iscritto al n° 223 del Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia
Libretto del tirocinio assistito del Mediatore
Nome e cognome del Mediatore tirocinante: ______________________________________________________
nato a: _________________________________________________________ il: _____ / _____ / __________
domiciliato a: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
telefono: ____________________________________ cellulare: _____________________________________
indirizzo email: ___________________________________ p.e.c.: ____________________________________
N° del procedimento
1
Luogo, data e ora della sessione
Firma del Mediatore
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20
Data: _____ / _____ / 20 _____ .
Al presente libretto è assegnato il numero: _____________ .
Visto: il Responsabile di INMEDIAR
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(Timbro e firma)