CONVITTO NAZIONALE
“Principe di Napoli”
Scuola Primaria - Scuola Secondaria di I Grado - Liceo Scientifico
Piazza Matteotti n. 14 – 06081 ASSISI Tel. 075/816828 – 812507 fax 075/8198756
e-mail [email protected]
sito: www.convittoassisi.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL LICEO SCIENTIFICO STATALE ANNESSO
A. S. 2015/2016
CLASSI II, III, IV, V
Al Rettore-Dirigente Scolastico
Il/La sottoscritto/a _______________________________________, nato/a_____________________
(Cognome e Nome)
il ________________residente a _______________________ prov. ____________________________
in via ________________________________ C. F. ________________________________________,
Padre
Madre
Genitori divorziati
Tutore
Affidatario
Dello studente___________________________________________________________________
Cognome e nome
Iscritto alla classe _____ sez. _____ del Liceo Scientifico annesso
CHIEDE
l’iscrizione alla classe successiva per il proprio figlio/figlia.
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e
consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti
al vero, che:
lo/a studente/ssa_______________________________________________________________________
Cognome e nome
Codice fiscale
è nat__ a _________________________________________________________________ il ________________________________
è cittadino
è residente
Italiano
altro
_______________________________________________________________
indicare nazionalità
a ____________________________ (Prov._____) in Via/Piazza________________________________________
proviene dalla scuola__________________________________________ ove ha frequentato la classe _________
tel. Madre__________________________ ____________ e-mail ________________________ @_______________________
tel. Padre_______________________________________ e-mail _______________@_________________
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che la Scuola potrà utilizzare i dati contenuti
nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione ( legge 31/12/96 n.° 675 “tutela della privacy” art. 27 – Lgs. 196 /2003 e Regolamento
ministeriale 305/2006).
La normativa di riferimento completa è consultabile sul sito web del Convitto Nazionale al seguente link:
www.convittoassisi.com
Data_______________ Firma del genitore, referente, tutore______________________________
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CONVITTO NAZIONALE
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Scuola Primaria - Scuola Secondaria di I Grado - Liceo Scientifico
Piazza Matteotti n. 14 – 06081 ASSISI Tel. 075/816828 – 812507 fax 075/8198756
e-mail [email protected]
sito: www.convittoassisi.it
Lo studente intende avvalersi dell’insegnamento della religione
cattolica
SI
NO
Attività alternativa all’insegnamento della religione cattolica:
non frequenza della scuola nelle ore di insegnamento della religione cattolica;
libera attività di studio e/o ricerca senza assistenza del personale docente;
attività di studio e/o ricerca con assistenza del personale docente;
attività didattiche e formative (verranno comunicate all’avvio dell’anno scolastico).
Data________________________
Firma del genitore referente o tutore_______________________________________
TASSE SCOLASTICHE
Per tutti gli alunni che si iscriveranno alle classi II, III, IV, V è previsto il
versamento di un contributo di € 55,00 da versare sul C/C postale n°11713062,
il bollettino può essere richiesto in segreteria didattica.
Il contributo è comprensivo:
 dell’assicurazione alunni obbligatoria;
 del Diario scolastico con libretto delle giustificazioni;
 di un contributo volontario per il miglioramento dell’offerta formativa.
Gli alunni che si iscriveranno alle classi IV e V, dovranno inoltre pagare una
tassa scolastica obbligatoria da versare in due bollettini distinti sul c/c postale
n°1016, intestato all’Agenzia delle entrate:
1) € 6,04 per l’iscrizione;
2) € 15,13 per la frequenza
Si precisa che i ripetenti non dovranno versare la tassa al punto 1.
Sono dispensati dal pagamento delle tasse scolastiche al punto n. 2, tutti gli
alunni che prevedono la promozione con la media scolastica pari o superiore a
8/10, oppure per motivi economici documentati.
Data_________________
Firma del genitore referente tutore___________________________
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e-mail [email protected]
sito: www.convittoassisi.it
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________, nato/a__________________
(Cognome e Nome)
il ________________ a ________________________________ C. F. _____________________________,
Padre
Madre
Genitori divorziati
Tutore
Affidatario
dello studente___________________________________________________________________
Cognome e nome
DICHIARA
che lo studente sopraindicato è
Alunno con disabilità;
SI
NO
Alunno con DSA;
SI
NO
Alunno con disabilità, non autonomo che necessita di assistenza di base;
SI
NO
Ai sensi della legge 104/1992 e della legge 170/2010, in caso di alunno,
rispettivamente con disabilità o disturbi specifici dell’apprendimento (DSA), la
domanda andrà perfezionata presso la segreteria scolastica consegnando copia
della certificazione entro dieci giorni dalla chiusura delle iscrizioni .
Data________________________
Firma del genitore referente o tutore_______________________________________
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