SESSIONE NAZIONALE DI
ESAMI SPORTIVI C.S.E.N.
DI SOCCORSO NAUTICO
CON UNITA’ CINOFILE
DOMENICA 25/ MAGGIO 2014
ORGANIZZATO DA
S.A.U.C.S. COSTA MAREMMANA
DOMANDA DI ISCRIZIONE
CONDUTTORE:
Nome
CANE
Nome
Cognome
Detto
Nato a
Razza
Il
Sesso
Residente in
Nato il
Via
Microchip n
Cellulare
Note:
e-mail
(esempio se in
fase mestruale)
Tessera CSEN n
LIVELLO ESAME:
□ I° “primi passi”
□ II° “avanzato”
□ III° “professional”
Io sottoscritto _____________________________ dichiaro che i dati riportati sono veri e di aver letto il
regolamento C.S.E.N. rev. 2.0 del 13/03/14
Data ____________________ Firma ________________________________
Ex D.Lgs 196/03 (codice della privacy) io sottoscritto ___________________________ autorizzo la
S.A.U.C:S. Costa Maremmana al trattamento dei miei dati personali finalizzato alla prova in epigrafe ed
alla trasmissione degli stessi esclusivamente a C.S.E.N. per il rilascio del brevetto.
Data ____________________ Firma ________________________________
Allegati:
1) copia bonifico
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IL GIORNO DELLA PROVA RICORDARSI DI PORTARE:
libretto vaccinazioni cane
certificato veterinario di buona salute del cane senza controindicazioni per attività in acqua