AGGIORNAMENTI IN TEMA DI SARCOMI
DELLE PARTI MOLLI E GIST
NOVITA’ NELLA DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
GIST
Dott ANDREA BULZACCHI
RADIODIAGNOSTICA ONCOLOGICA
IOV IRCCS PADOVA
30 MAGGIO 2008
PRESENTAZIONE CLINICA

SPESSO ASINTOMATICI



SCOPERTA CASUALE ALLA CHIRURGIA
IN CORSO DI ENDOSCOPIA
SINTOMATICI

ASPECIFICI



DISPEPSIA
DOLORE ADDOMINALE
SPECIFICI



SANGUINAMENTO DA ULCERA
SUBOCCLUSIONE
MASSE PALPABILI
PRESENTAZIONE CLINICA

ORGANI COINVOLTI






STOMACO
TENUE
COLON RETTO
PERITONEO
ESOFAGO
60%
30%
5-10%
5-10%
<5%
METASTASI

FREQUENTI


MENO FREQUENTI


FEGATO E PERITONEO
LINFONODI E POLMONI
RARE

DIFFUSIONE EXTRA ADDOMINALE
PROCEDURE DIAGNOSTICHE

ENDOSCOPICHE



EUS
EUS + FNAB
IMAGING

PRIMO LIVELLO


SECONDO LIVELLO




ECOGRAFIA
TAC
RNM SOPRATTUTTO NELLO SCAVO PELVICO
FDG PET/TAC
FNAB

RILUTTANZA NEL SOSPETTO DI DISSEMINAZIONE
INTRAPERITONEALE
TAC

TAC MULTISLICE
 RICOSTRUZIONI
MULTIPLANARI
 ENDOSCOPIA
VIRTUALE
 DETTAGLIO
ANATOMICO
 COINVOLGIMENTO
MULTI ORGANO
TAC

VALUTAZIONI
DENSITOMETRICHE



NELLA DIAGNOSI
NEL FOLLOW UP
NELLE RECIDIVE
TAC
RNM

VALUTAZIONE
SIMILE ALLA TAC

PARTICOLARMENTE
NUOVE RNM CON
TECNOLOGIA “WHOLE
BODY”

RISULTATI
LEGGERMENTE
SUPERIORI NELLO
STUDIO DELLO
SCAVO PELVICO
RNM
FDG PET-TAC

FONDAMENTALE
CONTRIBUTO
 VALUTAZIONE
FUNZIONALE

PREVEDERE LA
RISPOSTA AL
TRATTAMENTO CON
IMATINIB E
SUNITINIB

VALUTARE LA
RISPOSTA
NELLA FASE
PRECOCE DEL
TRATTAMENTO
CRITERI DI VAUTAZIONE DELLA RISPOSTA
AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
I
CRITERI CLASSICI DI
VALUTAZIONE TAC DELLA
RISPOSTA DEL TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO ASSOCIATO O
NON ASSOCIATO ALLA
CHIRURGIGIA SONO FALLACI
CRITERI DI VAUTAZIONE DELLA RISPOSTA
AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Risposte oggettive nei tumori solidi
 I criteri di risposta tradizionali si
basano sulle dimensioni del tumore
 RECIST
 Criteri SWOG

Criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi
(RECIST)
Malattia
misurabile
Lesioni misurabili in almeno 1 dimensione:
– La misura minima della lesione non deve essere
inferiore al doppio dello spessore di slice della
TAC
– Viene misurato soltanto il massimo diametro
CR
Scomparsa completa di tutte le lesioni target,
confermata a 4 settimane
PR
Riduzione 30% rispetto al basale della somma delle
singole misurazioni, confermata a 4 settimane
SD
Nessuna PR e nessuna PD
PD
Aumento 20% rispetto alla più piccola somma
osservata, o comparsa di nuove lesioni
Therasse et al. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205.
Criteri del Southwest Oncology Group
(SWOG)
Malattia
misurabile
CR
Lesioni misurabili in 2 dimensioni, con entrambi i
diametri 2 cm, mediante scansione per immagini
o palpazione
Scomparsa completa di tutta la malattia
misurabile e valutabile, confermata a 4
settimane
PR
Riduzione 50% del basale della somma dei prodotti
di diametri perpendicolari, confermata a 4 settimane
SD
Nessuna PR e nessuna PD
PD
Aumento 50% di tutte le lesioni misurabili, o
peggioramento dalla valutazione precedente, o
ricomparsa della lesione
Green and Weiss. Invest New Drugs. 1992;10:239.
Imatinib Mesilato nei GIST:
Risposta rapida nel tumore primario
CT
18FDG-PET
Pre-imatinib mesilato
Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri and Dr. A.D. Van den
Abbeele.
4 settimane di imatinib mesilato
Imatinib Mesilato nei GIST:
Risposta rapida nelle metastasi epatiche
CT
18FDG-PET
Pre-imatinib mesilato 4 settimane di imatinib mesilato
Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri and Dr. A.D. Van den
Abbeele.
GIST: Problemi associati alla valutazione
convenzionale della risposta

Problemi con i criteri RECIST nei GIST




Il ridimensionamento del tumore può evolversi
lentamente
E’ possibile sottostimare il beneficio clinico
globale
I GIST possono mostrare progressioni focali
anche se la maggioranza del tumore sta
rispondendo
La TC basata sui criteri dimensionali
convenzionali DEVE essere integrata da
18FDG-PET
 18FDG-PET
può chiarire una TAC ambigua
GIST: Valutazione della risposta oggettiva alla
TAC
 CRITERI RECIST NON POSSONO ESSERE
UTILIZZATI IN CORSO DI TRATTAMENTO CON
IMATINIB
CRITERI DI CHOI:
RISPOSTA AL
TRATTAMENTO
TARDIVA RIDUZIONE DI DIMENSIONI
RIDUZIONE DI DENSITA’
GROSSI TUMORI PRIMITIVI O SECONDARI
 POSSONO NON RIDURSI DI DIMENSIONI
 E DIMINUIRE DI DENSITA’ PER INVOLUZIONE FIBROTICA O
NECROTICA DELLA MASSA
La 18FDG-PET può essere utilizzata per valutare la risposta
iniziale e continua alla terapia nonostante anomalie
persistenti alla TAC e per individuare eventuale ricorrenze
CHOI H, CHARNSANGAVEJ C, FARIA SC, ET AL.
Correlation of computed tomography and positron emission tomogrphy in patients with metstatic gastrointestinal stromal
tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new criteria. J Clin Oncol 2007:25:1753-9
GIST: Criteri di risposta soggettivi alla TAC

Riduzione della densità tumorale
 Riduzione della evidenziazione contrastata
dei tumori
 Le dimensioni tumorali possono restare
stabili o aumentare inizialmente con la
risposta ad imatinib mesilato
E’ necessario rivalutare i criteri di risposta
tradizionali basati esclusivamente sulle
dimensioni del tumore
GIST: Valutazione della risposta alla TAC utilizzando
criteri diversi dalle sole dimensioni

Malattia controllata con
Iniziale
imatinib mesilato
La riduzione della densità tumorale durante il trattamento con
imatinib mesilato è indicativa di risposta
Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri.
GIST: Scansione trifasica nella TAC
Arteriosa precoce



Fase portale-venosa
Tardiva-portale
Potrebbero sfuggire al rilevamento lesioni ipervascolari a
livello epatico durante la scansione in fase venosa portale
La scansione trifasica migliora il rilevamento, ma i tempi della
scansione sono cruciali
Uno studio senza contrasto può essere un approccio
alternativo quando la scansione trifasica non è fattibile
Per gentile concessione di Dr. H. Choi.
GIST: Problemi tecnici associati alla
TAC
Con contrasto


Senza contrasto
Se al basale fosse stata eseguita soltanto una TAC con contrasto
a singola fase, la lesione non sarebbe stata rilevata
La metastasi appare evidente alla TAC senza contrasto
Per gentile concessione di Dr. H. Choi.
GIST: Effetti di imatinib mesilato rilevati dalla
18FDG-PET
Pre-trattamento
18FDG-PET
1 mese post-trattamento
può fornire una valutazione rapida delle risposte tumorali, prima
della TAC
Per gentile concessione di Dr. A.D. Van den Abbeele.
Valutazione del trattamento: Sommario

I criteri RECIST non sono particolarmente
idonei per la valutazione delle risposte,
soprattutto nei GIST
 18FDG-PET fornisce una indicazione della
risposta tumorale poco dopo l’inizio della
terapia
 Esiste una forte correlazione fra le risposte
secondo TAC e 18FDG-PET
 Criteri di Choi nella valutazioneTAC