Cose da ricordare, cose da dimenticare nella
terapia antibiotica ambulatoriale
13 novembre 2009
OBIETTIVI
a) Uso proprio ed improprio: essere aggiornati sulla dimensione
epidemiologica del problema
b) Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate
c) Conoscere gli interventi istituzionali attuati
d) Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata (?)
e) Accogliere, condividere ed applicare nella pratica i modelli
discussi e condivisi
OBIETTIVI
• Uso proprio ed improprio: essere aggiornati
sulla dimensione epidemiologica del
problema
(la prescrizione farmaceutica come indicatore di
problemi e di bisogni)
2003 e 2006
I DIECI FARMACI PIU’ PRESCRITTI
PER FASCE DI ETA’
INFEZIONI RESPIRATORIE
(ARI, URTI…etc)
OTITE MEDIA, FARINGITE, RAFFREDDORE,
RINOSINUSITE, TOSSE ACUTA,
BRONCHITE ACUTA
BRONCOPOLMONITE
Virus, batteri, storia naturale, antibiotici, self-help…?
Aspettative della famiglia, informazione, relazioni…
“UN MONDO” DIVERSO DI
APPROCCIO AL BAMBINO CON URTI..
1. Per frequenza di uso degli
antibiotici
ANTIBIOTICI IN EUROPA:
ADULTO E BAMBINO
Rapporto OSMED 2008:
la prescrizione di antibiotici
“UN MONDO” DIVERSO DI
APPROCCIO AL BAMBINO CON URTI..
2. Per Tipo di antibiotici utilizzati
ITALIA: Penicilline: 40-45%; Macrolidi: 20-27%; cefalosporine: 30-40%
OLANDA: Penicilline: 70%; Macrolidi: 16-19%; cefalosporine: 0-1%
MILANO : Penicilline: 71%; Macrolidi: 12%;
cefalosporine: 7%
e prov
INTERPRETAZIONI
MOTIVAZIONI POSSIBILI
…
OBIETTIVI
• Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica
del problema
• Conoscere i rischi di prescrizioni non
appropriate
(il modello antibiotici e farmaci da banco per le URTI)
•
Ci sono alcune serie conseguenze da considerare in un contesto di politica di
prescrizione degli antibiotici nelle URTI
•
Studi osservazionali mostrano che il 25% dei bambini sono rivisti dal medico
durante lo stesso episodio di URTI
•
L’uso sistematico degli antibiotici negli adulti e nei bambini con URTI
aumenta la richiesta del paziente e del genitore per il ricorso all’antibiotico in
caso di nuovo episodio infettivo
•
L’uso eccessivo degli antibiotici è associato ad un aumento delle resistenze dei
comuni germi patogeni
•
Queste considerazioni enfatizzano l’idea che l’uso non oculato degli antibiotici
non è esente da rischi; un bilancio tra i rischi ed i benefici del trattamento
deve essere sempre preso in considerazione
•
Centralised paediatric resistance data are also not available in Europe, but several
studies have noted the strong relationship between antibiotic overuse and resistance.
•
In a study published on behalf of EARSS, southern European countries with high
prescribing rates showed the highest levels of Pneumococcus not susceptible to
penicillin (up to 30%), and the same applied for erythromycin with a north–south
gradient. Similar results were obtained in another study comparing resistance
patterns of common bacterial isolates in paediatric patients in France, Germany,
Italy and North America.
• Again resistance was higher in countries with high prescribing rates
(France, Italy and USA).
Risza ME, Unexpected infant deaths associate with use of cough and cold
medications. Pediatrics 2008;122:e318-22
Su 90 morti inaspettate in lattanti nel 2006:
28 (31%) erano SIDS
23 (25%) soffocamento
19 (21%) altri traumi
11 (12%) infezioni respiratorie
3 (3%)
altre infezioni
3 (3%)
altre situazioni mediche
3 (3%)
cause sconosciute.
10 di queste morti erano associate a farmaci contro il raffreddore; (età 17 giorni a 10 mesi)
Le ricerche tossicologiche post-mortem hanno permesso d'identificare la recente somministrazione di
pseudoepinefrina, di antistaminici, di destrometorfano e di altre sostanze contro la rinite.
Le famiglie alle quali appartenevano questi bambini erano povere e il 50% aveva una limitata
conoscenza dell'inglese. Solo 4 di questi bambini avevano avuto cure mediche per la loro attuale
malattia, prima della morte. I farmaci da banco solo una volta erano stati prescritti da un medico.
Prevalence of exposure to any CCM and specific active ingredients
according to 2-year intervals
Vernacchio, L. et al. Pediatrics 2008;122:e323-e329
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
LA PRESUENTA PRESCRIZIONE
INAPPROPRIATA
(decisa da chi e come?)
E’ DAVVERO UN RISCHIO?
Per cosa e chi?
…
OBIETTIVI
• Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica
del problema
• Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate
• Conoscere gli interventi Istituzionali attuati
(sono la conoscenza del bilancio tra i rischi/benefici di
una determinata pratica per il singolo e la comunità. Si
possono tradurre in : Linee Guida nazionali / locali;
provvedimenti restrittivi di utilizzo; strategie di
applicabilità)
LE LINEE GUIDA
(accessibili, conosciute…da anni)
•
•
•
•
•
Quelle scozzesi
Quelle della regione Emilia Romagna
Quelle dell’AAP (ad es su OMA)
…
Quelle della NICE (2008)
 un tentativo ulteriore di semplificazione
guardando ai bisogni della comunità
DI FRONTE AD UN BAMBINO CON URTI
ESISTONO “3 STRATEGIE” CHE SONO
“3 MODI” DI RAPPORTARSI…CON LE
EVIDENZE, IL BAMBINO E LA FAMIGLIA
3 possibili strategie:
•Non fare nulla se non in casi complicati
•Avere un atteggiamento di vigile attesa
•Prescrivere l’antibiotico subito
Respiratory tract infections antibiotic prescribing
Implementing NICE guidance
2008
NICE clinical guideline 69
•Storia clinica, valutazione, fattori di rischio e comorbidità, segni
clinici
•Valutazione delle aspettative del paziente/genitori e spiegazione sulle
3 strategie possibili:
nessun trattamento, strategia di attesa, antibiotico subito
•Informazione sulla durata dei sintomi per ognuna delle condizioni di
URTI
•Concordare, nel caso di una strategia di attesa, cosa osservare e
quando ricontattare il medico
Immediate antibiotics
Your doctor or nurse practitioner can also offer an
immediate prescription for:
• AOM in children with otorrhoea
• Bilateral AOM in children <2 years
• Acute sore throat or acute tonsillitis when 3 or more
Centor criteria are present
(tonsillar exudate, tender anterior cervical lymphadenopathy,
hystory of fever, and an abence of cough)
Immediate antibiotics for people at risk
of complications
You may be offered an immediate prescription for antibiotics or further
checks or investigations if:
• you are very unwell
• you have signs or symptoms of serious illness or complications
(especially pneumonia, an infection of the mastoid bone behind
the ear called mastoiditis, a complication of tonsillitis called a
peritonsillar abscess, or problems that affect the bones of the
head)
• you have another medical condition that makes you more at risk
of a complication from the RTI, for example heart, lung or kidney
disease, neuromuscular disease (such as muscular dystrophy),
cystic fibrosis or if your immune system has been weakened (i.e.
by immunosuppressive medicines used).
• Young children who were born prematurely are also more at risk
of a complication.
Issue date: July 2008
Understanding NICE guidance
Information for people who use NHS services
Use of antibiotics for respiratory tract infections in adults
and children
This booklet is about the care and treatment of people with respiratory tract
infections (RTIs) in the NHS in England and Wales.
It explains guidance (advice) from NICE (the National Institute for Health and
Clinical Excellence). It is written for adults and parents of children aged
3 months and older, but it may also be useful for families or carers or for
anyone with an interest in the condition.
The booklet aims to help you understand the care and treatment options
that should be available in the NHS. ….
Costs and savings per 100,000
population
Recommendations with significant
savings
Savings
(£ per year)
A no or a delayed antibiotic prescribing
strategy should be agreed for patients
with the following conditions: acute otitis
media, acute cough/acute bronchitis,
acute sore throat/acute pharyngitis/acute
tonsillitis, acute rhinosinusitis and
common cold
–4,200
Estimated saving of implementation
–4,200
Applicabilità della strategia della “Vigile attesa” nel trattamento dell’OMA :
le attitudini dei Pediatri di Famiglia in Friuli-Venezia Giulia
57 PdF/110 della Regione
Questionario via e-mail
Michele, un PdF che lavora a Potenza, con la passione dell’ORL, che ha
in carico 879 assistiti-Aderisce al protocollo OMA-ACP
In 4 anni vede in ambulatorio 748 OMA
Totale casi OMA
N=748
Non trattate con antibiotico
46%
OMA con otoscopia
tipo I (diagnosi dubbie)
N=232
69%
OMA con otoscopia
tipo II (diagnosi certa)
N=279
31%
OMA con otoscopia
tipo III (miringite)
N=36
78%
Medico e Bambino 2006;25(1):53
COME FACCIAMO DIAGNOSI EZIOLOGICA?
Possiamo fidarci dei RADT? Dobbiamo ri-testare con la
coltura i RADT negativi?
Are follow-up throat culture necessary when rapid antigen
detection test are negative for group A streptococci? Clinical Pediatrics 2001
11427 faringiti testate con RADT:
3042 (26%) SBA+ e 8385 (73.4%) SBA-
Sensibilità 98%!
8234 ri-testate con coltura
200 (2.4%) SBA+
costo: 30000 dollari!