TENDINOPATIE
• Il ruolo dei tendini è
quello di trasmettere
con la massima
efficacia le forze
prodotte dalla
contrazione muscolare
che essi sviluppano a
livello delle leve
scheletriche.
TENDINOPATIE
• Si tratta di formazioni
anatomiche interposte
fra osso e muscolo.
La loro forma è molto
variabile: cilindrica
piatta, nastriforme (t. di
Achille).
TENDINOPATIE
• Qualunque sia la loro
forma la struttura è
sempre la stessa:
formazione fibrosa,
biancastra, madreperlacea,
molto resistente, elastica
ma poco estensibile,
queste proprietà fanno si
che il muscolo
contraendosi agisca senza
ritardo e senza dispendio
di forza sull’osso destinato
ad essere spostato.
Tendini brevi
• Adduttori della coscia
• Addominali
• Epicondiloidei-Epitrocleari
Tendini lunghi
• Tendine di Achille
• Tendini flessori ed estensori delle dita
• Tendini peronieri
• Lo scivolamento
dell’elemento
tendineo sulle
strutture
anatomiche vicine
è facilitato da
formazioni
annesse.
• I tendini lunghi che
decorrono in canali
osteofibrosi sono
provviste di guaine
sinoviali .
• Gli altri
tendini
possiedono
una guaina
fibrosa
peritendinea ,
paratenomio o
una borsa
sierosa .
La struttura del tendine è costituita da:
•
•
•
•
fibre collagene
fibre di elastina
fibroblasti
matrice intracellulare.
• Le fibre di collagene sono un materiale molle e
resistente alla trazione.
• Il loro rinnovamento è molto lento
( emivita 300-500 giorni).
Tessuto connettivo lasso contiene i vasi
• Epitenonio
• Peritenonio
• Endotenonio
Tendine
Fibre
Fibrille
Giunzione osteotendinea
A livello della giunzione osseo-tendinea il
tendine si allarga. Le fibre periferiche si fissano
nel periostio e quelle centrali penetrano nel
tessuto osseo dando origine ad una struttura
fibro-cartilaginea che si mineralizza in seguito in
profondità.
Giunzione osteotendinea
Tale organizzazione consente di suddividere
meglio le sollecitazioni.
Giunzione miotendinea
Alla giunzione miotendinea le fibre di collagene
non sono in continuazione con le miofibrille.Ne
sono separate dal sarcolemma che presenta a
questo livello numerose invaginazioni il cui
interesse è di aumentare le superfici di contatto
e quindi ugualmente di suddividere le forze di
trazione sulla unità di superficie.
Tendine:
sollecitazione in trazione ++-
torsione e pressione +--
• Forza di trazione
• Ulteriore trazione
• Ulteriore trazione
Allungamento iniziale
di circa 2 - 4% della
lunghezza
Assenza di plasticità
anche per aumenti
considerevoli delle forze
di trazione
Rottura
• Allungamento
tempo di
applicazione della forza
Le proprietà meccaniche del tendine si
modificano fisiologicamente
• con l’età:
l’invecchiamento del tendine si
accompagna ad una diminuizione di
H2O, collagene, di cellule, di
proteoglicani, con conseguente
diminuizione della proprietà
viscoelastica del tessuto tendineo
Le proprietà meccaniche del tendine si
modificano fisiologicamente
• In caso di immobilizzazione:
8 settimane d’immobilizzazione comportano una
diminuizione del punto di rottura del 39% e
della capacità del tendine di assorbire energia del
32%. Il ritorno ai valori normali richiede circa
un anno.
Le proprietà meccaniche del tendine si
modificano fisiologicamente
• Con l’allenamento: come altri tessuti
dell’organismo il tendine si
adatta alle sollecitazioni e
condizioni che esse si effettuino
in modo “progressivo e
regolare”.
Le proprietà meccaniche del tendine si
modificano fisiologicamente
In età giovanile l’allenamento comporta un aumento
di volume del tendine in seguito migliora la
resistenza alla rottura ma diminuisce la sua elasticità.
Fattori che diminuiscono le
resistenze tendinee
•Età
•Immobilizzazione
•Farmaci in azione nociva
sul collagene o sui tenociti
Cortisonici
Fluorochinolonici
Isotretinoidi (antiacne)
Focolaio infettivo a distanza
ORL o Dentale
Meccanismo immunologico o
neurovegetativo
Errori dietetici ed
insufficienza di idratazione
Malattie metaboliche con
deposito tendineo
• Gotta
• Iperlipoproteinemia
• Iperparatiroidismo
Meccanismi principali
delle tendinopatie
1)
Frizioni continue del tendine
sulle superfici ossee
Borsite
Abrasioni del tendine
Rottura
Meccanismi principali delle
tendinopatie
Trazioni eccessive ripetute che superano
2) la resistenza delle fibre collagene
Microlesioni
Cicatrizzazione
Cicatrizzazione del
tessuto tendineo
1.
2.
3.
4.
Fase infiammatoria G1-G4
Fase Formazione di callo tendineo G4-G30
Rimodellamento della cicatrice G30-G90
Aumento delle resistenze del tessuto
cicatriziale alle sollecitazioni meccaniche
G90-G365
Durante tutto questo periodo il tendine è più
fragile per la diminuizione delle proprietà visco
elastiche delle parti lese.
In mancanza di cessazione degli stimoli nocivi si
stabilisce un circolo vizioso che conduce e adelle
rotture macroscopiche delle fibre e che si
concluderà con la rottura del tendine
Squilibrio tra
sollecitazioni subite e
resistenza del tendine
Tessuto
cicatriziale fragile
Rottura tendinea
Sovraccarico
tendineo
Micro-rotture, poi
rotture macroscopiche
delle fibre collagene
Classificazione anatomo-clinica:
• Informa unicamente sulla sede delle lesioni e
distingue le tendinopatie del corpo, le
tendinopatie inserzionali o entesopatie, le
peritendiniti, le tenosinoviti e le tenoborsiti.
Classificazione anatomo-patologica:
Tendinosi:
lesioni degenerative della matrice tendinea senza reazione
infiammatoria
• Disorganizzazione e microrottura delle fibre
collagene
• Aumento della matrice intracellulare.
• Proliferazione di capillari senza reazione
infiammatoria
Tendinite vere
TENDINOSI
+
REAZIONE
INFIAMMATORIA
Peritendiniti isolate
• Edema iperemia dell’epitenomio
con infiltrati di cellule
infiammatorie.
• Peritendiniti associate a
tendinosi
• Tendinopatie da sovraccarico
• Tendinite vere
tendinosi
rare
• Tendinite
Termine inadeguato
con cui spesso si
designano tutte le
patologie tendinee.
Non solo non corrisponde alla realtà istologica ,
ma introduce un concetto de reversibilità più o
meno rapido che può essere nocivo per il
tendine a causa di una ripresa troppo precoce
dell’attività sportiva.
Classificazione funzionale di BLAZINA
•
•
•
a)
b)
•
Stadio I: dolore solo dopo attività sportiva e che
scompare con il riposo
Stadio II: dolore che insorge all’inizio
dell’allenamento, scompare dopo riscaldamento,
ricompare dopo la fatica e scompare con il riposo
Stadio III:
dolore permanente che comporta una diminuzione
dell’attività sportivo o la sospensione dello sport
dolore permanente che influisce con le attività
della vita quotidiana
Stadio IV: rottura del tendine
Diagnosi delle tendinopatie
• Diagnosi clinica
Dati anamnestici
Esame clinico
Anamnesi
Dolore
Modalità di insorgenza
Epoca d’insorgenza
Orario
Ritmo
Intensità
Dolore
Grado di disturbo funzionale
Ripercussione attività fisica
Ripercussione su ADL
Dolore Modalità d’insorgenza
• progressivo
• acuto
più frequentemente
- più raro
- tendine comune epicondiloidei,
- tendine rotuleo,
- tendine d’achille,
- aponevrosi plantare superficiale
Dolore modalità d’insorgenza
• Senza cause apparenti
• Al risveglio al mattino
• Provocato - aggravato da un
trauma diretto o da
un’attività sportiva abituale ma più intensa o nuova
.
Dolore modalità d’insorgenza
• Modifica delle condizioni di allenamento
• Modifica della tecnica di allenamento
• Modifica del materiale di allenamento (corda,
racchetta, scarpe, etc)
Dolore epoca d’insorgenza
• recente o più spesso che dura da parecchi mesi
e talora parecchi anni
Dolore orario ritmo o intensità
• Disturbo funzionale passeggero o all’inizio
dell’attività fisica e scompare dopo pochi minuti
Stadio I.
Dolore orario ritmo o intensità
• Benchè scomparso dopo pochi minuti di
riscaldamento, ricompare nel corso dell’attività
sportiva e generalmente ogni volta più
precocemente.
• Occorre sospendere l’attività sportiva
Stadio II
Dolore orario ritmo o intensità
• Costante, più o meno sedato dal riposo può
diventare tanto importante da impedire ogni
attività Stadio III
Dolore orario ritmo o intensità
• Più raramente il dolore può essere notturno,
provocare insonnia o parecchi risvegli nel corso
della notte.
Disturbo funzionale
• Attività sportiva
• Attività vita quotidiana.
Disturbo funzionale arto superiore
• Annotare l’influenza della posizione del braccio,
del gomito, del polso, l’influenza sui movimenti
di prensione o nel portare pesi.
Disturbo funzionale arto inferiore
Posizione eretta
Salire/scendere le
scale
INFLUENZA
Camminare
Correre
Saltare
Evoluzione della sintomatologia
dolorosa e del disturbo funzionale
• Inizialmente moderato
• Aumento progressivo di intensità e durata
• Stato permanente aggravato dalla minima attività
fisica o sportiva
Evoluzione della sintomatologia
dolorosa e del disturbo funzionale
• Arto superiore
impossibilità di
portare pesi, sollevare,
lanciare
• Arto inferiore
marcia difficoltosa,
corsa e salti impossibili
Influenza del riposo e del trattamento
• Inizialmente influenza favorevole
• Progressivamente inefficace
• Arrampicata terapeutica per far cessare il dolore
senza riuscirvi.
Esame clinico
• Sempre comparativo
• Finalità
precisare la localizzazione esatta
del dolore e la sua intensità
Esame clinico
Ispezione
Contrazione contro resistenza
Stiramento passivo
Palpazione
Esame clinico
Ispezione:
•
•
•
•
Solo tendini superficiali
Volume del tendine
Consistenza delle parti molli adiacenti
Aspetto del muscolo
Esame clinico
Contrazione contro resistenza:
Tappa fondamentale dell’esame clinico
Necessità assoluta per porre diagnosi di
tendinopatia
Esame clinico
Contrazione contro resistenza:
• tenere conto della fisiologia di quel muscolo
specifico
• L’esaminatore deve porsi in condizioni di
resistenza sufficiente da evocare dolore nel
tendine o nella sua zona di inserzione
Esame clinico
Stiramento passivo:
• II tempo importante della diagnosi
• Dolore in alcune tendinopatie.
• Piccola limitazione del movimento da tensione
dolorosa.
Esame clinico
Palpazione:
• Molto meticolosa
• Risveglio del dolore dove lo riferisce il paziente
• Termotatto positivo
• Crepitii o stridore locali o diffusi
• Nodulo doloroso moderato o più voluminoso
Trattamento
Deve essere messo in atto
precocemente, allo stadio I (II) della
classificazione di Blazina
Obiettivi del trattamento
• Ridurre il dolore
• Favorire la cicatrizzazione del tendine
• Aumentare progressivamente la
resistenza del tendine rotuleo
Trattamento del dolore
•FANS
•Infiltrazioni
•Mesoterapia
•Cortisonici (formalmente controindicati)
•T. Fisica (onde d’urto – laser Co2)
•Massoterapia
•MTP Cyriax
•Massaggio muscolare decontratturante
Favorire la cicatrizzazione
RIPOSO
• Relativo con sospensione dell’attività sportiva
• Durata: in funzione della severità della patologia
da alcune settimane ad alcuni mesi
Aumento della resistenza del tendine rotuleo
Stanish preconizza il lavoro eccentrico in
catena chiusa con un programma orientato in
tre direzioni
1. Aumentare la lunghezza e l’elasticità dell’unità
muscolo-tendineo con degli stiramenti
2. Aumentare progressivamente il carico per fare
rientrare i limiti di rottura
3. Aumentare progressivamente la velocità di
contrazione per aumentare la resistenza del
tendine
4 sedute al giorno. Una seduta prevede 6
tempi:
1) Riscaldamento di 10 m cyclette
1) Stiramenti tipo contrazione-rilasciamento del
quadricipite, degli ischio-crurali, del TFL e del
tricipite surale. Contrazione 5sec., rilasciamento
10 sec. N°6 ripetizioni
3) Esercizi statici del quadricipite
L’appoggio dell’arto inferiore interessato si
compie con il tallone, ginocchio sano in
estensione, bacino orizzontale tronco verticale
3)
Il paziente trasferisce il peso del corpo sulla gamba
malata.
La quantità di appoggio non deve risvegliare
dolore.
La posizione è mantenuta 10 secondi con tempo di
riposo di uguale durata
3)L’esercizio viene effettuato a
15° Flessione alla prima seduta
30° ,,
alla seconda seduta
45° ,,
alla terza seduta
60° ,,
ultima
3)
Il paziente effettua 3 serie di 10 ripetizioni a ciascuna
angolazione
La quantità di appoggio è aumentata progressivamente,
seduta dopo seduta.
Questi esercizi possono essere i soli a poter essere utilizzati
nelle prime settimane.
4)
L’esercizio consiste nel fare scendere al
soggetto dei rialzi di differente altezza
domandandogli di ammortizzare il più
possibile la discesa.
La posizione di partenza si fa con il
ginocchio flesso di 5-10°, mettendo così
il tendine in leggero stato di
precontrazione.
4)
La salita sul rialzo si fa con il ginocchio
sano.
La discesa sul ginocchio malato avviene
con angolazione di arrivo per i 15° ed i
60° in funzione del rialzo scelto.
15° I seduta; 30° II seduta, 45° III seduta,
60° IV.
4)
La quantità di appoggio può essere diminuita
domandando al paziente di aiutarsi con gli
arti superiori ( lavoro fra le parallele) o
lavorando in piscina.
Al contrario il carico può essere aumentato
sovraccaricando il il paziente.
L’esercizio non deve causare dolore.
E’ ripetuto 3 volte con serie di 10
5)
Stiramento degli stessi gruppi muscolari,
insistendo sul quadricipite.
6)
Applicazione di ghiaccio.
4) Esercizi eccentrici del quadricipite
SI
NO
NO
Dolore ?
Aumentare la velocità (moderata)
SI
Rimanere allo
stesso livello
SI
Rimanere allo
stesso livello
Dolore ?
Aumentare la velocità (rapida)
NO
SI
Rimanere allo
stesso livello
Dolore ?
Aumentare la resistenza
Dolore ?
NO
REGOLE DI RINFORZO ECCENTRICO DEI TENDINI SEC.STANISH
Ogni seduta deve rispettare
rigorosamente la regola del nondolore che rappresenta il criterio
di progressione degli esercizi e la
base per il successo di questo
piano di trattamento.
Conclusioni
Le tendinopatie devono essere trattate
precocemente, sin dalla comparsa dei
primi dei primi sintomi
Conclusioni
Trascurate tendono progressivamente
ad aggravarsi con ripercussioni sulla
pratica sportiva e poi sulle ADL
Conclusioni
Il trattamento conservativo sarà in tal
caso molto lungo, impegnativo e di
limitata efficacia
Conclusioni
Il fallimento di questo trattamento o il
sopraggiungere di una complicazione
(rottura del tendine) indurranno ad un
trattamento chirurgico