentamento
Arresto psicomotorio
Abulia
Tic
Impulsività
Negativismo
Obbedienza automatica
Manierismi e stereotipie
Bizzarrie
.
G.De Plato
30
Agitazione psicomotoria
 Nella psicosi acuta può esservi agitazione o
rallentamento psicomotorio, come pure nella
mania, nella demenza ed in altre sindromi.
 Nella agitazione psicomotoria il paziente può
muoversi continuamente ed afinalisticamente, può
non tollerare spazi ristretti.
31
D.Schizofrenico: Motricità
Arresto psicomotorio: riduzione delle attività fino all’arresto
 stupore (arresto e mutismo)
 catatonia (rigidità motoria, postura bizzarra,mantenimento postura imposta,
mimica assente, impulsi improvvisi)
Abulia: riduzione della spinta volitiva con inibizione dell’iniziativa
Impulsività: comportamento insensato ed imprevedibile che non è
sotto il controllo della volontà e non risponde alla riflessione.
Negativismo: resistenza o opposizione alle domande, alle richieste o
ai comandi di una persona
mutacismo (ostinato rifiuto a rispondere)
.
G.De Plato
32
Consapevolezza di malattia
 Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia
 Evidente e grossolana nelle fasi deliranti
 Subdola nelle fasi di compenso e
riconducibile ai deficit cognitivi perduranti
 Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto
ostile alla disattenzione verso le cure
33
John M Kane, Thomas H Mc Glashan
TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA
The Lancet (1995) 346: 820-825
…La maggior parte dei pazienti migliora con i trattamenti farmacologici
ma si dibatte con deficit persistenti in domini come attenzione,
concentrazione, memoria a breve termine, motivazione, capacità di
pianificazione e di decisione, capacità di provare piacere, capacità empatica,
capacità di mantenere comportamenti finalizzati…
…Questi pazienti spesso mostrano disabilità croniche nella cura di se,
relazioni sociali, lavoro. Sono di solito disoccupati, socialmente isolati, e
dipendenti dalle famiglie e dai servizi pubblici….
Deficit neurocognitivi
Deficit neuropsicologico generalizzato e diffuso
Deficit neuropsicologici specifici
attenzione
memoria
percezione
capacità di apprendimento
abilità psicomotorie
Deficit indipendenti dai sintomi psicotici
I deficit neurocognitivi si presentano come variabili di tratto,
ascrivibili all’area della vulnerabilità piuttosto che allo stato di
malattia.
Cognitività sociale e
schizofrenia
scarsa consapevolezza che le persone possano inferire le convinzioni, i
desideri e le intenzioni degli altri e predire il loro comportamento
scarsa consapevolezza delle proprie capacità cognitive e della
indipendenza del pensiero dalla realtà
scarsa consapevolezza di poter non essere il centro del pensiero dell’altro
difficoltà a risolvere problemi sociali, come la comprensione del contesto
e dei messaggi non verbali
difficoltà a cogliere messaggi ingannevoli
Nei pazienti schizofrenici la capacità di avere
relazioni interpersonali, soprattutto in contesti
complessi, è compromessa.
36
Il deficit della cognitività sociale determina:
- carenza di comunicazione
- tendenza all’isolamento sociale
- comportamenti stereotipati (non finalizzati, uguali a se
stessi)
D.Schizofrenico: Sottotipi
295.30 Tipo Paranoide
Un tipo di d.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti
criteri:
A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive.
B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato,
comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o
inadeguata
295.10 Tipo Disorganizzato
Un tipo di d.Schizofrenico in cui risultano soddisfatti i seguenti criteri
A.
Sono in primo piano tutti i seguenti sintomi:1) eloquio disorganizzato;
2) comportamento disorganizzato;3) affettività appiattita o inadeguata
B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.
G.De Plato
38
D.Schizofrenico: Sottotipi
295.20 Tipo Catatonico
Un tipo di d.Schizofrenico nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei
seguenti sintomi:
1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da
stupor;
2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata
da stimoli esterni);
3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi
o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o
mutacismo;
4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla
postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti
stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie;
5) ecolalia o ecoprassia.
G.De Plato
39
D.Schizofrenico: Sottotipi
295.90 Tipo Indifferenziato
Un tipo di D.Schizofrenico nel quale sono presenti i sintomi che
soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il Tipo
Paranoide, Disorganizzato o Catatonico.
295.60 Tipo Residuo
Un tipo di D.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri:
A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e
comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di
sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia,
presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive
inusuali).
G.De Plato
40
Storia naturale della schizofrenia
Prepatologica
Prodromica
Progressione
Recidivazione stabile
Psicopatologia
Buon
Funzionamento
Cattivo
Funzionamento
10
20
30
40
50
60
Età (anni)
Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325
D.Schizofrenico: Decorso
Periodo Premorboso
Nel 50% dei casi NON sono riscontrabili tratti di personalità distintivi
Nel 25% sono stati evidenziati tratti aspecifici (elevata sensibilità,
instabilità, difficoltà a stare con altri)
Nel 25%  disturbo schizoide e schizotipico di personalità (Spettro
Schizofrenico)
G.De Plato
42
D.Schizofrenico: Decorso
Periodo Prodromico
Modificazioni emotive:
sospettosità,
perplessità, depressione, ansia, irritabilità, impulsività, tensione.
Modificazioni Cognitive:
difficoltà di concentrazione, vaghezza, idee bizzarre.
Modificazioni della percezione di sé (ad es depersonalizzazione,
dismorfofobia) e degli altri (ad es.derealizzazione)
Modificazioni delle abitudini e dei comportamenti (alterazione
appetito, ritmo sonno-veglia, ritiro sociale..)
Abuso di alcool e sostanze (autoterapia?)
G.De Plato
43
D.Schizofrenico: Decorso
Esordio/Fase acuta (Episodio)
Sintomi Positivi
Sintomi Negativi
Deficit Cognitivi
variamente combinati tra loro
con prevalenza dell’uno o dell’altro
 eterogeneità del quadro clinico
G.De Plato
44
D.Schizofrenico ed abuso di Sostanze
Abuso di sostanze: l’esordio psicotico è spesso associato
ad abuso di sostanze. Se i sintomi persistono per più di
una settimana nonostante una documentata
disintossicazione,si può considerare se il quadro sia
primariamente psicotico. In adolescenza, non è raro
che il primo break coincida con l’abuso di sostanze, che
agiscono come fattore esacerbante piuttosto che
essere agente primario (Unis, Mc Lellan, 1993)
G.De Plato
45
D.Schizofrenico: Decorso
Remissione
Diverso da guarigione (restitutio ad integrum)
Fase di plateau (dopo la fase di acuzie, succede poco,descritta come
fase di riorganizzazione, del “tenersi insieme”)
Esiti variegati:
persistenza di sintomi positivi (allucinazioni uditive) non
responsivi al trattamento
sintomi negativi primari e secondari
G.De Plato
46
D.Schizofrenico: Decorso
Fase residua
Apatia generale: emozioni o reazioni non appropriate.
Mancanza di volontà (abulia): non disponibilità a
portare a termine un compito.
Mancanza di logica: la persona salta da un argomento
all’altro senza un apparente ordine logico o passa da
un’attività all’altra
G.De Plato
47
D.Schizofrenico: Decorso
Fase residua
Incapacità di provare piacere
(anedonia): assenza di gioia.
Compromissione dell’attenzione: la persona non è in grado
di concentrarsi su un compito anche se semplice.
Compromissione della capacità di instaurare rapporti con
gli altri: isolamento quasi totale o eccessiva dipendenza
dai genitori o da altre persone.
G.De Plato
48
Esordio della schizofrenia
1)
Condizioni di normalità nell’infanzia
2)
Prodromi durante la adolescenza
3)
Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)
4)
Decorso variabile
49
Mortalità e schizofrenia
 Elevato rischio di suicidio
 Mortalità
 Stili di vita non salutari
 Scarso contatto con la sanità
50
Eziopatogenesi della schizofrenia
Il modello
Vulnerabilità-Stress-Coping
alterazioni neuroanatomiche e neurofisiologiche
deficit neurocognitivi e sintomi di base
Fattori
stressanti
elaborazione deficitaria degli stimoli sociali
sintomatologia psicotica
I fattori stressanti prevalgono su quelli positivi, le capacità di coping risultano
insufficienti e si rendeono evidenti disturbi della elaborazione delle informazioni e sul
piano clinico i sintomi psicotici
Fattori
protettivi
Eziopatogenesi del D. Schizofrenico:
il modello bio-psico-sociale
Interazione
Fattori di
Vulnerabilità
personale
Disfunzioni
dopaminergiche
Ridotta
Capacità di
processazione
Fattori
Protettivi
personali
Tratti
Schizotipici di
personalità
G.De Plato
Coping
Farmaci
Antipsicotici
Fattori
Protettivi
ambientali
Famiglia
Interventi
Psicosociali
Stressor e
Fattori
Ambientali
precipitanti
Expressed
emotion
Eventi di
vita
53
54
Fattori protettivi
Studio internazionale OMS sui
determinanti dell’esito

La schizofrenia ha decorso migliore
nei paesi invia di sviluppo

Ruoli sociali prestabiliti, minore
competitività per il lavoro e minori
aspettative di performance cognitive e
sociali
 Trattamento e
riabilitazione
 Capacità della
famiglia di risolvere i
problemi
 Aiuto da parte dei
Servizi ad affrontare
crisi e conflitti
 Ambiente sociale
tollerante
55
D.Schizofrenico: Fattori di rischio
BIOLOGICI
FAMILIARI
Fattori genetici
Complicanze
ostetriche
(Jones et al.,
1998;Dalman et al., 1999)
Infezioni virali
contratte nel periodo
prenatale
DEMOGRAFICI
Età
Urbanizzazione
(Kendler e Dielh,
1993; Gottesman, 1997)
Stile educativo
genitoriale del tipo
"affectioless controll"
(Favaretto, 1996;
Mackinnon et al., 1991)
Alto livello di emotività
espressa
(Eagles, 1992;
Davis et al., 1995)
(Leff, 1994)
Presenza dei sintomi base
nei genitori
SOCIO
CULTURALI
(De Lisi, 1992)
Sesso
(Castle et al., 1995;
Robin et al., 1999)
(Lewis et al.,
1992; Freeman, 1994)
Immigrazione
(Mahy et al., 1999;
Goater et al., 1999)
Livello socio-economico
basso
Stato civile
(Thara e Srinivasan,
1996; Jablensky e Cole,
1997)
(Koppel e McGuffin,
1999; Bromet, 1999)
Disoccupazione
(Jones, 1993)
(Seideman et al.,
1994; Kloterkotter, 1999)
G.De Plato
56
Genere e schizofrenia
 I maschi schizofrenici hanno un esordio più precoce
delle femmine schizofreniche ed una storia
premorbosa peggiore.
 Le donne presentano più frequentemente sintomi
affettivi, paranoia ed allucinazioni uditive, mentre
presentano meno sintomi negativi rispetto agli
uomini.
57
Famiglia e schizofrenia
 La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed
autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a
livelli di funzionamento precedenti
 Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita
autonoma e di solito vive in famiglia
 Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave
per il decorso della schizofrenia.
58
Expressed Emotions
 Intrusività. Mentre i familiari a basso EE rispettano il desiderio
di distanza sociale del paziente, quelli ad ala EE invadono la sua
privacy e minano i suoi sentimenti di autonomia cercando di
"invaderlo".
 Risposte drammatiche alla malattia del paziente. Mancanza di
un "controlled coping style" dei parenti ad alto EE.
 Tolleranza. I familiari a basso EE accettano il basso livello di
funzionamento sociale del paziente. Quelli ad alto EE non
riescono a credere che il paziente sia realmente malato ed
esercitano notevoli pressioni perché il paziente si comporti in un
modo considerato normale.
59
Ipotesi Genetiche
A) Malattia interamente dovuta a fattori genetici
dovrebbero essere colpiti entrambi i gemelli monozigoti
 concordanza del 100%
B) Fattore genetico necessario ma non sufficiente  il
gemello monozigote di un gemello schizofrenico
dovrebbe avere una maggiore probabilità di essere
colpito rispetto al gemello eterozigote.
La concordanza per i monozigoti è del 30-50%
La concordanza per i dizigoti è del 15%
 Studi sui bambini adottati
Disegno sperimentale:
incidenza della schizofrenia nei bambini adottati, figli di genitori
biologici che avevano poi sviluppato la malattia
confrontata con
incidenza della schizofrenia in bambini adottati, figli di genitori
normali
Tutti i bambini erano stati adottati in tenera età da genitori adottivi
sani.
ipotesi  se i fattori genetici non c’entrano allora ci dovrebbe essere
la stessa incidenza nei due gruppi di bambini adottati
Risultato:  la frequenza della schizofrenia è risultata significativamente
più elevata nel gruppo di bambini che avevano i genitori schizofrenici (1015% in più).
 i bambini nati da genitori schizofrenici, anche se non manifestano la
malattia conclamata tendono ad avere qualche caratteristica ‘anormale’
(alterazione schizotipica della personalità).
Che cosa si eredita? Non si sa ma esiste una relazione tra schizofrenia e alterazioni
del cromosoma 5, per esempio parziale trisomia.
sicuramente non è l’unica alterazione perché molti malati non la presentano.
 e anche chi la presenta può non sviluppare la malattia
Conclusione:
malattia sicuramente genetica (30-50% dei monozigoti
sviluppa la malattia) e i bambini adottati di genitori
schizofrenici sono più a rischio
diverse alterazioni
l’ereditarietà non è sufficiente (solo il 30-50% dei
monozigoti sviluppa la malattia)
e soprattutto la penetranza (cioè la frequenza con cui si
sviluppa la malattia nei portatori del gene) non è
completa.
ALTERAZIONI BIOLOGICHE DELLA SCHIZOFRENIA
All’inizio del secolo scorso per alcune malattie mentali, per es.
l’Alzheimer, vennero riscontrati dei marker biologici che
caratterizzavano la malattia da un punto di vista neuropatologico.
Per la schizofrenia i neuropatologi non riuscirono a individuare
nessuna particolare alterazione quindi malattia psicogena
legata a traumi infantili, sociali ecc…
 Alla metà del secolo scorso si è verificato un importante cambiamento per:
1. Scoperta dei farmaci antipsicotici  clorpromazina
e in anni più recenti
2. Per la possibilità di studiare strutturalmente e funzionalmente il cervello con
le tecniche di indagine in vivo.
1. Farmaci antipsicotici
La clorpromazina venne usata all’inizio come farmaco prechirurgico da Hanri Laborit negli anni 40
 si scoprì che era anche un tranquillante
 venne sperimentato nei pazienti  si notò un
miglioramento dei sintomi (soprattutto dei sintomi
positivi)
Sinapsi
 sono generalmente farmaci antidopaminergici
queste sostanze agiscono
nel cervello
bloccando i recettori
postsinaptici per la
dopamina
 allora schizofrenia provocata da
a) alti livelli di dopamina
Relazione con le psicosi da farmaci
abuso di amfetamine  sintomi simili alla schizofrenia
amfetamina  favorisce il rilascio delle catecolamine
la psicosi da amfetamine viene rapidamente migliorata dalla 
clorpromazina
Relazione con Morbo di Parkinson
Pazienti trattati con L-Dopa  sviluppano psicosi
D’altra parte pazienti schizofrenici trattati con farmaci antidopaminergici 
sviluppano segni parkinsoniani  disturbi del movimento dose-dipendente e
disturbi permanenti
Quindi  il più semplice modello di schizofrenia era
legato all’ipotesi di un iperfunzianamento dei circuiti
dopaminergici per eccesso di mediatore.
 Ma se c’è un eccesso di mediatore dovrei trovare
un’aumentata concentrazione di cataboliti
 Elevati livelli plasmatici di acido omovanillico (HVA), principale
catabolita della dopamina, si correlano con la sintomatologia
positiva (deliri, allucinazioni);
 Le concentrazioni plasmatiche di HVA sono incrementate nelle
riesacerbazioni di malattia e si riducono in risposta alla terapia
neurolettica, specie quando questa risulta efficace nel
controllo dei sintomi positivi.
 MA…..
 la relazione è più complessa
b) recettori ipersensibili
c) potrebbe fungere da modulatore
d) potrebbe aumentare in alcuni sistemi
cerebrali e diminuire in altri
ad es.  diminuita nelle sinapsi
dopaminergiche della corteccia pre-frontale
e aumentata in quelle dei circuiti mesolimbici.
TEORIA DOPAMINERGICA &
IPOTESI SEROTONINERGICA
 La recente ipotesi serotoninergica delle psicosi non
è affatto in contrasto con la classica teoria
dopaminergica.
 Tra questi sistemi esiste infatti una stretta
interdipendenza: è noto infatti che i neuroni
serotoninergici del rafe esercitano una modulazione
tonica inibitoria sui neuroni dopaminergici
sottocorticali.
 Una disregolazione grave e protratta del sistema serotoninergico,
presumibilmente associata ad epifenomeni affettivi (disturbi
dell’umore, disturbo di panico, fobia sociale, disturbo ossessivo
compulsivo),
 può esitare in una alterazione dapprima funzionale, infine strutturale
della trasmissione dopaminergica, che sottenderebbe l’evoluzione in
senso psicotico, secondo il concetto della psicosi come “via finale
comune”. In effetti i disturbi affettivi rappresentano prodromi abituali
della schizofrenia.
. Alterazioni strutturali
2
L’avvento delle tecniche di neuroimmagine ha permesso
di evidenziare:
Anomalie dei ventricoli
1. Allargamento dei ventricoli, soprattutto dei ventricoli laterali e del
corno ippocampale
2. Le strutture circostanti (ippocampo, corteccia paraippocampale)
sono ridotte di grandezza
3. Molti studi hanno dimostrato che:
a) non vi è un allargamento progressivo dei ventricoli con il
progredire della malattia
b) alcune indagini fatte prima dell’esordio della malattia hanno
dimostrato che l’allargamento è precedente all’esordio
 quindi l’anomalia cerebrale precede la malattia
 l’anomalia si verifica molto presto
 potrebbe riflettere una componente genetica
Anomalie del sistema
limbico
Anche se non c’è
depauperamento neuronale
alcuni studiosi hanno rilevato
che:
le cellule piramidali
dell’ippocampo sarebbero
orientate male
 anche le sinapsi sarebbero
anomale
Anomalie funzionali alla PET
Ci sono dati che sembrano mostrare che:
a) l’emisfero sinistro è più attivo del destro
soprattutto riferibile al lobo frontale
b) attività ridotta nei lobi frontali rispetto ai lobi
posteriori
Storia naturale della schizofrenia
Prepatologica
Prodromica
Progressione
Recidivazione stabile
Psicopatologia
Buon
Funzionamento
Cattivo
Funzionamento
10
20
30
40
50
60
Età (anni)
Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325
Riconoscimento precoce della
schizofrenia
•
•
In media trascorre
più di un anno dalla
comparsa della
malattia all’inizio
delle cure
•
La diagnosi precoce
migliora l’esito:
–
Bilanciamento precoce
delle alterazioni
biologiche
–
Prevenzione di anomalie
psicologiche e
comportamentali
–
Prevenzione dei ricoveri
–
Prevenzione di abuso di
sostanze
–
Prevenzione di stress
familiare, distacco dai
coetanei, fuoriuscita dalla
scuola o dal mondo del
lavoro
E’ un periodo ad alto
rischio per:
–
–
–
–
–
Suicidio
Abuso di sostanze
Progressione della
malattia
Perdita di ruolo e
relazioni
Demoralizzazione
83
Complessità dei sintomi nella schizofrenia
Si possono identificare 5 gruppi di sintomi psicotici:
Ognuno di essi richiede
un trattamento
negativo
i sintomi negativi
comprendono restrizioni
dell’espressione emotiva,
pensiero, linguaggio,
piacere, motivazione
e attenzione
i sintomi ostili
comprendono insolenza
verbale o fisica,
autolesionismo, o altri
comportamenti impulsivi
positivo
affettivo
i sintomi affettivi
comprendono
depressione e ansia,
senso di colpa, tensione
e irritabilità
ostilità
cognitivo
i sintomi positivi comprendono deliri
e allucinazioni, nonché linguaggio
disorganizzato e comportamento agitato
i sintomi cognitivi
comprendono incoerenza e
deficit nell’elaborazione e
nell’apprendimento
dell’informazione
Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.
Percorso di un episodio psicotico
nella schizofrenia
Terapia intensiva
Stabilizzazione
Sintomi
Mantenimento
Tempo
Trattamento antipsicotico
nella schizofrenia
 Requisiti
 Rapido controllo dei sintomi psicotici gravi
 Efficacia nel lungo termine
 Efficacia per l’intera gamma dei sintomi schizofrenici
(positivi, negativi, cognitivi, affettivi, ostilità)
 Migliorare i sintomi psicotici senza influire
negativamente sullo stato funzionale
 Evitare esperienze negative non necessarie e
angoscianti

Per migliorare la compliance a lungo termine al
trattamento
A
Nucleo
Accumbens
Tegmento
Mesencefalico
Iperattività >>>>>D2
Sintomi Positivi
B
Corteccia Prefrontale
e Limbica
Tegmento
Mesencefalico
Ipoattività >>>>D2 frontale
Negativi
Sintomi
C
Gangli della base
Substantia Nigra
D
Ipotalamo
Ipofisi
Blocco dei recettori colinergici D2
Blocco dei recettori colinergici M1
Blocco dei recettori adrenergici Alfa 1
Blocco dei recettori dell’istamina H1
<blocco
ACH
>EPS
Fenotiazine
 Aminoalchiliche
 Clorpromazina (largactil)
 Promazina
 Piperaziniche
 Perfenazina
 BUTIRROFENONI
 Aloperidolo (serenase, haldol)
C
Gangli della base
Substantia Nigra
D
Ipotalamo
Ipofisi
Effetti collaterali
 EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute,
Acatisia, Discinesie tardive)
 Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea
 Ipotensione
 Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)
 Sedazione
 Aumento ponderale
 Fotosensibilità, Orticaria
 Retinite pigmentosa
 Glossite
Effetti collaterali gravi




Sindrome maligna da neurolettici
Crisi epilettiche
Ittero
Agranulocitosi, leucopenia
Sindrome Maligna da Neurolettici
 Ipertermia
 Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo
di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi
oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi,
festinazione.
 Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa
(aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica),
tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto),
sudorazione profusa, incontinenza.
 Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.
 Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3), livelli
di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.
Principali effetti collaterali neurologici degli
antipsicotici
Effetto collaterale
Periodo di
maggiore rischio
dall’inizio della
terapia
Prevalenza
approssimativa
Distonia acuta
Giovane età, sesso
Spasmo dei muscoli maschile
della lingua, volto,
collo, tronco.
1-5 giorni
10-15
Acatisia
Irrequietezza
motoria associata a
tensione emotiva
50-60 giorni
5-10
5-30 giorni
10-30
Parkinsonismo
Bradicinesia,
rigidità, tremore
Fattori di rischio
Tarda età, sesso
femminile
Antagonisti dei recettori DA2 (dopamina)
Antagonisti dei recettori 5-HT 2° (serotonina)
SDA
Antagonisti multirecettoriali
•Clozapina
5HT 6, 5HT 7; D2, D1, D3, D4; M1; H1; αlfa1, αlfa2) (antagonista
recettori 5HT 2a, 5HT 1a, 5HT 2c, 5HT 3,
•Olanzapina
(antagonista recettori D1-D2-D3-D45HT 2a, 5HT 2c, 5HT 3,
5HT 6; M1; H1; αlfa1)
•Quetiapina
(antagonista recettori 5HT 2a, 5HT 6, 5HT 7; D2; H1; alfa1,αlfa2)
Risperidone
(antagonista D2 -5HT 2a- 5HT7 -lfa1-αlfa2 )
SDA: effetti collaterali
• Incremento di peso
• Diabete
• Dislipidemie
• Iperprolattinemia
• EPS e Discinesia tardiva
• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici
• Alterazioni cardiache (QTc)
• Alterazioni ematologiche
• Rischio di convulsioni
D.Schizofrenico:
Approccio terapeutico
Solo un numero limitato di persone (circa 10-25%) risponde
a un trattamento con psicofarmaci o con ricovero breve.
La “libertà dai sintomi positivi è quasi una conditio sine qua non per i trattamenti
psicosociali” (Keith e Matthews)
Alleanza terapeutica
Trattamento combinato
G.De Plato
108
D.Schizofrenico:
Approccio terapeutico
Farmacoterapia
la non-compliance alla terapia è un problema. La
prescrizione di un farmaco antipsicotico deve tendere a
stabilire una alleanza terapeutica
Psicoterapia
Il trattamento combinato di Farmaci e Psicoterapia
permette di raggiungere esiti migliori.
G.De Plato
109
D.Schizofrenico:
Approccio terapeutico
Programma personalizzato ed integrato:
 Farmacoterapia
 Psicoterapia individuale
 Psicoterapia di gruppo
 Intervento sulla famiglia
 Intervento sulle capacità psicosociali
 Trattamento ospedaliero
 Riabilitazione e reinserimento sociale
G.De Plato
110
Compliance al trattamento
Il paziente sovente sospende la terapia
con un rischio di conseguenti ricadute
 Un continuo rinforzo nella funzione
del farmaco
 Un controllo degli effetti
collaterali
 Un approccio di
somministrazione
personalizzato
 Una somministrazione personalizzata dipende da:
 fase di trattamento
 tipologia di somministrazione
 caratteristiche di somministrazione
 dose
La via di somministrazione
in fase acuta
 È destinata a sedare un paziente agitato.
 Le somministrazioni E.V. non sono sempre praticabili
in urgenza.
 Le somministrazioni I.M. possono risultare necessarie
quando il paziente rifiuta di assumere la terapia tuttavia
non sono percorribili nel lungo termine.
La via di somministrazione
in fase di stabilizzazione
 Le somministrazioni DEPOT risultano funzionali
qualora il paziente non sia compliante alle terapie.
 Nel trattamento a lungo termine gli atipici hanno
un profilo di efficacia e di tollerabilità superiore
ai neurolettici tradizionali.
 La somministrazione orale è la prevalente
attualmente disponibile per gli atipici.
 È possibile attualmente avvalersi di formazioni più
agevoli come quella orodispersibile o in soluzione
e prossimamente in Rilascio Prolungato
Intervento psicoeducativo
su paziente e familiari
 Fornire informazioni
comprensibili e semplici
rispetto al trattamento in atto,
alla funzione sui sintomi e alla
gestione degli effetti collaterali,
migliora l’adesione al
trattamento da parte del
paziente e della famiglia.
Intervento psicoeducativo sui
familiari
Reparto (orario di visite)
Territorio
Chiarificazioni
Accompagnamento pz.
visita ambulatoriale
Rassicurazioni
Familiari presenti durante
una visita domiciliare
I familiari si presentano
in ambulatorio o telefonano
Un approccio integrato
di interventi terapeutici
gestito attraverso un
lavoro di équipe
permette la migliore
gestione del paziente
psichiatrico
Alleanza terapeutica




Controllo sintomi
Riduzione EPS
Educazione controllo effetti collaterali
Riduzione recidive
Miglioramento qualità della vita
Alimenta la compliance al trattamento
La compliance sostiene l’intervento dell’équipe di operatori
verso interventi sempre più articolati mirati a rinforzare
gli obiettivi raggiunti e a sostenere quelli perseguibili