Marca
da
Bollo
Richiesta di autorizzazione per l’accensione di fuochi d’artificio.
Al Sig. Sindaco del Comune di Salice Salentino
Al Settore Polizia Municipale
Il sottoscritto
Cognome ________________________ Nome __________________ nato a _________________________
Il ____/____/_____ e residente a ____________________________ Prov.________ c.a.p ______________ via
______________________n° _______ tel _________________________ cell _________________________
Codice Fiscale _____________________________________ P. IVA ________________________________
nella sua qualità di:
□ titolare d’impresa individuale
Oppure
□ legale rappresentante della Società _________________________________________________________
con sede legale a _________________________ cap __________via ________________________ n°_____
codice fiscale __________________________________ coincidente con il numero di iscrizione nel Registro
delle Imprese della Camera di Commercio di ___________________________________;
□ fochino;
CHIEDE
L’
autorizzazione
per
l’
accensione
dei
fuochi
d’
artificio
in
occasione
dell’evento
___________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
Che intende effettuare uno spettacolo pirotecnico, nell’ area scoperta così identificata:
_________________, nel giorno ____/____/____, dalle ore___/___ alle ore___/___ Kg. ______ di tipo ______
__________________, nel giorno ____/____/____, dalle ore___/___ alle ore___/___ Kg. ______ di tipo______
__________________, nel giorno ____/____/____, dalle ore___/___ alle ore___/___ Kg. ______ di tipo ______
__________________, nel giorno ____/____/____, dalle ore___/___ alle ore___/___ Kg. ______ di tipo ______
Per un totale di Kg. ________ di tipo ________
Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall’ art. 76
del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 e delle conseguenze di cui all’ art. 21 della legge 07/08/1990 n°241 in caso di
dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 300/1992 e degli artt. 46 e 47 del citato
D.P.R. 445/2000
DICHIARA ALTRESI’
□ di essere in possesso di licenza n°___________ rilasciata in data ____/____/____ dalla Prefettura per la fabbricazione e
deposito di materiale esplosivo, ai sensi dell’art. 47 del TULPS, valida fino al___/___/____;
□ di essere in possesso dell’autorizzazione alla vendita n°_______________ rilasciato dalla Questura di _____________
in data ____/____/____;
□ nullaosta all’ acquisto n°_____________ rilasciato dalla Questura di __________________________________________
in data ___/___/____/;
□ di essere in possesso di licenza n°__________________________ rilasciata in data ___/___/____ Dalla Prefettura di
_______________ per il trasporto dei fuochi d’ artificio, ai sensi dell’art. 55 del TULPS;
□ di essere in possesso della polizza assicurativa n°_____________________________ stipulata in data____/____/____
con la Società ___________________________________________________
per la copertura assicurativa di € _____________________contro eventuali danni a persone o cose;
□ che le persone indicate all’accensione sono:
Il Signor
Cognome ________________________ Nome __________________ nato a _________________________
Il
____/____/_____ e
residente a ____________________________ Prov.________ c.a.p ______________ via
______________________n° _______ tel _________________________ cell _____________________
Codice Fiscale _____________________________________ P. IVA ________________________
in possesso di abilitazione n° ___________________________________ rilasciata in data ____/ ____/ ____/
Il Signor
Cognome ________________________ Nome __________________ nato a _________________________
Il
____/____/_____ e
residente a ____________________________ Prov.________ c.a.p ______________ via
______________________n° _______ tel _________________________ cell _____________________
Codice Fiscale _____________________________________ P. IVA ___________________________
in possesso di abilitazione n° ___________________________________ rilasciata in data ____/ ____/ ____/
□ Di essere in possesso del Libretto di Circolazione del mezzo__________ targato_______ che attesta l’idoneità al
trasporto di merce pericolosa di classe 1 ADR;
□ che l’ accensione dei fuochi avverrà nel rispetto delle normative di legge; quanto alla sicurezza delle persone ed alla
prevenzione di ogni danno, in particolare evitando possibili cadute di scorie incandescenti su abitazioni o complessi
immobiliari e l’ eccessiva vicinanza a strade e ferrovie;
□ che intende utilizzare i seguenti fuochi:
 Aerei - calibro________________;
 a terra – calibro_______________;
□ che particolare cura sarà impiegata nella bonifica del terreno al termine della manifestazione;





Il perfetto stato degli artifici al momento dell’ accensione;
L’ idoneità all’ impiego dei mortai al momento dell’ accensione;
L’ affidabilità del richiedente sotto il profilo della pregressa esperienza nel settore e nell’ attività dell’ accensione
di fuochi artificiali;
La fornitura di adeguata copertura assicurativa per gli eventuali danni a persone o cose;
L’ adozione da parte del titolare di misure specifiche di prevenzione incendi, nonché la predisposizione di adeguati
presidi sanitari in relazione all’ afflusso di pubblico;

DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA:
a) che all’accensione potrà assistere Personale di Vigilanza per accertare dall’ apposito elenco, fornito in loco, che i
singoli fuochi pirotecnici destinati all’ accensione, abbiano impresso all’ esterno dell’ involucro le indicazioni
relative al nome del fabbricante, il Comune ove è ubicata la fabbrica, il numero e la data della licenza di
fabbricazione e l’ autorità che l’ ha rilasciata;
ALLEGATI
(Tutta la documentazione indicata è obbligatoria)
[X] Marca da bollo per rilascio autorizzazione;
[X] Certificato di idoneità all’accensione dei fuochi d’artificio;
[X] Copia adeguata copertura assicurativa per gli eventuali danni a persone e cose;
[X] Licenza di deposito e vendita di fuochi d’artificio;
[X] Libretto di Circolazione del mezzo che attesta l’idoneità al trasporto di merce pericolosa di classe 1 ADR;
[ X] fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità;
[ ] ALTRO (specificare) _______________________________________________________________
_________________________ lì ________________
(luogo e data)
L’interessato
__________________________________