Modulo richiesta
visto Stati Uniti
Foto
▼ Informazioni Personali
Cognome
Nome
Altri cognomi (da nubile, da religioso, professionale, pseudonimo) Altri nomi o secondi nomi
Data di nascita
g g m m a
Sesso
a
a
M
a
Stato civile: celibe / nubile / divorziato/a / vedovo/a / legalmente separato/a
F
Luogo di nascita (città, provincia) Nazionalità
Paese di nascita
Altre nazionaità
U.S. Social Security Number:
-
U.S. Taxpayer ID Number:
-
Codice fiscale (per cittadini italiani)
Numero di identità nazionale (per non italiani)
Indirizzo di casa (indicare via, numero, interno, città, CAP. provincia e stato)
Numero telefonico di casa
Numero telefono cellulare
+
+
Indirizzo E-mail
▼ Numero di passaporto: Data di rilascio:
g g m m a a
a a
Paese/Autorità di rilascio:
Numero del libretto
Data di scadenza: g g m m a a
Le è mai stato rubato o ha
mai smarito il passaporto?
Luogo di emissione (città):
a a
numero pass. smarrito
Si
No
Luogo di rilascio
▼ Scopo del viaggio negli USA.
Si
E’ Lei il richiedente principale?
Nome e cognome No
Tipo di visto USA Grado di parentela
▼ Informazioni sul viaggio
Quando prevede di arrivare negli USA
g g m m a a
Per quanto prevede di soggiornare negli USA.: a a
Quale sarà il suo indirizzo negli USA.:
Chi pagherà le spese del suo viaggio negli USA?: Indirizzo E-mail:
Indirizzo e numero di telefono :
Grado di parentela/ rapporto
Nome, cognome, grado di parentela delle persone che viaggiano con Lei
1
2
E’ mai stato negli USA? Si
No 3
4
E’ in possesso di una
patente americana?
Si
No
5
▼Informazioni sui viaggi precedenti negli USA
Data di arrivo negli USA 1
mm / aaaa
2
mm / aaaa
3
mm / aaaa
4
mm / aaaa
5
mm / aaaa
Durata del soggiorno:
2
▼ Informazioni sul visto
Le è mai stato rilasciato un visto per gli USA:
Si
Numero visto: Data di emissione:
No
gg / mm / aaaa
Sta richiedendo lo stesso tipo di visto?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Richiede il visto nello stesso paese in cui ha già ottenuto quello precedente?
E’ questo il suo primo paese di residenza?
Si
Le hanno preso le impronte digitali?
No
Ha mai smarrito o le è mai stato rubato un visto americano?
Le hanno mai annullato o revocato un visto
Le è mai stato rifiutato un visto, o l’ingresso negli USA, o revocato un visto all’ingresso negli USA’
▼ Informazioni sui familiari
Nome e cognome del coniuge
Luogo e data di nascita Nome e cognome del padre:
Nome e cognome della madre: Nazionalità
Data di nascita del padre (facoltativo)
Data di nascita della madre (facoltativo)
Suo padre si trova attualmente negli USA?
Sua madre si trova attualmente negli USA?
Si
No
Si
No
Ha dei parenti vicini, esclusi genitori, negli USA
Si
No
Indichi nome e cognome, grado di parentela e tipo di visto USA
Paesi visitati negli ultimi 5 anni
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
3
▼ Informazioni relative a: lavoro, studio e formazione
Attuale datore di lavoro o scuola:
Indirizzo
Provincia
CAP
Paese
Città
Stipendio medio mensile (valuta corrente)
Breve descrizione delle sue mansioni:
Indichi Le scuole frequentate (escluse elementari)
Nome
Corso di studio
Indirizzo
Anni di frequenza: Dal mm/aaaa
Nome
Corso di studio
mm/aaaa
Indirizzo
Anni di frequenza: Dal mm/aaaa
Nome
Corso di studio
Indirizzo
Anni di frequenza: Corso di studio
Al:
mm/aaaa
Dal mm/aaaa
Nome
Al:
Al:
mm/aaaa
Indirizzo
Anni di frequenza: Dal mm/aaaa
Al:
mm/aaaa
4
▼ Informazioni su sicurezza e background
Ha mai sofferto di malattie contagiose tali da costituire un pericolo per la salute pubblica?
Si
No
Ha mai sofferto di disturbi psichici o fisici tali da costituire un pericolo per Lei o per altre persone?
Si
No
Ha mai fatto abuso di droghe o è stato tossicodipendente?
Si
No
E’ mai stato arrestato o condannato per aver commesso un reato anche se ha beneficiato di
condoni, amnistie o altri provvedimenti di legge similari?
Si
No
Ha mai violato o tramato per violare le leggi sul controllo delle sostanze stupefacenti?
Si
No
E’ sua intenzione recarsi negli USA per favorire o praticare la prostituzione o altre attività illecite?
Ha mai praticato o favorito la prostituzione negli ultimi 10 anni?
Si
No
E’ mai stato coinvolto o e’ sua intenzione impegnarsi in azioni che violano le norme sull’esportazione
o sul riciclaggio del denaro?
Si
No
E’ sua intenzione impegnarsi in attività di spionaggio, sabotaggio, violazione delle norme
sull’esportazione o in qualunque altra attività illegale mentre è negli Stati Uniti?
Si
No
E’ sua intenzione intraprendere attività terroristiche mentre è negli USA
o è mai stato coinvolto/a in attività terroristiche?
Si
No
Ha mai finanziato o è sua intenzione finanziare organizzazioni di stampo terroristico?
Si
No
E’ membro o rappresentante di un’organizzazione terroristica?
Si
No
Ha mai organizzato, partecipato, favorito o assistito ad un genocidio?
Si
No
Ha mai organizzato, partecipato, favorito, assistito o è stato coinvolto in azioni di tortura?
Si
No
Ha mai organizzato, partecipato,, favorito, assistito o stato coinvolto in crimini persecutori
o di stampo politico o in altri atti di violenza?
Si
No
5
Hai mai abusato come pubblico ufficiale, o si è reso responsabile, anche come semplice cittadino,
di persecuzioni o violazioni della libertà di culto?
Si
No
Le è mai stato rifiutato l’ingresso negli Stati Uniti, è mai stato convocato da un giudice
dell’immigrazione per questioni di deportazione?
Si
No
Ha mai cercato di ottenere benefici per immigrare negli USA mediante frodi o false e premeditate azioni?
Si
No
Ha mai disertato un’udienza per problemi con Immigrazione negli ultimi 5 anni?
Si
No
Ha mai violato le condizioni previste per il rilascio di un visto o soggiornato illegalmente negli USA?
E’ stato mai deportato o ha mai violato i termini relativi all partenza dagli USA?
Si
No
Ha mai trattenuto fuori dagli Stati Uniti un minore, sottraendolo alla custodia di un cittadino americano
al quale era stato affidato legalmente da una corte americana?
Si
No
Ha mai votato negli Stati Uniti in violazione alla legge?
Si
No
Ha rinunciato alla cittadinanza americana con lo scopo di evadere le tasse?
Si
No
Ha mai frequentato una scuola elementare pubblica negli USA con lo status di visto di studente (F)
senza averne pagato le tasse? Ha frequentato un scuola secondaria pubblica dopo
il 30 novembre 1996 senza averne pagato la retta?
Si
No
Firma
Data
g
g m m a
a
a
a
6
▼Visto per Studenti e per Scambio culturale. Informazioni supplementari
Indicare due contatti (esclusi parenti) che risiedono in Italia che possano confermare le informazioni fornite nel presente
modulo
Cognome e nome
indirizzo:
Città Cognome e nome
indirizzo:
Città Provincia
Provincia
Telefono
Telefono
Firma
Data
g
g m m a
a
a
a
7