DIURETICI
EFFETTO INIZIALE
Riduzione volume extracellulare
Riduzione gittata cardiaca
EFFETTO A LUNGO TERMINE
Riduzione resistenze vascolari periferiche*
Gittata cardiaca inalterata
Lieve (5%) riduzione volume extracellulare
DIURETICI: Riduzione delle
resistenze vascolari periferiche
Effetto riprodotto dalla restrizione sodica nella
dieta.
Possibili meccanismi:
•Riduzione Na+: riduzione volume liquido interstiziale
•Riduzione Na+ a livello muscolo liscio vasale:
riduzione Ca2+: riduzione contrattilità
•Variazioni nella risposta di recettori per
vasocostrittori
USO DEI TIAZIDICI NELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
MONOTERAPIA
Nell’ipertensione di grado moderato
Si usano dosaggi bassi
Dosaggi più elevati: aumento di mortalità cardiovascolare
ASSOCIAZIONE CON ACE INIBITORI
Effetto sinergico
Sostituiscono il diuretico risparmiatore di K+
USO DEI TIAZIDICI
NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
POLITERAPIA
In associazione con vasodilatatori e/o simpaticolitici
Efficaci anche nell’ipertensione grave
Si possono usare anche dosaggi elevati
Aumentano l’efficacia degli altri farmaci, diminuendo
la ritenzione dei liquidi
RESTRIZIONE SODICA
Aumenta la sensibilità al diuretico
Riduce variazioni di potassiemia ed alcalosi da diuretico
POSSIBILI BASI DELL’ATTIVITA’
ANTIIPERTENSIVA DEI BETA-BLOCCANTI
 BLOCCANTI: ATTIVITA’
ANTIIPERTENSIVA
Riducono la P.A. nel soggetto iperteso, ma non nel normoteso
Possibili meccanismi:
Ridotta produzione renina
Blocco recettori presinaptici: ridotto rilascio NA
Effetto centrale
Ridotto output cardiaco + ridotte resistenze periferiche (a
lungo termine)
Ridotta sensibilità dei barocettori
Aumentata sintesi di prostaciclina
USO DEI  BLOCCANTI
COME ANTIIPERTENSIVI
Utili nell’ipertensione di tutti i gradi
Effetti additivi con i diuretici
Bloccante + diuretico + vasodilatatore: combinazione
efficace nella quasi totalità dei pazienti
Possibile effetto rebound alla sospensione brusca!
Possibili crisi ipertensive + bradicardia se si somministra
adrenalina!
Ca2+-ANTAGONISTI
Vasodilatazione arteriosa
Riduzione resistenza periferiche
Riduzione P.A.
Attivazione barocettori
diidropiridine:
Tachicardia
verapamil, diltiazem:
Attenuazione effetto
inotropo negativo
Ca2+-ANTAGONISTI
EFFETTI COLLATERALI
• Fluttuazioni pressorie/ tachicardia con
nifedipina a rilascio immediato
• Dizziness, flushing con nifedipina a rilascio
immediato
• Edema periferico
• Reflusso gastroesofageo
• Costipazione
• Bradicardia (verapamil, diltiazem)
• Interazioni farmacocinetiche
IDRALAZINA
Effetto diretto sulla muscolatura liscia vasale arteriolare
Meccanismo non noto
Non effetti sui vasi venosi; non effetti sui vasi di
capacitanza arteriosa
EFFETTI FARMACOLOGICI
Riduzione resistenze periferiche
Attivazione barocettori:
Aumento frequenza e contrattilità cardiaca
Aumento output cardiaco
Aumento renina
Non dà ipotensione posturale
Ritenzione idrico-salina
IDRALAZINA
FARMACOCINETICA
Ben assorbita per os
Biodisponibilità molto bassa e variabile:
effetto di primo passaggio
rapida acetilazione (geneticamente determinata)
t1/2: 1 h; durata d’azione: 12 h
IDRALAZINA
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTI CORRELATI AL MECCANISMO D’AZIONE
Cefalea
Nausea
Flushing
Palpitazioni, tachicardia, angina pectoris (per “furto di sangue”)
Insufficienza cardiaca congestizia ad alta gittata
Meglio tollerata se in combinazione con diuretico e betabloccante
IDRALAZINA
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTI NON CORRELATI AL MECCANISMO D’AZIONE
Reazioni immunologiche: s. lupoide
m. da siero
anemia emolitica
vasculite
glomerulonefrite
Polineuropatia piridossino-sensibile
MINOXIDIL
Vasodilatazione arteriolare senza effetto
sui vasi di capacitanza
MECCANISMO D’AZIONE
Attivazione dei canali K+-ATP sensibili
iperpolarizzazione
inibizione contrazione m. liscia vasale
MINOXIDIL
EFFETTI FARMACOLOGICI
Riduzione resistenze periferiche
Aumento contrattilità miocardica: aumento output
cardiaco; aumento consumo O2 miocardio
Aumento frequenza cardiaca
Aumento ritorno venoso: aumento P telediastolica VS
Aumento rilascio renina
Ritenzione idrico-salina
MINOXIDIL
EFFETTI COLLATERALI
Ritenzione idrica
Ischemia miocardica
Ipertensione polmonare
Scompenso cardiaco
Versamento pericardico
ONDE T APPIATTITE E/O INVERTITE
Ipertricosi
Intolleranza al glucosio
s. Stevens-Johnson
trombocitopenia
MINOXIDIL
FARMACOCINETICA
E’ un profarmaco
Buon assorbimento per os
t1/2: 3-4 h. Durata d’azione: 24 h.
DIAZOSSIDO
Attivazione canali K+ATP-sensibili
iperpolarizzazione cellule muscolari lisce
arteriolari
vasodilatazione arteriosa
Attivazione simpatica riflessa
Aumento del volume minuto
Ritenzione idrico-salina
DIAZOSSIDO
Effetti indesiderati
ischemia miocardica
iperglicemia (50% pz.!)
ischemia cerebrale (per eccessiva ipotensione)
Solo per via e.v. in emergenze ipertensive
NITROPRUSSIATO
Metabolismo a NO (isoenzimi diversi rispetto a nitroglicerina)
•
dilatazione sia arteriolare che venosa
•
riduzione precarico
•
riduzione resistenze periferiche
•
in soggetto normale: riduzione gittata
•
in soggetto scompensato: aumento gittata
•
riduzione consumo O2
•
modesto aumento frequenza cardiaca
NITROPRUSSIATO
Emivita: 2 minuti
Metabolismo a cianuro – tiocianato
acidosi lattica (cianuro; in infusioni rapide)
nausea, astenia, disorientamento, psicosi (tiocianato; in
infusioni prolungate)
NITROPRUSSIATO: USI CLINICI
• Emergenze ipertensive
• Edema polmonare
• Dissezione acuta dell’aorta
• Infarto del miocardio
• Ipotensione controllata in anestesia
FARMACI SIMPATICOLITICI
SIMPATICOLITICI AD AZIONE CENTRALE
BLOCCANTI GANGLIARI
INIBITORI DEL RILASCIO DI CATECOLAMINE
BETA BLOCCANTI
ALFA BLOCCANTI
BLOCCANTI MISTI
FARMACI SIMPATICOLITICI
EFFETTI COLLATERALI
Ipotensione ortostatica
Impotenza
Diarrea
Ritenzione di liquidi
ALFA-METILDOPA
Alfa-metilDOPA
alfa-metildopamina
alfametilnoradrenalina
2 agonista a
livello centrale
falso neurotrasmettitore
periferico
ALFA-METILDOPA
Evidenze per un effetto centrale mediato da
metabolita:
Maggiore potenza per iniezione intratecale
Effetto bloccato da inibitori di DOPA decarbossilasi e di
DA idrossilasi, ma solo se passano la barriera e.e.
ALFA-METILDOPA
EFFETTI FARMACOLOGICI
Agonista alfa2 SNC:
riduzione outflow segnali
vasocostrittori al simpatico
Riduzione resistenze vascolari
Volume minuto ridotto (nel pz. anziano)
Ipotensione ortostatica non frequente
Ritenzione idrico-salina (pseudo-tolerance)
Riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra
ALFA-METILDOPA
FARMACOCINETICA
Ben assorbita per os (trasporto attivo)
t1/2: 2 h. Durata d’azione: 24 h
Eliminazione renale come sulfoconiugato
ALFA-METILDOPA
EFFETTI COLLATERALI
Sedazione (transitoria)
Xerostomia
Riduzione della libido
Parkinsonismo
Iperprolattinemia
Bradicardia (in pz. Con disfunzione nodo S.A.)
Epatite
Test di Coombs positivo (20% pz.)
Anemia emolitica (rara)
Non è farmaco di prima scelta, se non in gravidanza
CLONIDINA, GUANABENZ, GUANFACINA
Stimolazione recettori 2a del tronco cerebrale
riduzione dell’output all’ortosimpatico
riduzione catecolamine
Ad alte dosi: stimolazione recettori 2a vasali
EFFETTI FARMACOLOGICI
Simili a quelli dell’ -metildopa
Ipotensione ortostatica rara in assenza di ipovolemia
Non interferenza con la risposta emodinamica all’attività
fisica
CLONIDINA, GUANABENZ, GUANFACINA
EFFETTI COLLATERALI
Sedazione
Xerostomia
Impotenza
Nausea
Disturbi del sonno
Depressione
Bradicardia, blocco S.A., blocco A-V
Dermatite da contatto (clonidina transdermica)
Effetto rebound a sospensione (tachicardia, cefalea, ansia, tremori)
NON SONO FARMACI DI PRIMA SCELTA. UTILMENTE
ASSOCIATI A DIURETICI E VASODILATATORI
(GUANETIDINA) GUANADREL
Inibizione della liberazione di catecolamine dalle terminazioni
simpatiche
Meccanismo d’azione complesso:
•Accumulo (uptake 1 + trasporto vescicolare)
Spiazzamento noradrenalina
falso trasmettitore
•Azione anestetico locale
•Deplezione di noradrenalina (azione reserpino-simile)
(GUANETIDINA) GUANADREL
EFFETTI COLLATERALI
Ipotensione posturale
Inibizione eiaculazione
Diarrea
Congestione nasale
Possibile iniziale rialzo pressorio (es. nel feocromocitoma)
Sviluppo di soprasensitività alla NA (da “denervazione”)
Non effetti centrali (non passa la barriera e.e.)
-BLOCCANTI
ANTAGONISTI DEL RECETTORE  PER LE CATECOLAMINE
Fenossibenzamina (ed altre alchilamine)
Antagonista 1 ed 2
Non competitivo (gruppo instabile N-cloroetilico: legame covalente con il
recettore)
Antagonista anche muscarinico, H1, 5-HT
Fentolamina e tolazolina
Antagonisti 1 ed 2
Competitivi
Breve durata d’azione
-BLOCCANTI
Prazosina, doxazosina, terazosina
Antagonisti 1 selettivi
Prazosina ha breve emivita
Labetalolo, carvedilolo
Antagonisti  e 
Derivati dell’ergot, neurolettici, ecc.
Farmaci non molto selettivi, antagonizzano vari altri recettori
Yohimbina, idazossano
Antagonisti 2 selettivi
-BLOCCANTI COMPETITIVI E
NON COMPETITIVI
fentolamina
fenossibenzamina
EFFETTI DEGLI -BLOCCANTI
1 ANTAGONISTI
Vasodilatazione
ipotensione
tachicardia riflessa
riduzione della gittata
Aumento peristalsi
diarrea
NON SELETTIVI
Stessi effetti degli antagonisti 1, ma:
Maggiore tachicardia riflessa
Ipotensione meno accentuata
2 ANTAGONISTI
Effetti complessi. Non utilizzati in terapia
-BLOCCANTI: EFFETTI
ANTI-IPERTENSIVI
EFFETTI A BREVE TERMINE:
•Riduzione resistenze arteriolari
•Aumento riflesso frequenza cardiaca
•Aumento riflesso secrezione di renina
EFFETTI A LUNGO TERMINE:
Vasodilatazione con ritorno alla norma della frequenza
cardiaca e della reninemia
-BLOCCANTI: EFFETTI
ANTI-IPERTENSIVI
•Ipotensione posturale
•Fenomeno della prima dose: ipotensione ortostatica
sintomatica entro 90’ dalla prima dose o da un aumento di
dosaggio
•Ritenzione idrico-salina
•Riduzione LDL e trigliceridi, aumento HDL
Possibile associazione con diuretici e/o -bloccanti