XVII Congresso Interregionale di
Igiene Siculo-Calabro
PRESIDENTE: PROF. SALVATORE SCIACCA
SIRACUSA 24-26 GIUGNO 2005
L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE
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Prof. Roberto Gasparini
Dipartimento di Scienze della Salute
Università degli Studi di Genova - E-mail:
[email protected]
Dal mantenimento della salute alla
sua ottimizzazione
Dalla prevenzione, diagnosi e cura delle
malattie alla promozione della salute, come
diritto sancito dalla costituzione repubblicana.
Perché razionare?
Sistema sanitario come un …
• Tecnologia
• Procedura assistenziale
• Modello organizzativo
•…
Perché razionare?
Sistema sanitario come un …
… che rischia …
Perché razionare?
Sistema sanitario come un …
… che rischia …
Perché razionare?
Sistema sanitario come un …
… che rischia …
Perché razionare?
CAUSE
INEFFICIENZA
INCREMENTALISMO
Perché razionare?
INCREMENTALISMO
Il sistema è costruito in modo tale
da espandere continuamente la
propria capacità di risposta a
sempre nuovi problemi e la
propria capacità di offerta di
prestazioni.
Perché razionare?
INCREMENTALISMO
BISOGNO di
SALUTE
PROCESSO
di DELEGA
INEFFICACIA
SOSTENIBILITA’
BISOGNI
LEA
QUALITA’
EVIDENZA
Sapiens nihil affirmat
quod non probet
IL DIPARTIMENTO
Il dipartimento deve produrre una forte
integrazione dei processi assistenziali mediante:
l’adeguamento e il potenziamento degli
strumenti di coordinamento e controllo, grazie
all’interscambio e la condivisione ragionata e
negoziata delle risorse ed in particolare delle
professionalità, allo scopo di ottimizzare gli
interventi, la cui qualità tecnica deve tendere ad
un miglioramento continuo, anche grazie
all’innovazione e la ricerca.
IL DIPARTIMENTO
E’ un centro di responsabilità intermedia, ma nel
contempo è un gaglio nevralgico nella sua
“reticolarità” verticale (Alta dirigenza o
dirigenza
strategica,
microstrutture)
ed
orizzontale (coordinamento interdipartimentale
ospedaliero e con il territorio)
Il dipartimento ospedaliero
Durante la metà degli anni ‘60, ci si rese conto
che la struttura organizzativa degli ospedali
italiani non era assolutamente in grado di
fronteggiare la maggiore complessità operativa
derivante dalla medicina specialistica e
soprattutto dalla tecnologia. Le strutture
ospedaliere erano gestite come fossero enti di
beneficenza e non era raro imbattersi in serie
difficoltà
di
funzionamento
che
compromettevano la loro stessa missione.
Il dipartimento: repertorio legislativo
Disposto
Novità
Vantaggi
Svantaggi
R.D.1631
30 Sett. 1938
Divisioni, sezioni
Requi siti tecnici
Gerarchie
Legge n .132
12.Febb.1968
(Mariotti)
L'ospeda le
diven ta
Ente
giurid ic o
con
autonomi a
gestion ale ed ammi nistrativa
Per la prim a volt a si
parla di dipartim enti
Burocratizza zion e
Legge 148 /1975
Art.55
E' assegn ato all e Reg ioni un
ruolo di prim o piano per
l'attuaz ione dei Dip artim enti
DM 8 Nov.1976
Gradua lit à di attuazione,
Integr azione
delle
cono scenze
tecnicoscientifiche
Si pa rla per la prim a
volt a di rego lamento e
dell a
nece ssit à
d'istit uir e il DEA
Legge 180
13.Mag.1978
Ospedali
psichiatrici
ma
anch e Dip.di salute mentale
(DSM)
Obbli gatorietà
Legge 833 /78
Art.17
Universalism o del momento
curativo,
preven tivo
e
riabil itativo
Unit à Sanitarie Locali
Inef fi cienza Regioni
L'in tegra zion e
dei
Dipartim enti
ospedali eri
con
il
territ orio ne aumentò
la complessità
Controll o Politi co
Un ospedale degli anni ‘70
•
•
•
•
•
•
1.000 posti letto
40 primariati
400 centri di costo e/o servizio
1200 dipendenti
300 dipendenti laureati
Flussi di migliaia di persone
Complessità
La complessità
Incompetenza dei
Dirigenti medici
Disinteresse dei medici
Il dipartimento: repertorio legislativo
Disposto
Legge 585
23 Ott. 1985
Novi tà
Vantagg i
Piani sanit ari regiona li e
ristr utturazione dei nosoco mi .
Ind ividu azione di aree
funz iona li omegen e (med. ,
chir . E va ri settori
speciali stici
Legge 412
30 Dic.1991
Ind irizzo
progra mm atorio e
ge rarchizza zion e
Obbli go ristr uttur azione in
base alle AAFFOO
Consiglio Sup. San.
23 Genn.1992
Dip. Intens ivo , medico,
chir urg ico, ma terno - inf antile
e riabilit ativo
D.Lgs. 502 del
1992 e D.Lgs. 517
7 Dic. 1993
Sostit uz ione dell e U USSL
con le AA SSL,
l'az iend aliz zaz ione coinvo lge
anch e i princ ipali ospeda li
Dip. di Prevenz ione
Lin ee gu ida
Min.San. del 1996
Obbli go d ell'isti tuzion e dei
DEA
DPR 7 Ap r. 1994
DSM integrato con Dip.Prev. ,
DEA, dip. Mat- inf . e Dip.
Geriatr ico.
Prog etto Obietti vo
AIDS
1998/2000
Dip. Di malattie i nfettiv e
tr ans murali
D.Lgs. 229 /99
Art. 17 b is
Impone il mod ello
diparti mentale co me mode ll o
no rmale n ella ge stion e deg li
osp edali
Contr atto d i l avoro
coll etti vo n aziona le
1998-2001 pe r i
dir ig enti medici e
ve terina ri
Valua zion e con pe rdita dell a
retribuz ione di risult ato ed
even tua le revoca dell 'inca rico
in caso d i risult ati neg ativ i
Svantagg i
Si supe ra la ges tione polit ica
con lestione azienda list ica,
dando obiettiv i di
ottim izzaz ione dell e risorse,
Centralit à del
citt adino /utente,
atti vit à li bero p rofessiona le
intramura ria
Scarsit à di
ind icaz ioni
I dipartimenti, una galassia da consolidare con un legame
di tipo reticolare
Dip.operativo
Interaziendale
Area vasta
Dipartimento
Cardiologico
Dipartimento di
Supporto
Organizativo
Dipartimento
Nefrourologico
Dip.
Medicina clinica e
trasfusionale
Dip. Materno
infantile
Oncologia
Dipartimento delle
Scienze
Mediche
Dip.Prev.
DEA
DSM
Dip.Ter.
intensiva
Chirurgia
Dip. Tecnologie
pesanti
Dip.mal.infett.
transmurali
Dip.ass.
Malati terminali
Dip.geriatrico
Il livello Regionale
Regione
Giunta
Assessorati
(Sanità, Formazione, informatica, ecc)
Linee Guida attraverso
Il Piano Sanitario Regionale
Promozione, incentivazione
E controllo della
“dipartimentalizzazione”
Organi del Dipartimento
• Il Direttore di Dipartimento
• Il Comitato di Dipartimento
• L’Ufficio esecutivo
• L’assemblea
• Referente infermieristico (o tecnico-sanitario)
Le tipologie del Dipartimento Ia
• Ospedaliero
• Territoriale
• Transmurale
• Integrato
Le Tipologie del Dipartimento IIIa
•
•
•
•
•
•
•
Aggregazione delle U.O. in base alle AAFFOO (Dip.Scienze Mediche)
Aggregazione delle U.O. in base all’età degli assistiti (Dip.Geriatrico)
Aggregazione delle U.O. in base all’apparato (Dip. Del cuore)
Aggregazione delle U.O. in base all’etiopatogenesi (DSM)
Aggregazione delle U.O. in base al momento dell’intervento (DEA)
Aggregazione delle U.O. in base alle risorse guida (Dip.Chirurgico)
Aggregazione delle U.O. in base agli obiettivi strategici (Dip.Organo se
nelle strategie ci sono i trapianti)
• Aggregazione delle U.O. per progetto
• Aggregazione delle U.O. in base all’intensità assistenziale
Modelli di Dipartimento attuati in
Italia
• Modello aziendale, sulle risorse decide il
Direttore di Dipartimento ( Basilicata, Emilia,
Friuli, Lombardia, ecc.)
• Modello partecipativo, decide il Comitato di
Dip. (Abruzzo, Campania, Umbria, ecc)
• Modello non gestionale, gli organi di
dipartimento non gestiscono ma, blandamente,
coordinano (Lazio, Sardegna)
Criteri per l’accorpamento delle UUOO
Flussi
pazienti
Infrastrutture
Clima
Coerenza
Clinica
Scelta
Il processo di controllo Direzionale
Informazioni esterne
Informazioni
esterne
Piano attuativo
Revisione
Strategie
Revisione
programmi
Modifica strategie
Correttivi
Reporting e valutazione
Informazioni
esterne
IL DISTRETTO
•
•
•
Il D.Lgs 229/99 caratterizza le funzioni strategiche del distretto con riferimento
all’analisi della domanda, al governo dell’offerta, al coordinamento e alla
gestione delle risorse, alla verifica dei risultati di salute.
Il buon funzionamento del Distretto è condizione necessaria per lo sviluppo del
welfare locale, sanitario e sociosanitario, integrato con le funzioni di prevenzione,
cura e riabilitazione, garantendo accesso unitario ai servizi, continuità
assistenziale, responsabilizzazione sui risultati e sugli esiti di salute.
Il vigente PSN, ed ancor più il d.lgs, hanno indicato nel distretto uno dei 3 macro
livelli di assistenza, delineandone l’identità all’interno delle ASL
Gli obiettivi del distretto
•
•
•
•
•
•
•
In quanto riferimento per l’erogazione delle prestazioni individuate dai LEA, il
Distretto realizza i propri obiettivi nel coordinamento e nell’integrazione:
Di tutte le attività di prevenzione collettiva in ambiente di vita e di lavoro, rese
operative dal dipartimento di prevenzione;
Di tutte le attività extraospedaliere di assistenza sanitaria di base e specialistica,
erogate con modalità residenziali, intermedie, ambulatoriali e domiciliari;
Delle attività di assistenza sanitaria a rilevanza sociale;
Delle attività ad elevata integrazione sociosanitaria.
Il Distretto realizza i propri obiettivi nell’unitarietà degli interventi, con una
visione globale dei problemi e una gestione integrata delle responsabilità e delle
risorse.
L’evoluzione normativa nazionale ha delineato il Distretto come il livello di attività
sanitarie socio-sanitarie più prossime alle comunità locali, fulcro del sistema dei
servizi sanitari
Da una società ospedalocentrica
all’assistenza domiciliare integrata
Dall’Ospedale all’assistenza sul territorio il passaggio avviene
attraverso i Presidi ospedalieri di ASL ovvero gli ospedali di
comunità che orientano l’attività come una struttura sanitaria
territoriale, con bacino d’utenza distrettuale o interdistrettuale,
intermedia tra il ricovero propriamente detto che avviene nelle
aziende ospedaliere e le altre possibili risposte assistenziali
territoriali sia di carattere domiciliare che residenziale di
lungodegenza (RSA e CP), in stretto rapporto di collaborazione
funzionale tra di loro e tale da consentire la costruzione di una
rete di servizi extraospedalieri.
IL PAT
•
•
•
•
Le funzioni strategiche del Distretto individuano nel Programma delle Attività Territoriali
(D.Lgs 229/99), il programma dove l’analisi dei bisogni si collega con la selezione degli
obiettivi di salute e assistenziali e con le strategie da mettere in atto per conseguirli.
Il PAT è la sintesi programmatoria e strategica dove le risorse sanitarie, sociali e di altra
natura trovano grovernabilità unitaria
Il PAT è basato sul principio della intersettorialità degli interventi cui concorrono le
diverse strutture operative e in quanto tale: individua la localizzazione dei servizi e
determina le risorse per l’integrazione socio-sanitaria e le quote di spettanza delle ASL e
dei Comuni, nonché la localizzazione dei presidi per il territorio di competenza
La condivisione di obiettivi e strategie di salute trova nel PAT strumento operativo
indispensabile; il PAT è cioè chiamato a misurarsi con i problemi fondamentali del SSN: la
prevenzione e la promozione della salute, l’educazione e l’orientamento della domanda, la
continuità assistenziale, la cura e la riabilitazione, l’uso appropriato delle risorse.
Il Dipartimento: La realtà Savonese
I principi generali
Il modello dipartimentale è inteso come momento di forte integrazione e
coordinamento tra Unità Operative e ha come obiettivo il miglioramento
continuo della qualità del servizio erogato alla popolazione tramite
l’economicità di gestione, la condivisione delle risorse e il riutilizzo dei
risparmi per fini sanitari
In questa prima fase attuativa sembra opportuno che i dipartimenti
assumano carattere sperimentale e siano improntati al principio di
flessibilità legato ai risultati organizzativi ottenuti ed al livello di
coinvolgimento delle diverse componenti coinvolte nel processo
innovativo.
Il personale, le apparecchiature e gli spazi sono in comune e devono
essere utilizzati secondo criteri di efficacia, efficienza ed economicità.
Il Dipartimento: La realtà Savonese
Dipartimento Funzionale
Coordinamento UU.OO finalizzato alle
politiche assistenziali di categorie di
pazienti
Dipartimento Aree Omogene
Inteso a migliorare il livello d’efficienza
dell’organizzazione delle risorse (umane,
tecnologiche e logistiche)
Intensità
cura
Dipartimenti - Savona - Il
presente
•Dipartimenti territoriali
•DEA
•DSM (transmurario)
Ospedale San Paolo
Dip. Onco-Ematologico
Dip. Chirurgia Specialistica
Dip. Materno-infantile
Ospedale di
Cairo
Dipartimenti interpresidio
Dip. Cardiologico, Dip.Patologia Clinica, Dip. Delle
Immagini, Delle Scienze Mediche, Chirurgico, Nefro-Urologico
Ospedale di
Albenga
Dip. Chirurgico
Dipartimento di Patologia clinica
Dipartimento
Patologia Clinica
UU.OO
Laboratori Patologia
Clinca
Anatomia
Patologica
Dipartimento delle Immagini
Dipartimento
delle immagini
Diagn.Immagini
Osped.SV
Diagnostica
Immagini
Osp.Albenga
Diagnostica
Immagini
Osp.Cairo
Radioterapia
Fisica Sanitaria
Dipartimento delle Scienze Mediche
Dipartimento
delle Scienze Mediche
Medicina II
Neurologia
Dermatologia
Medicina
Cairo
Dipartimento Chirurgico
Dipartimento Chirurgico
Chirurgia
Generale
Ortopedia
Traumatologia
Chirurgia
Cairo M.
Dipartimento Nefro-Urologico
Dipartimento
Nefro-Urologico
Nefrologia e
dialisi
SV, Cairo
Urologia
Dipartimento Cardiologico
Dipartimento
Cardiologico
Cardiologia
Savona, Cairo
Cardiologia
Albenga
Medicina
Albenga
Dipartimento Medico
ad indirizzo Emato-Oncologico
Dipartimento Medico
ad indirizzo Emato-oncologico
Medicina I
Oncologia
Dipartimento di Chirurgia
Specialistica e Microchirurgia
Dipartimento Chirurgia
Specialistica e Microchirurgia
OTORINO
OCULISTICA
CHIRURGIA
DELLA MANO
DIPARTIMENTO
MATERNO-INFANTILE
DIPARTIMENTO
MATERNO-INFANTILE
GINECOLOGIA
OSTETRICIA
PEDIATRIA
CHIRURGIA
PEDIATRICA
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
ALBENGA
DIPARTIMENTO
CHIRURGICO
CHIRURGIA
GENERALE
ORTOPEDIA
OCLULISTICA
OTORINO
Tipologia dei Dipartimenti IIa
• Dipartimento orizzontale o per obiettivi, costituito da UUOO
appartenenti a diversi dipartimenti verticali ed anche ad
aziende diverse, con funzioni di coordinamento (ed
integrazione sotto il profilo tecnico funzionale ed operativo) e
non necessariamente permanente
• Dipartimento
verticale,
definito
come
struttura
organizzativa permanente interna degli ospedali, con
autorità sovraordinata rispetto alle UUOO che la
compongono, centro di responsabilità e budget sia per
quanto concerne la performance di attività che il consumo di
risorse.
Le tipologie del Dipartimento IVa
• Dipartimenti strutturali : hanno l’obiettivo dell’uso
efficiente/ottimale delle risorse con autorità sovraordinata
rispetto alle UU.OO o servizi che la compongono. Non
differiscono dai funzionali negli obiettivi. Sono
semplicemente caratterizzati dall’aggregazione fisica
contigua delle UU.OO
• Dipartimenti funzionali: che coinvolgono “orizzontalmente”
le UUOO ed hanno come obiettivo principale
l’ottimizzazione delle procedure operative destinate al
conseguimento di un obiettivo ovvero delle pratiche
assistenziali destinate a categorie di pazienti o a quadri
clinici specifici ed altresì servono a massimizzare l’efficacia e
la qualità della prestazione
L’organigramma aziendale
Direttore
Generale
Direttore
Sanitario
Unità Rapporti
Con il personale
Servizio d’Igiene
Ospedaliera
Direttore
Amministrativo
Controllo di gestione
Contabilità e
bilancio
Dir.Dip.
Dir.Dip.
Dir.Dip.
Dir.Dip.
Dir.Dip.
Dir.Dip.
Dip. Medicina
Dip.Chirurgia
Dip.Immagini
Dip.Lab.
DEA
Dip. Uro Nefrologico
L’organizzazione aziendale
Direzione generale
Direzione di presidio
Dipartimento
UO
UO
UO
UO
Compiti del Direttore di Dipartimento
Il Direttore di dipartimento, in sintonia con gli obiettivi
aziendali, assume la responsabilità della gestione
dipartimentale. Negozia strutture, budget e risorse
umane, provvede alla loro allocazione, assicurando la
continuità
assistenziale,
secondo
principi
di
economicità, evidenza e qualità, nel rispetto della
centralità del paziente/utente. Garantisce l’equità,
favorisce l’umanizzazione dell’ambiente di lavoro,
risolve le criticità e i conflitti, promuove l’innovazione e
verifica in tempo reale il buon andamento del
dipartimento,
introducendo
tempestivamente le
correzioni necessarie.
Direttore di Dipartimento
ed EQUITA’
Il Direttore di Dipartimento garantisce l’equità predisponendo il
regolamento di Dipartimento. Esso deve prevedere precisi
percorsi diagnostico-curativi, anche nel rispetto dei livelli
essenziali d’assistenza e nell’ottica di garantire, attraverso
l’accreditamento, la qualità del servizio di salute erogato.
Il Direttore di Dipartimento deve garantire l’equità di gestione,
specie del personale, individuando opportuni sistemi premianti
per coloro che contribuiscono al conseguimento degli obiettivi.
Indicatori di Outcame
•
•
•
•
Mortalità a 30 gg dalle dimissioni incrocio mortalità e SDO
Tassi di mortalità successivi a trattamenti ospedalieri
Tassi di prevalenza e incidenza delle infezioni ospedaliere
Segnalazione di eventi evitabili, in base a fonti accreditate, vedi “morti
evitabili”
• Anni di vita perduti a 65 anni per le morti evitabili, specialmente per
operazioni chirurgiche di routine, area materno infantile, assistenza fornita
per incidenti stradali e decessi per morbo di Hodgkin
• Efficacia dei trattamenti ospedalieri per il trattamento dei tumori (follow up),
ad es. per tumori femminili
• Ecc.