UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
(Presidente Prof. A. Azara)
Nursing del paziente chirurgico in sala operatoria:
Sicurezza, Privacy e Comfort
Relatore:
Prof.ssa Maria Domenica Piga
Correlatore:
Dott.ssa Giovanna Antonia Manus
Tesi di Laurea di:
Gabriele Sole
ANNO ACCADEMICO 2014/2015
Indice
Premessa
Introduzione
CAPITOLO 1 – Il Paziente nel percorso chirurgico
1.1 Il nursing nel percorso perioperatorio, la personalizzazione
dell'assistenza
1.1.1 La fase preoperatoria
1.1.2 La fase intraoperatoria
1.1.3 La fase postoperatoria
CAPITOLO 2 – Gli attori del nursing in Sala Operatoria
2.1 L’infermiere strumentista
2.2 L’infermiere fuori campo
2.3 L’infermiere di anestesia
2.4 Il personale di supporto
2.5 Cenni di responsabilità professionale e deontologica nel
processo assistenziale infermieristico del paziente chirurgico
CAPITOLO 3 – La sicurezza nei percorsi e nelle procedure in Sala
Operatoria.
3.1 Aspetti normativi
3.2 Responsabilità assistenziali e organizzative del professionista
infermiere
3.3 Il risk management: i rischi in sala operatoria
3.4 La Check list Operatoria
3.5 Il Posizionamento a letto del paziente
CAPITOLO 4 – La privacy
4.1 Il concetto di privacy in Italia: cenni normativi
4.2 Privacy in ambito sanitario
4.3 Privacy e il diritto alla salute
4.4 La privacy e l'evoluzione tecnologica
CAPITOLO 5 – Il Comfort
5.1 Il concetto di Comfort
5.2 Il comfort in Ospedale
5.3 Il comfort in sala operatoria
Allegati
Brochure informativa per il paziente
Brochure informativa per gli infermieri
Questionario
Risultati questionari
Conclusioni
Bibliografia
Sitografia
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Premessa
L’idea di questo lavoro nasce durante l'esperienza di tirocinio, svolto all’interno del
blocco operatorio nell’azienda AOU, in qualità di infermiere strumentista tirocinante
Durante tale periodo ho avuto modo di approfondire e perfezionare le conoscenze già
acquisite nel corso del secondo anno nel blocco operatorio della clinica ostetrica e
ginecologica.
Confrontarmi con un ambiente diverso, rispetto alle Unità Operative frequentate in
precedenza, ha aumentato la mia motivazione, peraltro sollecitata anche da tutti gli
operatori costantemente interessati alla mia crescita.
Un giorno, durante una conversazione tra infermieri del Blocco, alcuni, affermavano
che le attività di sala operatoria, attualmente svolte da un infermiere di sala operatoria
con ruoli differenti, non debbano necessariamente essere esercitate da un infermiere, (il
riferimento era nello specifico all'infermiere strumentista e di anestesia), ma essendo
attività prevalentemente “tecniche” era sufficiente un tecnico per erogarle.
Nel periodo successivo, l'osservazione dell’ambiente, degli operatori e del paziente dal
momento in cui arrivava al blocco operatorio sino al momento della sua dimissione
(periodo del perioperatorio), mi fecero sentire in completo disaccordo con tali
affermazioni. In realtà, il mio pensiero era orientato sia al paziente con tutte le sue
paure e disagi, sia al “disinteresse” di alcuni infermieri da tutto il processo assistenziale
concentrati solo sull'atto tecnico; all'interno di questo contesto, pensavo alla conoscenze
teoriche che stavo via via completando, e, che mi insegnavano, che per gestire il
paziente in modo globale, il processo di assistenza richiede una competenza abbastanza
complessa anche nella fase intraoperatoria in cui prevalgono le competenze di tipo
tecnico.
È proprio a seguito di questo episodio che si concretizza l'idea di questa tesi.
3
Introduzione
La tesi si articola in 5 capitoli, e si sviluppa attraverso uno schema di analisi sul
percorso perioperatorio, passando attraverso la soggettività della persona nel processo
assistenziale (nursing), la responsabilità professionale e deontologica nel processo
assistenziale infermieristico del paziente chirurgico nel percorso perioperatorio, e gli
attori coinvolti nelle tre fasi: preoperatorio, intraoperatorio, postoperatorio.
Gli ultimi 3 capitoli dedicati alla sicurezza nei percorsi e nelle procedure in sala
operatoria, (check list operatoria) alla privacy e al comfort rappresentano il fulcro della
tesi, sia perché risultano essere delle tematiche trasversali a tutto il processo, nonché
essenziali in un ambiente di elevata complessità come la sala operatoria, in cui
qualunque azione di ogni singolo operatore è condizionata da altri operatori che
possono indurre nell'errore.
Infine il capitolo sul Risk Management focalizza l’attenzione sulle strategie per evitare o
ridurre gli eventi avversi, dove il focus è la sicurezza dei pazienti, degli operatori e
dell’organizzazione in generale.
In riferimento a questi elementi, il Ministero della Salute in quest’ultimo decennio ha
emanato raccomandazioni e linee Guida, la cui applicazione migliora sensibilmente il
rischio di errore, rafforza l’assistenza e il prendersi cura, contrasta nettamente con il
preconcetto “sino ad ora si sempre fatto così”.
In relazione agli attori è stata condotta una indagine con lo scopo di approfondire la
conoscenza dell'infermiere strumentista e dell'infermiere di anestesia spesso considerati
marginali in relazione al fatto che le attività da loro espletate all'interno della fase
intraoperatoria richiedono prevalentemente abilità tecniche così da indurre a credere che
non sia necessario avere una formazione universitaria e un titolo professionalizzante per
poterle esercitarle.
A nostro avviso, la ragione per cui un tecnico non potrebbe sostituire l'infermiere di sala
operatoria (Strumentista o di Anestesia) è dovuta al fatto che seppure le abilità tecniche
costituiscono un presupposto importante, sono insufficienti perché l'intero percorso
assistenziale (entro cui si colloca l'assistenza chirurgica, così come l'assistenza
4
anestesiologica in tutte le sue fasi) richiede specifiche conoscenze e competenze con
assunzione di responsabilità finalizzata a garantire e tutelare la salute e l'integrità dei
pazienti (sicurezza), dimostrare rispetto alla dignità della persona (privacy), favorire la
garanzia del benessere fisico ed emotivo compatibilmente con la tecnicità dell'ambiente
quale la sala operatoria si confronta (comfort).
Alla luce degli argomenti trattati, la tesi si propone come obiettivi fondamentali:
− cercare di fornire le basi per una corretto management infermieristico del
paziente chirurgico in sala operatoria, favorendo l'informazione del paziente
sull'intero percorso perioperatorio
− fornire strumenti ed elementi di conoscenza nel prendere in carico il paziente nel
percorso perioperatorio in particolare volgendo l'attenzione ad alcuni aspetti che
rendono il paziente vulnerabile e indifeso. (privacy, sicurezza e comfort)
− Fornire spunti di riflessione agli infermieri strumentisti e infermieri di anestesia
sull'importanza del loro ruolo nella presa in carico del paziente nella fase
intraoperatoria in cui il ruolo dell'infermiere strumentista è spesso vissuto dagli
stessi infermieri strumentisti come un ruolo molto tecnico, e quello
dell'infermiere di anestesia come un semplice esecutore di procedure predefinite
5
CAPITOLO 1
IL PAZIENTE NEL PERCORSO CHIRURGICO
“...l'assistenza non può essere ridotta a
semplice tecnica (…) il modo in cui i
paziente vengono istruiti hanno diversi
effetti quando vengono inseriti nel
contesto dell'assistenza.1”
1.1 Il nursing nel percorso perioperatorio: la personalizzazione dell'assistenza
Anche nel nostro Paese è sempre più diffusa la cultura dell’assistenza basata sulla
personalizzazione dei bisogni agli utenti e sul loro coinvolgimento. I cittadini hanno
acquisito la consapevolezza che la loro partecipazione attiva alle cure è un elemento di
stimolo essenziale perché i servizi si orientano sempre più sui modelli organizzativi
assistenziali personalizzati.
Nella relazione assistenziale occorre sviluppare una modalità di conoscenza del vissuto
altrui, per meglio definire un percorso di assistenza che sia dotato di significato per
entrambi i protagonisti della relazione assistenziale2
moderne teorie del nursing,
spesso di origine anglosassone, hanno un comune denominatore: La centralità del
paziente nell’assistenza infermieristica.
Nel processo diagnostico, nella fase della pianificazione, 3 l'assunzione del principio
della
centralità
e
soggettività
della
persona
comporta
decisioni
cliniche
metodologicamente coerenti.
La personalizzazione dell'assistenza infermieristica impone, infatti, la rinuncia ad un
modello rigidamente deterministico per la definizione dei protocolli di intervento: la
comprensione della persona che deve subire un intervento chirurgico può trovare
1
Benner P. Wrubel J.; “ Le basi dell'assistenza stress e scontro con la realtà ospedaliera nei sani e negli
ammalati” Publishing Company,
2
Artioli G; Marcadell S “.Nursing narrativo. Un approccio innovativo per l'assistenza” Maggioli Editore,
2010
3
cioè della scelta di obiettivi ed interventi finalizzati al soddisfacimento dei bisogni di assistenza
infermieristica
6
adeguata risposta operativa non tanto nel singolo atto sanitario, ma piuttosto in un
complesso di rimedi di tipo strategico e non standardizzabile.
La personalizzazione dell’assistenza infermieristica consente di attivare numerose
forme di trattamento infermieristico al paziente chirurgico che dovrebbero essere
realizzate in un quadro di autentica relazione professionale di tipo empatico. Instaurare
una relazione di aiuto è il punto focale che il personale sanitario deve fare proprio in
modo da promuovere la crescita e valorizzare sia le proprie risorse sia quelle della
persona assistita, la quale dovrà condividere le scelte terapeutiche e assistenziali e non
subirle passivamente.
L'assistenza infermieristica al paziente chirurgico viene comunemente definita “nursing
perioperatorio” o “perioperative nursing care” e comprende il contributo assistenziale
offerto dagli infermieri nella fase preoperatoria, intraoperatoria, e postoperatoria4.
L'assistenza perioperatoria (la cura prestata al paziente prima, durante e dopo
l'intervento chirurgico) contempla interventi infermieristici volti a ridurre il più
possibile la durata del periodo postoperatorio, anche al fine di contenere la spesa
sanitaria e favorire il recupero delle attività di vita quotidiana del paziente nella
tranquillità dell'ambiente domestico.5
L’assistenza perioperatoria ha subito molteplici cambiamenti fino a diventare davvero
una specialità centrata sul paziente, olistica e basata sull’evidenza, tale da offrire ai
professionisti sfide e opportunità che raramente si osservano al di fuori dell’ambito
perioperatorio.
4
La risposta ai bisogni di assistenza infermieristica, attraverso prestazioni infermieristiche di provata
efficacia rende oggi necessaria una pratica professionale basata sulle Best Current Evidence. Una pratica
professionale Evidence Based consiste nell’uso responsabile e attento alle migliori evidenze scientifiche
attualmente disponibili nel momento in cui si prende una decisione per la singola persona assistita.
Attualmente il concetto di Evidenced Based Nursing (EBN), viene collegato al concetto di -Evidenced
Based Medicine. Il 1992 è l’anno in cui viene utilizzato per la prima volta il termine da un gruppo di
ricercatori partiti dalla convinzione che buona parte della pratica medica non fosse di elevata efficacia e
sosteneva che tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, prognostico, terapeutico, fossero basate su
solide evidenze fondate su una buona ricerca. Sulla scorta del lavoro creato da questo gruppo nasce
L’EBN, che richiede competenza, abilità tecniche ed inoltre il possesso della capacità di interpretare
validamente la letteratura scientifica.
Per approfondimenti www.evidencebasednursing.it
5
Timby B.K.;“Fondamenti di assistenza infermieristica concetti e abilità cliniche di base” Mc Graw
Hill ; Milano 2011
7
Tutti i pazienti percepiscono l’intervento chirurgico come una minaccia importante alla
propria integrità fisica, emotiva e psicologica. In questa fase la priorità degli infermieri
è quella di garantire la migliore preparazione del paziente.
Gli infermieri realizzano l’accertamento preoperatorio, progettano e mettono in atto gli
interventi educativi e la preparazione fisica all’intervento.
Per prendere in carico i pazienti gli infermieri adottano il metodo clinico che li aiuta a
procedere con disciplina.
Il metodo clinico utilizzato dagli infermieri è denominato “processo di nursing” e si
articola in 5 fasi:
Accertamento infermieristico 6
L'Accertamento del paziente chirurgico comporta la valutazione di un'ampia serie di
fattori fisici e psicologici. Mediante un'accurata anamnesi, l'infermiere individua le
preoccupazioni del paziente chiaramente legate all'intervento a cui egli deve essere
sottoposto. Con l'esame obiettivo vengono rilevati i segni vitali e registrati i dati per un
successivo confronto. Sono valutati risultati significativi, come la presenza di lesioni da
decubito, edema, rumori respiratori, che descrivono le condizioni globali del paziente.
Altri esami come quelli del sangue, le radiografie ecc.. dovrebbero essere prescritti solo
in base a specifici protocolli anestesiologici, oppure se sono indicati dalle informazioni
raccolte attraverso l'anamnesi e la visita. Importante anche valutare lo stato nutrizionale,
lo stato respiratorio, cardiovascolare, la funzionalità epatica, renale, endocrina,
immunologica. Se il paziente fa uso di stupefacenti o alcol. Inoltre va documentato
qualsiasi farmaco che il paziente utilizza o che ha usato in passato.
• Diagnosi infermieristiche (o l’individuazione dei problemi dei pazienti)
Sulla base dei dati dell'accertamento le principali diagnosi infermieristiche preoperatorie
per il paziente chirurgico possono includere:
• Ansia associata all'esperienza chirurgica (anestesia, dolore) e agli esiti della chirurgia.
• Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a deficit di conoscenze
sulle procedure e sui protocolli preoperatori e su quanto aspettarsi nel postoperatorio.
6
/www.allnurse.it/piani-di-assistenza/310-preparare-il-paziente-per-la-chirurgia.html
8
• Definizione degli obiettivi e pianificazione degli interventi
I principali obiettivi del paziente chirurgico possono includere il sollievo dall'ansia
preoperatoria e una maggiore conoscenza della preparazione all'intervento e delle
aspettative postoperatorie.
• L’attuazione del piano deciso (gli interventi infermieristici e Educazione del
paziente)
In determinate circostanze, un paziente è senza dubbio assalito da paure. Questi
problemi legate alle paure del paziente devono essere individuati e indagati
dall'infermiere. Se la difficoltà emersa richiede l'assistenza di un altro professionista
sanitario, si programma una consulenza. Un obiettivo importante dell'accertamento è
quello di individuare il ruolo dei familiari o di altre persone care. Una buona
informazione preoperatoria ha dimostrato diversi esiti positivi per il paziente: riduzione
dei tempi di degenza post-operatoria, della paura, dell’ansia, dello stress psicologico e
del dolore, aumento della collaborazione allo svolgimento delle attività prescritte,
soddisfazione, abilità nell’assunzione di farmaci, uso di analgesici, recupero fisico,
autonomia di movimento e grado di preparazione per la dimissione. Per questo motivo,
è estremamente utile sapere quali modalità informative sono connesse a migliori livelli
di comprensione e trattenimento delle conoscenze.7
• Valutazione Risultati attesi
I risultati attesi possono includere i seguenti:
1. L'ansia è diminuita. il paziente:
• Discute informazioni con gli anestesisti e gli infermieri di anestesia sui tipi di
anestesia e sul metodo di induzione
• Verbalizza conoscenze sui metodi di preanestesia e sull'anestesia generale
• Discute con il personale sanitario le preoccupazioni dell'ultimo minuto
7
"La persona più consapevole non solo accetta il percorso operatorio, ma si dimostra più attiva nel proprio
recupero; nel peggiore dei casi, quando cioè ammette di avere comunque sofferto la propria condizione, il
soggetto riconosce tuttavia il proprio alto gradimento verso il modello orientato alla sua informazione.
(interventi infermieristici preoperatori atti a ridurre l'ansia nei pazienti in attesa di intervento chirurgico
http://www.evidencebasednursing.it
9
• Discute preoccupazioni finanziarie con l'assistente sociale, quando appropriato
• Richiede visite da parte della guida spirituale secondo il suo credo religioso,
quando opportuno
• È rilassato dopo aver parlato con i membri dell'equipe sanitaria
2. Il paziente si prepara all'intervento chirurgico:
•
•
•
•
•
•
•
Partecipa alla preparazione preoperatoria
Dimostra e descrive gli esercizi che dovrà svolgere in fase postoperatoria
Riassume le informazioni ricevute riguardo all'assistenza postoperatoria
Accetta la somministrazione dei farmaci preanestetici, se prescritti
Rimane a letto
È rilassato durante il trasporto al reparto operatorio
Riconosce la necessità di utilizzare le spandine per il letto.
3. Partecipa alla pianificazione della dimissione.
La figura dell'infermiere deve favorire un ruolo attivo nell'intero processo perioperatorio
per assicurare e farsi garante della sicurezza della privacy e del comfort nell'assistenza
al paziente (di cui parleremo più avanti).
Attraverso una breve analisi che si soffermerà solo su alcuni aspetti principali, ognuno
dei quali meriterebbe maggiore approfondimento, vengono di seguito delineate le fasi
dell'evento chirurgico, tali fasi richiedono una gamma di esperienze infermieristiche
specifiche.
L'assistenza infermieristica perioperatoria ha lo scopo di fornire al paziente il massimo
livello di professionalità, prima durante e dopo l'intervento.
1.1.1 La fase pre-operatoria
La fase pre-operatoria inizia nel momento in cui viene presa la decisione di effettuare
l’intervento chirurgico, ed ha termine quando il paziente viene posizionato sopra il letto
chirurgico. In questa fase sono comprese tutte le attività che sono necessarie alla
preparazione del paziente all’intervento chirurgico.
10
L'intervento chirurgico è percepito da tutti i pazienti, come una minaccia importante
alla propria integrità fisica, emotiva e psicologica. In questa fase la priorità degli
infermieri è quella di garantire la migliore preparazione del paziente. Gli infermieri
realizzano l'accertamento preoperatorio, progettano e attuano gli interventi educativi e
la preparazione fisica all'intervento.
L'assistenza infermieristica preoperatoria è un campo stimolante che sta cambiando
velocemente. Essa si basa sulla comprensione da parte dell'infermiere di alcuni principi
importanti, tra cui l'alta qualità dell'assistenza focalizzata sul paziente, il lavoro di
gruppo multidisciplinare, una comunicazione terapeutica efficace e la collaborazione
con il paziente la famiglia del paziente e il team chirurgico, la valutazione efficace ed
efficiente e di un inserimento in tutte le fasi della chirurgia, un sostegno per il paziente
e la famiglia, un accertamento del contenimento dei costi.
La tipologia del ricovero determina la gestione della fase preoperatoria: se in elezione
(con percorsi diagnostici effettuati in regime di pre-ricovero o di degenza) o di urgenza.
I pazienti hanno a disposizione più tempo quando il ricovero è effettuato in elezione,
infatti, possono prepararsi adeguatamente, raccogliere più informazioni, imparare
alcune abilità, sviluppare una propria rappresentazione su che cosa accadrà durante e
nell'immediato postoperatorio, negli interventi in urgenza, viceversa, sono meno
preparati dal punto di vista emotivo, e il percorso pre-operatorio è più rapido.8
1.1.2 La fase intraoperatoria
Comprende tutte le attività che si svolgono dal momento in cui il paziente entra in sala
operatoria sino a quando, terminato l'intervento esce per raggiungere la sala risveglio.
In questa fase, la specificità del nursing, richiede competenze infermieristiche molto
avanzate senza pretesa di completezza ricordiamo:
l'accoglimento in sala operatoria: l'infermiere dopo l'accoglienza procede alla sua
identificazione, verifica la completezza della documentazione clinica, la presenza del
consenso informato e si accerta che il paziente sia stato adeguatamente preparato sia dal
punto di vista emotivo che fisico. Inoltre, garantisce il supporto emotivo necessario, e
aiuta il paziente a riconoscere le altre figure professionali presenti (anestesia, infermiere
8
Bresadola V. “Chirurgia per le professioni sanitarie” Edises; Srl; Napoli, 2006
11
di anestesia, infermiere circolante ecc) rinforza i messaggi forniti nel preoperatorio,
chiarisce ulteriormente alcuni aspetti e garantisce la sua presenza. Un aspetto che aiuta
a far capire al paziente che ci si sta occupando attentamente di lui è chiederle se
familiari o persone significative lo stanno aspettando fuori dalla sala.
Durante questa fase il paziente è assistito da un'equipe costituita dal chirurgo con gli
aiutanti, dall'anestesista e dagli infermieri che svolgono diverse mansioni a seconda che
siano infermieri di sala o strumentisti. Questa fase include la preparazione del paziente
all’anestesia, il monitoraggio anestesiologico, il posizionamento del paziente sul lettino
operatorio, il mantenimento delle migliori condizioni di sicurezza durante la procedura
chirurgica e l’assistenza durante il risveglio. Nel corso della fase intraoperatoria gli
infermieri possono svolgere diversi ruoli: quello di strumentista, di infermiere di giro o
di infermiere di anestesia.
Tutti i componenti dell'equipe devono conoscere a fondo e attenersi scrupolosamente ai
principi alle tecniche di asepsi chirurgica per poter assumere un comportamento
consapevole, rigido e determinato al fine di ridurre al minimo la contaminazione delle
ferite chirurgiche.
Principi di asepsi chirurgica:
L’asepsi chirurgica si basa sul presupposto che le attrezzature e le aree sterili rimangono
prive di microrganismi qualora la contaminazione venga impedita.
Gli operatori sanitari, di conseguenza, devono attenersi ai seguenti principi:
* la sterilità di un oggetto viene mantenuta solo se un oggetto sterile ha contatto con un
altro oggetto sterile
* l’oggetto sterile viene considerato contaminato quando viene a contatto con qualcosa
di non sterile
* il contenuto di una qualsiasi confezione sterile devi considerarsi contaminato, quando
una qualsiasi parte della confezione sterile è aperta prima del suo utilizzo
* se vi sono dubbi sulla sterilità di un oggetto questo è da considerarsi non sterile
* più tempo è trascorso dalla sterilizzazione, maggiori sono le probabilità che l’oggetto
non sia più sterile
* una confezione sterile non si considera più tale dopo la data di scadenza
12
* una volta che un prodotto sterile è tolto dalla sua confezione è solo una questione di
tempo prima che si contamini
* i 2,5 cm del margine esterno di una zona sterile sono considerati una zona di
contaminazione
* se un involucro sterile si bagna vi possono penetrare i microrganismi e ne possono
causare la contaminazione
* i presidi sterili lasciati su un’area sterile e/o il campo sterile sono da considerasi
contaminati quando vengono lasciati incustoditi
* Nel corso di preparazione di un campo sterile. la tosse, gli starnuti, e il continuo
parlare causano la contaminazione del campo stesso
* Occorre evitare di muoversi in un’area dove sono presenti materiali sterili su un
campo sterile perché ciò può favorire la contaminazione
* I dispositivi sterili collocati al di sotto del campo visivo ottimale dell’operatore
sanitario, per esempio su una superficie che si trova al di sotto del livello dei fianchi,
devono essere considerarsi contaminati
Le pratiche che prevedono l’asepsi chirurgica comprendono la creazione di un campo
sterile, l’aggiunta di materiali sterili sul campo e l’uso di guanti sterili.
La fase intraoperatoria si conclude quando l'infermiere di sala trasferisce il paziente
nella sala del risveglio. Da questo punto in poi ha inizio la fase postoperatoria.
1.1.3 Fase Post-operatoria
La fase postoperatoria ha inizio al termine dell'intervento chirurgico, e il trasferimento
del paziente in sala risveglio. Il paziente lascia la sala operatoria su decisione dl medico
anestesista. Secondo la Guida SIGN (2004) Postoperative Management in Adults
“l’assistenza postoperatoria comprende quelle attività che si realizzano dal momento in
cui il paziente viene trasferito dalla sala operatoria, a quando ha superato la fase acuta
(AORN, 1995).
Gli obiettivi e gli interventi dell’assistenza postoperatoria si differenziano nei diversi
momenti successivi all’intervento chirurgico;
•
fase post operatoria immediata
13
•
fase post operatoria tardiva
In questo paragrafo, le indicazioni riportate riguardano la fase postoperatoria immediata
che prende in carico il paziente sino al momento della gestione del trasporto all'Unità
Operativa di appartenenza, di cui ci occuperemo nel paragrafo successivo.
L'attività di nursing post operatorio è svolta principalmente e tipicamente
dall'infermiere di Anestesia.
Il personale infermieristico che opera nella sala risveglio garantisce un recupero in
sicurezza dei pazienti chirurgici sottoposti ad Anestesia.
Inizialmente questa fase richiede il controllo attento e frequente di numerosi parametri:
respirazione, i parametri vitali, il livello di coscienza, le perdite ematiche, la
somministrazione della terapia endovenosa prescritta, lo stato emotivo, il dolore; nelle
fasi successive dell’assistenza postoperatoria l’attenzione deve essere rivolta anche alla
ripresa dell’eliminazione, dell’alimentazione e della mobilizzazione della persona”.9
La gestione ottimale del paziente nel post-operatorio richiede una valutazione clinica ed
un monitoraggio appropriati.10 Una valutazione regolare, un monitoraggio selettivo e
una documentazione tempestiva sono gli aspetti chiave di tale gestione. La prima
valutazione post-operatoria deve essere realizzata immediatamente al ritorno del
paziente dalla sala: i valori rilevati fungono da riferimento per le valutazioni successive
delle condizioni della persona e consentono di rilevare se si sono verificati dei problemi
nel tragitto dalla sala operatoria. Questa valutazione può essere effettuata sia dal
medico responsabile, che dall’infermiere responsabile, che riferirà immediatamente la
presenza di alterazione dei parametri rilevati. La valutazione post-operatoria deve
essere focalizzata a definire la volemia, lo stato della funzione respiratoria e del livello
di coscienza e inoltre utile conoscere e valutare, tramite le diverse scale di valutazione,
se il paziente è vigile e orientato.
Dopo la prima valutazione, la rilevazione e la documentazione delle eventuali
problematiche del paziente, devono essere definite le modalità assistenziali appropriate.
9
A pratical Guide to postoperative Care for Clinical Staff www.evidencebasednursing.it/
Al contrario della valutazione effettuata nella fase di emergenza, che è focalizzata sulla diagnosi iniziale
e sulla stabilizzazione di un quadro clinico che si è già manifestato, la gestione post-operatoria del
paziente deve essere preventiva. www.evidencebasednursing.it.
10
14
In questa fase verrà definito anche l’intervallo con il quale effettuare le successive
rilevazioni dei parametri del paziente. Se il paziente presenta alterazioni dei parametri o
riferisce dolore intenso, deve essere valutato ad intervalli più ravvicinati rispetto al
paziente stabile e non addolorato.
Generalmente il monitoraggio dei parametri comprende la rilevazione della
temperatura, del polso, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria, la
valutazione del dolore (a riposo e durante i movimenti), della diuresi e della saturazione
periferica.11
Gestione del trasporto del paziente all'Unità Operativa
Quando l'infermiere di Anestesia presenta il paziente al collega che garantisce e
organizza il trasferimento, deve assicurarsi che tutte le informazioni inerenti
l'andamento intraoperatorio siano riportate in cartella. Le informazioni scritte
andrebbero accompagnate anche da una consegna verbale in modo da velocizzare i
tempi e avere un quadro chiaro, eventualmente da integrare.
In alcune realtà, molto frequentemente il trasporto del paziente in reparto, viene
effettuato a cura degli operatori di supporto, pertanto riteniamo che l'infermiere di
Anestesia oltre alla compilazione delle informazioni scritte che indicano l'andamento
intraoperatorio da consegnare agli infermieri dell'unità operativa di appartenenza, sia
utile condividere con gli operatori che si occupano del trasferimento, le indicazioni
contenute nello schema di seguito riportate per garantire un trasferimento sicuro;
11
Il monitoraggio è maggiormente utile se lo staff medico ed infermieristico hanno definito regole
comuni rispetto ai momenti in cui riportare le condizioni dei pazienti che rientrano nella normalità (ad
esempio una volta ogni ora) ed a quelle in cui richiedere l’intervento urgente da parte del medico. La
gestione del paziente nelle successive giornate, richiede la valutazione di routine dei parametri, fino alla
dimissione. Ciò è estremamente importante per cogliere tempestivamente segni di peggioramento, ma in
relazione alle condizioni della persona, non dovrà essere così dettagliata come nelle prime fasi dopo
l’intervento. La rivalutazione delle condizioni postoperatorie, che generalmente è compiuta dal medico
almeno una o due volte al giorno, deve essere documentata in cartella. Essa è l’occasione per verificare il
corretto decorso ed eventualmente modificare il regime di monitoraggio, in modo da poter sempre
disporre delle informazioni utili per la presa di decisioni rispetto alla situazione clinica.
www.evidencebasednursing.it
15
Il paziente è sveglio ?
Sorvegliare costantemente lo stato di coscienza del
È in grado di eseguire ordine semplici?
paziente
durante
il
trasporto
per
evidenziarne
immediatamente eventuali modifiche
Il paziente è agitato, confuso e necessita Le spondine di protezione devono essere alzate e tutti
di protezioni per la sicurezza?
i devices (catetere vescicale, sondino naso gastrico,
catetere venoso centrale, drenaggi.. ) devono essere
saldamente assicurati
Il paziente ha un respiro eupnoico?
Controllare il respiro il colorito cutaneo e i valori della
saturimetria.
Se
il
paziente
ha
bisogno
di
ossigenoterapia durante il trasferimento valutare
l’autonomia della bombola di ossigeno disponibile
Il paziente ha avuto nausea o vomito Posizionare il paziente in posizioni di sicurezza
nell’immediato postoperatorio?
Il paziente ha degli accessi vascolari Verificare il posizionamento, la tenuta dei raccordi ed
periferici e centrali?
il funzionamento
Il paziente ha drenaggi?
Verificare la sede, la numerosità ed il funzionamento
Il paziente è eutermico?
Verificare la temperatura delle estremità
Coprire bene il paziente per evitare ulteriori perdite di
calore
L’unità di degenza è pronta?
L’unità
del
paziente
deve
essere
allestita
adeguatamente mettendo a disposizione tutti i presidi
di cui necessita (ad esempio aspiratore delle vie aeree,
supporti per sacchetti di drenaggio, flebo..)
I parenti sono stati avvertiti
Accertarsi che siano stati avvertiti e, se le condizioni
del paziente lo permettono, facilitare la loro presenza
Tab. I domande da porsi per garantire un trasferimento sicuro del paziente dalla
sala operatoria in reparto
Bresadola V. “Chirurgia per le professioni sanitarie”pag 17
16
CAPITOLO 2
GLI ATTORI DEL NURSING IN SALA OPERATORIA
2.1 L’infermiere strumentista (theatre nurse)
È l’infermiere che ha sviluppato esperienza nella strumentazione degli interventi
chirurgici.
Gli strumentisti possono avere competenze mono-specialistiche (es esempio su una
disciplina chirurgica come la cardiochirurgia, la neurochirurgia), oppure multi
specialistiche, quando sono in grado di strumentare diverse discipline (ad esempio la
chirurgia generale, l’ortopedia,..) gli strumentisti svolgono un lavoro molto tecnico,
hanno la responsabilità dell’allestimento e della gestione dei tavoli operatori, del
trasferimento dei ferri al chirurgo che effettua l’intervento, dell'approvvigionamento,
tramite l'infermiere circolante, di nuovi strumenti e materiali che si rendono necessari
durante l’intervento, ma anche della conta delle garze utilizzate e dei ferri chirurgici. Lo
strumentista assume la responsabilità diretta della gestione del paziente operato insieme
al chirurgo.
L’infermiere statunitense per diventare strumentista, conseguono un percorso postlaurea simile al Master. In Italia questa competenza è sviluppata con competenza
diretta, la supervisione di strumentisti esperti, ma anche tramite Master specifici nelle
cure perioperatorie.
La specificità del nursing preoperatorio, richiede competenze infermieristiche molto
avanzate, in quanto l'infermiere di Sala operatoria, non si trova a svolgere le proprie
attività in completa autonomia e in tutta libertà, ma è parte fondamentale dell'equipe
chirurgica, insieme all'anestesista, il personale di supporto e al chirurgo.
La complessa professione di quest'ultimo richiede che egli possa fidarsi di un'altra
figura professionale per la corretta gestione degli strumenti (essenziali per il suo
lavoro), in modo che egli possa eseguire le proprie azioni di continuo e senza distrarsi;
in Italia, la figura professionale deputata a questo scopo è l'Infermiere, adempiendo a
uno dei mandati intrinseci della propria professione: la collaborazione con le altre figure
professionali. A differenza dell'infermiere di reparto, che svolge il proprio compito in
autonomia, l'infermiere di SO deve radicalmente cambiare la missione infermieristica
17
passando da: “tipicamente umana e applicata alla persona malata” a di natura tecnica e
applicata ad una persona “sana”.
Questa importante e significativa modifica delle funzioni/azioni infermieristiche
classiche può essere fonte di incertezza, disorientamento e, nel lungo periodo,
insoddisfazione, portando a far credere agli stessi infermieri chirurgici di essere dei
semplici “tecnici”
L'infermiere è spinto intimamente a svolgere la sua opera di aiuto a chi è in condizioni
di bisogno e invalidità, l'infermo insomma, e se non è adeguatamente formato, può
perdere la spinta etico/morale e rischiare di non capire qual'è il suo compito
L'infermiere di Assistenza Chirurgica non aiuta direttamente chi soffre, ma aiuta chi
cerca di rimediare allo stato di sofferenza del paziente; grazie alla collaborazione, uno
dei cardini principali dell'operato dell'infermiere, la collaborazione con l'intera equipe
chirurgica e il chirurgo stesso, diventa una atto non meno autorevole e importante,
anche se comporta limitare il contato diretto con il paziente .
E anche molto frequente, per alcuni, trovarsi nella situazione di “dover solo subire gli
ordini dal chirurgo” ciò è insopportabile, generando un conflitto interprofessionale
insanabile e soprattutto inutile.
Per altri ciò è persino comodo e confortante. Costoro agiscono sicuri dal fatto che,
comunque vada, sono le azioni del chirurgo a determinare le proprie azioni e che quindi
non sia utile od opportuno conoscerne le ragioni, declinando la propria responsabilità, in
sostanza “lavandosene le mani”.
È essenziale comprendere infatti che le necessità principali del paziente operando sono
rappresentati dalla minor durata possibile e una migliore qualità dell'intervento e dalla
minor violazione possibile della sua integrità personale. Questi sono bisogni che il
malato manifesta non solo al chirurgo che lo opererà, ma anche all'infermiere e all'intera
equipe chirurgica. Si ha quindi un ripristino indiretto della missione principale e
fondamentale della figura infermieristica, l'assistenza al paziente!
L'obiettivo che si deve porre l'infermiere di assistenza chirurgica è eliminare tutto ciò
che è inutile e di conseguenza anche dannoso; limitando il crearsi di “tempi morti” e
azioni inutili al fine di limitare il più possibile la durata dell'intervento e la violazione
dell'integrità del paziente; la richiesta da parte del chirurgo ad ogni passaggio dello
18
strumento necessario, causa interruzione del proprio flusso di azioni, anche se sembrano
pochi istanti, ma nel corso di un intervento lungo ed impegnativo, questi si accumulano
in minuti di inattività, inutile e potenzialmente dannosa.
Limitare tempi e azioni inutili può essere ottenuto standardizzando delle azioni, delle
tecniche e degli strumenti. Qualora questa sia acquisita e consolidata, diviene oggetto di
consuetudine operativa con armonia delle procedurale.
Se alla standardizzazione hanno collaborato in concerto il chirurgo e l'infermiere, queste
figure entrano in sintonia, il chirurgo sa già che lo strumento di cui abbisogna è pronto e
non deve chiederlo, evitando interruzioni inutili.
I 10 errori dell'infermiere di sala operatoria 12
1. Non informarsi sull'intervento in programma
2. Non visitare il paziente
3. Preparare in ritardo
4. Non conoscere lo strumentario
5. Non avere la visione di insieme della lista operatoria
6. Condurre l'intervento senza seguire l'intervento
7. Condurre l'intervento senza capirne le fasi
8. Non interessarsi a ciò che non si conosce
9. Non avvisare i chirurghi se si nota qualcosa di strano o pericoloso
10. Non divulgare ciò che si è imparato
Questo rende la missione infermieristica finalmente utile al paziente e l'obiettivo di
soddisfare i bisogni del paziente è completato!
In base alle normative vigenti l'infermiere di sala operatoria ha specifiche attribuzioni
relative alle fasi pre, intra e postoperatorie che definiscono un proprio ruolo perioperatorio.
12
Beltrami G, l'infermiere di sala operatoria, lulu.com
19
2.2 L'infermiere fuori campo (Circulating Nurse)
Svolge funzioni di supporto allo strumentista, di controllo della sicurezza e di supporto
del paziente quando vigile. Quando un infermiere viene inserito in sala operatoria le
prime mansioni che apprende sono quelle “fuori campo”. Impara a vestire lo
strumentista ed i chirurghi, a collaborare nell’adeguato posizionamento del paziente, a
gestire il posizionamento della lampada scialitica affinché il campo operatorio sia
sempre illuminato e a garantire il supporto necessario allo strumentista anche quando ha
bisogno di ferri o materiale sterile (es. fili di suture). L’infermiere di giro si occupa
anche del riassetto delle sale realizzato dal personale ausiliario e garantisce
l'accoglienza dei nuovi pazienti. E’ una figura che non è presente in tutti i Paesi. In
alcuni contesti proprio per l’alto contenuto tecnico delle attività svolte sono stati
sostituiti con operatori di supporto che lavorano sotto la supervisione dello strumentista.
2.3 L'infermiere di Anestesia (Nurse Anaesthesia)
È un infermiere che ha acquisito tramite un training specifico un competenza nella
disciplina ed affianca l'anestesista, per quanto concerne l'induzione
dell'anestesia,
l'accoglimento del paziente in sala operatoria, fino alla sua dimissione dalla recovery
room; Inoltre garantisce il monitoraggio continuo del paziente durante l’intervento
chirurgico, la somministrazione dei farmaci su prescrizione medica e l'assistenza del
paziente durante il risveglio. A lui è sempre affidato l'approvvigionamento dei farmaci,
la gestione e la manutenzione della tecnologia utilizzata.
In molti Paesi nord Americani queste competenze sono conseguite tramite Master. In
Italia possono essere sviluppate tramite esperienza diretta in sala operatoria o attraverso
Master specifici nelle cure intensive e peri operatorie. Il ruolo dell'infermiere di
anestesia è soggetto a importanti dibattiti nella letteratura internazionale e nel
coinvolgimento quotidiano, non sempre, infatti, è possibile mantenere distinte le figure
di infermiere di anestesia e circolante/strumentista, specialmente nelle realtà di piccole
sale operatorie o dove sia necessaria flessibilità delle risorse; in molti contesti si sta
sperimentando l'arricchimento reciproco delle competenze: gli strumentisti/circolanti
svolgono le funzioni svolte, di norma, dall'infermiere di anestesia e viceversa,
20
diventando progressivamente in gradi di gestire i farmaci e il monitoraggio del paziente
o di iniziare a strumentare e svolgere i compiti dell'infermiere circolante. Su questa
tendenza il dibattito è molto acceso, sopratutto per chi ha una lunga carriera alle spalle,
e si trova nella situazione di dover imparare tecniche chirurgiche complesse; l'ideale
sarebbe, dare un'impronta, tramite master post-laurea (anche se non è sempre chiara ed
univoca la direzione verso cui le competenze degli infermieri di sala attraverso Master
Universitari) di tutti i ruoli che svolge l'infermiere in sala operatoria, in modo che anche
in una situazione straordinaria di mancanza di personale, chi cura la parte chirurgica
possa svolgere la parte anestesiologica e viceversa.
2.4 Il personale di supporto (Support Staff)
Opera in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali secondo il criterio del
lavoro multiprofessionale, interagisce con l’equipe e con l’utente sofferente, e può
svolgere alcune attività assistenziali in base all’organizzazione dell’unità funzionale di
appartenenza.
Svolge la sua attività finalizzata a soddisfare i bisogni primari della persona e a favorire
l’autonomia e il benessere, su indicazione degli operatori professionali preposti
all’assistenza sanitaria, ciascuno secondo le proprie competenze.13
L'operatore socio sanitario nel blocco operatorio svolge diversi ruoli importanti, oltre
che di supporto per l'attività infermieristica e chirurgica, il tutto a vantaggio del
paziente. Come prima cosa il trasporto del paziente dal reparto alla sala operatoria e dal
blocco operatorio al reparto, in questo rientra anche l'accoglienza dell'utente al blocco
operatorio, favorendo ulteriormente il controllo incrociato sull'identità del paziente,
minimizzando ulteriormente il rischio; un altro ruolo importante, focalizzato a
13
Nel profilo dell’OSS si riconoscono competenze che appartengo anche all’infermiere, all’educatore
professionale, all’assistente sociale e dove esiste all’animatore sociale. Infatti nella lettura del profilo
professionale dell’OSS troviamo termini come: realizza, assiste e mette in atto, termini che fanno pensare
a una partnership piuttosto che a una gerarchia di competenze. Il profilo professionale porta inoltre a
pensare ad un operatore con discreta autonomia operativa, che può trovare idonea collocazione in un
processo di cura sul territorio che presuppone un approccio di tipo multidisciplinare centrato sulla
relazione d’aiuto. Questo è il senso degli orientamenti organizzativi assunti dalla politica sanitaria che
depongono a favore di un trasferimento di attività dall’ospedale al territorio, con minor impegno
finanziario che valorizzi la dimensione umana e sociale dell’assistenza. Santullo. A.“L’infermiere e le
innovazioni in sanità, McGraw-Hill, Milano, 2004
21
mantenere l'asepsi durante la fase intra-operatoria è quello di sanificare gli apparecchi
elettromedicali, gli arredi e nella disinfezione confezionamento e sterilizzazione dello
strumentario chirurgico, compiti tipicamente svolti dall'infermiere, che ha la
responsabilità dell'assistenza infermieristica di natura tecnica relazionale ed educativa,
ma delegabili agli OSS secondo il D.M. 14 settembre 1994 n.739 all'articolo 1 punto 3
“per l'espletamento delle sue funzioni, si avvale, ove necessario dell'opera del personale
di supporto” e al punto 4, invece viene chiarita la sua formazione, “l'infermiere
contribuisce alla formazione del personale di supporto [...]” da realizzarsi al momento
dell’inserimento nelle specifiche realtà lavorative, in modo che ciascun membro potrà
fare affidamento sul fatto che ognuno degli altri eseguirà in modo corretto i propri
compiti in appello all'espressione “se mi muovo bene io, ti muovi bene tu” .
Attenzione però, nel delegare alcune funzioni, l'infermiere, non trasferisce la propria
responsabilità per quanto riguarda l'assistenza dell'intero processo, il potere decisionale
e la supervisione dell'azione.
Responsabilità dell’operatore socio-sanitario nell’attuazione del processo assistenziale
Nel contesto professionale la responsabilità dei vari profili è disciplinata dalle norme
vigenti. Di solito si distingue fra “responsabilità di pianificazione”e “responsabilità di
esecuzione”. Nell’assistenza infermieristica, la responsabilità di pianificazione è
demandata all’infermiere mentre la responsabilità di esecuzione è assunta sia
dell’infermiere che dall’operatore sociosanitario. L’operatore socio-sanitario collabora
con l’infermiere in tutte le fasi dell’assistenza sanitaria e dell’attuazione del processo
assistenziale, fornendo supporto nello svolgimento dei vari passaggi o fasi.
Nell’attuazione degli interventi assistenziali, l’operatore socio-sanitario assume la
responsabilità del corretto svolgimento delle attività affidategli.
2.5 Cenni di responsabilità professionale e deontologica nel processo
assistenziale infermieristico del paziente chirurgico
Prima di affrontare lo specifico argomento della responsabilità sul processo diagnostico
che l’infermiere compie per una corretta valutazione del paziente chirurgico, riteniamo
22
opportuno considerare i principali profili di responsabilità giuridico-professionale
relativi alla materia comune a tutti i professionisti infermieri: la “responsabilità
dell’infermiere”.
E’ radicalmente cambiata la normativa riguardante la professione infermieristica:
L’abolizione del mansionario ha superato l’ausiliarietà, è stato definito il campo di
attività proprie dell’infermiere attraverso il profilo professionale, i curricula universitari
e il codice deontologico, è stata promulgata la legge 251 del 2000 che è l’evoluzione
della legge 42/99 con la quale viene attribuita la diretta responsabilità e gestione
dell’assistenza infermieristica agli infermieri che sono inoltre impegnati a rivedere
l’organizzazione del lavoro attraverso l’applicazione di assistenza personalizzata.14
Oggi gli infermieri sono chiamati a pianificare responsabilmente, a documentare la loro
attività a rispondere dei risultati, sia dell’accresciuto impegno che la professione ha
assunto nei confronti della società, sia dalle normative vigenti. Tali normative
riconoscono al professionista infermiere la responsabilità dell’assistenza generale
(D.M. 739 del 94), individuando nei professionisti un’autonomia di giudizio in cambio
dell’assunzione diretta di responsabilità e avendo come limite solamente la loro
competenza e la loro deontologia, non più autorizzati a compiere atti, ma liberi di fare
assistenza infermieristica secondo scienza e coscienza .
A questo punto riteniamo opportuno fare riferimento al concetto generale di
responsabilità:
“Rappresenta il carattere o la situazione di colui che è chiamato a rispondere in
prima persona di un fatto o di un atto compiuto nell’esercizio delle proprie
funzioni con piena autonomia decisionale”.
Da ciò discende l’obbligo di esercitare la propria attività professionale con PrudenzaPerizia-Diligenza; cioè con l’osservanza di tutte le norme giuridiche, deontologiche e
tecniche.
Considerando nello specifico la “responsabilità dell’infermiere”, si riflette sull’uso di
alcuni termini particolarmente ricchi di significato e che troviamo comuni a due norme
che si rifanno allo stesso periodo di approvazione: l’art. 1 della legge 26 febbraio 1999
14
M. D’Innocenzo, Le nuove responsabilità professionali etiche e giuridiche, Congresso Nazionale
Aniarti, 2001. Si veda la rivista “ Scenario” in particolare n. 17 anno 2000, pp 4-13.
23
n 42 e il codice deontologico degli infermieri15, entrambe, infatti, si avvalgono delle
parole - Responsabilità, Attività e Competenza.16
In generale si può affermare che la condotta professionalmente responsabile proviene
dal rispetto:
•
dei presupposti scientifici delle attività e delle funzioni proprie della
professione,
•
dei valori etici condivisi dalle indicazioni che derivano dalla conoscenza
personale,
•
dalle norme di riferimento.
Riguardo ai presupposti scientifici delle attività e ai valori etici è accettabile indicare
che i principi lì richiamati possono, almeno in parte, corrispondere al detto,
“comportarsi secondo scienza e coscienza”; spesso usato come se fosse una formula
magica alla quale non è possibile contrapporre alcuna obiezione, e inoltre a sproposito
da taluni professionisti sanitari per giustificare alcuni comportamenti riprovevoli.
In merito alle norme di riferimento possiamo notare come ’ambivalenza del termine
responsabilità, dia luogo a vario titolo, ad ambiti di responsabilità diversificati. 17 In
realtà, può accadere che per una stessa condotta professionale, vi siano differenti
ricadute in tema di responsabilità secondo l’ambito (etico, deontologico, giuridico) di
riferimento. 18
15
Approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal
Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009.
16
E. Drigo D. Rodriguez M. Zanello M. D'Innocenzo, Congresso Nazionale Aniarti 1999 www.aniarti.it
17
In sostanza, risulta che per l’infermiere e per gli altri esercenti le professioni sanitarie esiste la
possibilità che norme, rispettivamente etiche, deontologiche e giuridiche riguardino la stessa materia di
interesse professionale D.Rodriguez, “La responsabilità ed il triage infermieristico”, corso di
aggiornamento ANIARTI Lombardia, “il triage infermieristico” , pubblicata su SCENARIO, 1999, 16
(3,), 4-10
18
D. Rodriguez, 'Università degli Studi di Ancona La responsabilità professionale e il nuovo codice
deontologico degli infermieri, Atti Congresso nazionale Aniarti, Napoli, Ottobre 1998.
24
CAPITOLO 3
LA SICUREZZA NEI PERCORSI E NELLE PROCEDURE
IN SALA OPERATORIA.
“Può sembrare strano affermare il principio che il
primissimo requisito di un ospedale è che non
deve danneggiare il malato.”
(Florence Nightingale, Notes on Hospitals, 1863)
3.1 Aspetti Normativi
La legge 626 del 1994 fu la legge che rese più moderna la sicurezza sul lavoro in Italia,
venne introdotta sia per abrogare le leggi precedenti, sia per recepire tutte le normative
europee per ciò che riguarda la salute e la sicurezza dei lavoratori. Le principali novità
introdotte da questo Decreto furono il Servizio di Prevenzione e Protezione, la figura
dell’RSPP, suo Responsabile e la figura dell’RLS, (Rappresentante dei Lavoratori per
la Sicurezza), che funge da tramite tra lavoratori e datore di lavoro. Il datore di lavoro
con la L. 626/94 diventa responsabile del processo di miglioramento della sicurezza del
luogo di lavoro e rispetto al DPR 547/55, non è più solo “debitore della sicurezza nei
posti di lavoro”, per questo viene obbligato dallo stesso decreto a redigere un
Documento di Valutazione dei Rischi.
Il decreto legge 626/94 gettò le basi per il decreto legislativo 81/08.19
Il decreto legislativo n° 81 testo unico del 9 aprile 2008 in materia di tutela della salute
e sicurezza nei luoghi di lavoro, trova il principale campo di applicazione sulla
regolamentazione per tutelare la salute e la sicurezza dei lavoratori. Nel Testo Unico
vengono indicate tutte le figure obbligatorie atte alla tutela della sicurezza dei lavoratori
in azienda, ognuna delle quali deve ricevere una formazione adeguata. Il nuovo decreto
ha apportato cambiamenti anche per quanto riguarda la sicurezza elettrica.
Fra le altre novità ci sono modifiche per il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR),
che va adeguato alla nuova normativa. Nel 2009 è stata approvata un’integrazione del
19
www.normativa-sicurezza-sul-lavoro.it
25
Testo Unico sulla Sicurezza, il D.Lgs. 106/09, nel quale vengono introdotti dei
cambiamenti al Testo Unico.20
Inoltre, assume particolare rilevanza l'adozione del Manuale Ministeriale per la
sicurezza in Sala Operatoria (emesso nel 2010) che rappresenta uno strumento
costruito nella logica del miglioramento della sicurezza e della qualità e, trasferisce
nella realtà nazionale i frutti di un'esperienza iniziata nel 2002 con l'Assemblea
Sanitaria Mondiale sulla sicurezza in sala operatoria e proseguita nel 2003 con il
programma Safe Surgery Saves Lifes.
Questo programma ha dimostrato una correlazione tra sicurezza in sala operatoria e vite
umane salvate e si è tradotto nel documento di guida dell'OMS Guidelines for Safe
Surgery. Per il nostro Paese, il Manuale Ministeriale è stato realizzato da un gruppo di
lavoro dedicato. Attraverso le Agenzie Sanitarie Regionali, esso ha raggiunto tutti gli
ospedali nazionali, cui compete la contestualizzazione ed implementazione all'interno
della propria specifica realtà. 21
3.2 Responsabilità assistenziali e organizzative
La sicurezza in ambito sanitario, costituisce uno dei requisiti fondamentali
dell’assistenza sanitaria ed è un bene prioritario sia per gli utenti che per gli operatori.
Ne sono testimonianza la Carta dei Diritti del Malato e gli Standard per la Pratica
infermieristica della American Nurses Association che affrontano la responsabilità
dell’infermiere di mantenere la sicurezza del paziente.
Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il ruolo
dell'infermiere è costituito dall’insieme delle proprie funzioni, e tali funzioni sono state
suddivise dal Consiglio Internazionale delle Infermiere(CII)22in cinque ambiti specifici:
Assistenziale, Organizzativa, Formativa, di Ricerca, di Consulenza.
Nel presente lavoro, saranno individuati alcuni principali riferimenti, contenuti nel
Decreto Ministeriale(DM), nella TABELLA XVIII ter, e nel Codice Deontologico
20
www.normativa-sicurezza-sul-lavoro.it/testo-unico-dlgs-81.html
www.salute.gov.it/imgs/c_17_paginearee_2908_listafile_itemname_0_file.pdf
22
Regolamentazione dell’assistenza infermieristica: dai principi al potere. Linee guida per la
regolamentazione dell’assistenza infermieristica (a cura di) F.A. Affara e M.M. Styles, citato in Lusignani
M., Mangiacavalli B., Casati M., “Deontologia infermieristica legislazione professionale, competenze
specialistiche”, Masson, Milano, 2000,
21
26
(CD), relativi alla funzione Assistenziale, essendo questa la funzione cardine
dell’infermiere, e quella Organizzativa, ritenuta significativamente rilevante in
riferimento ai diversi livelli di responsabilità organizzativo-dirigenziali che gli infermieri
occupano, (o dovrebbero occupare) all’interno delle organizzazioni sanitarie.
Il DM, stabilisce che l’infermiere:
“garantisce la corretta applicazione delle sanzioni diagnostico terapeutiche”
“l’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura
tecnica, relazionale educativa”
“identifica i bisogni di assistenza infermieristica e formula gli obiettivi”
“agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali.
“pianifica gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico”
La TABELLA XVIII Ter istituisce che l’infermiere è tenuto a:
“Identificare i bisogni fisici, psicologici e sociali della persona nelle diverse età della
vita”.
“Comprendere le finalità dei servizi sanitari territoriali, e valutare la loro risposta ai
bisogni”.
“Pianificare, fornire, valutare l’assistenza infermieristica rivolta a persone sane e
malate, sia in ospedale che nella comunità”.
“Organizzare l’assistenza infermieristica globale, utilizzare in modo appropriato le
risorse”.
“Interagire e collaborare attivamente con equipe intra e interprofessionali, al fine di
programmare e gestire interventi infermieristici multidimensionali”
Il Codice Deontologico23,
Attraverso le norme del nuovo Codice deontologico, gli infermieri italiani manifestano
l’impegno per un “saper essere” ad alta valenza etica, per un “saper assistere” ad alta
valenza professionale e per attuarli al meglio ovunque.
Infatti, l’infermiere non è più “l’operatore sanitario” dotato di un diploma abilitante ma
il professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica.
23
www.ipasvi.it
27
Un professionista che, in quanto tale, assiste la persona e la collettività attraverso l’atto
infermieristico inteso come il complesso dei saperi, delle prerogative, delle attività,
delle competenze e delle responsabilità dell’infermiere in tutti gli ambiti professionali e
nelle diverse situazioni assistenziali.
L’infermiere e la relazione con la persona/assistito
Il nuovo Codice deontologico fissa le norme dell’agire professionale e definisce i
principi guida che strutturano il sistema etico in cui si svolge la relazione con la
persona/assistito.
Relazione che si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di
natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.
“Specifici” sta per “propri”, ossia interni alla professione in quanto patrimonio di
peculiari competenze ed esperienze infermieristiche.
“Autonomi” sta per “di decisione propria” rispetto ad altre figure professionali.
“Natura intellettuale, tecnico scientifica, gestionale, relazionale ed educativa” sta per
saperi disciplinari che sostengono le diverse funzioni infermieristiche e per
l’irrinunciabilità della relazione, dell’educazione e dell’informazione.
La responsabilità, collegata all’autonomia, è intesa come un principio guida dell’agire
professionale. L’assunzione di responsabilità pone l’infermiere in una condizione di
costante impegno: quando assiste, quando cura e si prende cura della persona nel
rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo. Quando si
richiama ai principi di equità e giustizia nell’assumere decisioni organizzativo
gestionali, quando rispetta i valori etici, religiosi e culturali oltre che il genere e le
condizioni sociali della persona/assistito nell’assumere decisioni assistenziali.
L’infermiere sviluppa il suo sapere ed il suo essere professionista nella relazione con la
persona che assiste. La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura della persona
che assiste in logica olistica che colloca il paziente al centro di tutto e mette in atto i
servizi secondo i suoi bisogni, considera le sue relazioni sociali e il contesto ambientale.
Il Codice deontologico si pone come alto strumento per perseguire la qualità
dell’assistenza infermieristica.
28
3.3 Il Risk Management: i rischi in sala operatoria
Nell’affrontare le tematiche della sicurezza viene anche utilizzato il termine “risk
management” (tradotto con ‘gestione del rischio clinico’), che accentua la natura del
rischio considerato, congiunto all’obiettivo clinico dell’intervento assistenziale e
l’azione per la gestione di tale rischio (in termini di prevenzione ed intervento quando
un danno è accaduto).
Tale espressione definita nel glossario prodotto dal Ministero alla Salute:
“Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale,
che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare,
analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti”.
La Sala Operatoria è un ambiente appositamente progettato, realizzato, organizzato,
gestito e ottimizzato per effettuare
interventi chirurgici, ed essendo un luogo di alta
sicurezza per il paziente e per il personale, ha l'obbligo di limitare i rischi di errore, con
conseguenti danni. Solitamente si trova all'interno di un complesso di Sale Operatorie
che formano a loro volta un Blocco Operatorio. Alla Sala Operatoria si abbinano altri
ambienti principalmente abilitati alla preparazione preoperatoria del paziente (anti-sala)
ed alla sorveglianza postoperatoria (Sala di Risveglio e Stabilizzazione o Recovery
Room). Si trova al centro di percorsi adatti a creare un ambiente controllato, dove siano
ben distinte le aree pulite/“sterili” da quelle adibite all'allontanamento di strumenti e
presidi usati e dei rifiuti.
Questi punti sono indispensabili per garantire un percorso sicuro agli operatori che vi
lavorano, e che sono soggetti a continui rischi chimici, fisici e biologici.
Le normative sulla sicurezza con il risk management vogliono minimizzare questi
rischi, affinché venga offerto un luogo di lavoro sicuro. La Sala operatoria (come
l'ospedale) infatti è da sempre considerato il luogo dove il malato deve essere curato, e
solo di recente, viene visto come ambiente di lavoro all’interno del quale lo stesso
malato può costituire una potenziale fonte di rischio per il personale. L’ambiente
operatorio ha come “oggetto della lavorazione” l’uomo. Questo porta come
conseguenza: la valutazione dei rischi e nella individuazione delle misure di
prevenzione e protezione e si devono tener presenti anche le necessità di sicurezza e
29
salute dello stesso paziente; le misure di prevenzione e protezione da adottare nei
confronti del personale non devono comportare effetti negativi diretti o indiretti sullo
svolgimento dell’attività operatoria, di per se estremamente delicata e importante.
In una sala operatoria moderna interagiscono figure diverse, ed è indispensabile poter
lavorare garantendo l’integrazione e la collaborazione dei professionisti: Medico
Chirurgo, Anestesista e i rispettivi ed eventuali Specializzandi; Infermiere: di anestesia,
strumentista, di sala; Operatori socio sanitari e i non meno importanti Studenti in
formazione (professioni sanitarie); ed anche: Product specialist di apparecchiature e
impianti, ingegneri biomedici o clinici, manutentori, addetti alle pulizie. È importante
sottolineare come chiunque lavori in una sala operatoria debba tassativamente rispettare
le normative per poter evitare al meglio quelli che sono i rischi.
Rischio Chimico: Uso disinfettanti e detergenti (Formaldeide, Glutaraldeide…),
Farmaci antiblastici (cancerogeni o probabilmente cancerogeni), Sostanze allergizzanti
e sensibilizzanti (lattice, talco), Gas anestetici (isofluorano…).
Rischio Biologico – Infettivo: Contatto con agenti biologici (virus,batteri,…) Rischio
di infezione da organismi patogeni (da paziente infetto a personale o viceversa)
Materiali biologici infetti
Strumenti e apparecchiature contaminate
Inquinamento
ambientale
Rischio da movimentazione manuale dei carichi e dei Pazienti: Patologie muscolo scheletriche
Agenti Fisici: Radiazioni non ionizzanti (campi elettromagnetici) Radiazioni ionizzanti
(esposizione raggi x) Meccanici (cadute, compressioni, punture, vibrazioni, etc…)
Termici ( calore radiante, freddo ) Radiazioni ottiche artificiali ( illuminazione LED,
laser, etc…) Rischio elettrico Rumori / Ultrasuoni
Rischio Incendio (Piano di Emergenza ed Evacuazione)
Microclima (Ventilazione e condizionamento a “contaminazione controllata”)
Rischi Trasversali-Organizzativi: Stress lavoro-correlato; Organizzazione del lavoro
(es. ortostatismo); Lavoratrici gestanti Differenze di genere / età
Sempre per limitare i danni, ai rischi sopracitati, sono stati introdotte specifiche misure
di protezione, i dispositivi medici utilizzati dal personale sanitario e tecnico all’interno
delle strutture sanitarie sono, per gli operatori, attrezzature di lavoro lavoro e pertanto, il
30
loro uso, deve essere soggetto alle disposizioni contenute nel D.Lgs. 81/08. In una
struttura sanitaria il datore di lavoro sceglie i dispositivi medici in base all’efficacia
dell’azione sanitaria che sono chiamati a espletare come terapie o diagnosi, ma nella
scelta deve prendere in considerazione anche i fattori ambientali e organizzativi ai fini
dell’uso come attrezzature di lavoro24
Le manovre invasive che si effettuano in Sala Operatoria richiedono maggiore
attenzione per quanto concerne le misure di protezione/prevenzione in relazione ad una
più elevata contaminazione con sangue e liquidi biologici rispetto ad altre attività perché
si svolgono procedure lavorative caratterizzate da un frequente contatto diretto e da una
più rilevante manipolazione di strumenti taglienti contaminati con liquidi biologici
(aghi, pinze, bisturi, cannule ecc)25 di seguito distinguiamo:
•
Misure di protezione collettive ovvero tutti i sistemi che riducono o eliminano il
pericolo alla fonte, riducendo o evitando così il rischio di esposizione del
lavoratore.
•
Misure di protezione individuali (DPI) nello specifico le attrezzature destinate
ad essere indossate e tenute dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o
più rischi, presenti nell’attività lavorativa, suscettibili di minacciarne la
sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio
destinato a tale scopo (guanti, sovracamici, cuffie, mascherine, la divisa ecc).
•
Misure di prevenzione tecniche: modifica di tecnologie, impianti, macchinari,
attrezzature, ecc…
•
Misure di prevenzione organizzative: modifica delle organizzazioni di lavoro
( orari, tempi, reparti, responsabilità, ruoli e gerarchie ).
•
Misure di prevenzione procedurali: modifiche delle procedure di lavoro ( ordine
e sequenza delle operazioni, informazione e formazione).
24
art. 71, comma 2 del D. Lgs 81/2008
25
Cozzolino L.; “ Sala Operatoria. Assistenza Infermieristica ” Nuova Cultura; Roma; 2014
31
3.4 La check list operatoria
Noi non possiamo cambiare l'essere umano,
ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli
esseri umani operano26
Rispetto agli altri settori la sicurezza in sala operatoria si contraddistingue per la
complessità intrinseca caratterizzante tutte le procedure chirurgiche, anche quelle più
semplici dato il numero delle persone e professionalità coinvolte, le condizioni acute
dei pazienti, la quantità di informazioni richieste, l'urgenza con cui i processi devono
essere eseguiti, l'elevato livello tecnologico, la molteplicità di punti critici di processo
che possono creare gravi danni ai pazienti (dalla identificazione del paziente, alla
correttezza del sito chirurgico, alla appropriata sterilizzazione dello strumentario,
all’induzione dell’anestesia, ecc.). particolare rilevanza assumono i processi di
comunicazione all'interno dell'equipe operatoria indispensabile per la buona riuscita
dell'intervento e per prevenire l'occorrenza di incidenti.
Particolare rilevanza assumono i processi di comunicazione all’interno dell'equipe
operatoria, nella quale il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere non lavorano isolatamente
l’uno dall’altro e devono assicurare un clima di collaborazione tra le diverse
professionalità, indispensabile per prevenire l’occorrenza di incidenti peri-operatori e
per la buona riuscita dell’intervento.
Con l'obiettivo di migliorare la qualità e la sicurezza degli interventi chirurgici e delle
sale operatorie, vengono periodicamente trasmesse, tramite organismi preposti:
raccomandazioni e standard di sicurezza volti a rafforzare i processi pre- operatori,
intra-operatori e post-operatori, e all’implementazione degli standard di sicurezza
tramite l’applicazione della Checklist per la sicurezza in sala operatoria, in tutte le sale
operatorie e nel corso di tutte le procedure chirurgiche effettuate.
Le raccomandazioni riportate di seguito sono i 16 obiettivi specifici, che riguardano
importanti aspetti per la sicurezza dei pazienti nel processo peri-operatorio; i primi 10
obiettivi derivano dal documento OMS “Guidelines for Safe Surgery”, con adattamenti
26
“Reason J. “Human error: model and management”, BMJ; 2000 pag 758 “we can not change de
human beings but we can change the condition under they work
32
alla realtà nazionale, mentre i successivi 6 sono stati elaborati dal Ministero del Lavoro,
della Salute e delle Politiche Sociali, anche con la collaborazione degli esperti del
gruppo di lavoro per la sicurezza dei pazienti.
1. Operare il paziente corretto ed il sito corretto
2. Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico
3. Identificare in modo corretto i campioni chirurgici
4. Preparare e posizionare in modo corretto il paziente
5. Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali
6. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
7. Controllare e gestire il rischio emorragico
8. Prevenire le reazioni allergiche egli eventi avversi della terapia farmacologia
9. Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio
10. Prevenire il tromboembolismo postoperatorio
11. Prevenire le infezioni del sito chirurgico
12. Promuovere un'efficace comunicazione in sala operatoria
13. Gestire in modo corretto il programma operatorio
14. Garantire la corretta redazione del registro operatorio
15. Garantire una corretta documentazione anestesiologica
16. Attivare sistemi di valutazione dell'attività in sala operatoria
Sulla base delle raccomandazioni “Guidelines for Surgery” l’OMS ha costruito una
checklist per la sicurezza in sala operatoria contenente 19 punti, quale strumento guida
per l’esecuzione dei controlli, a supporto delle equipe operatorie, con la finalità di
favorire in modo sistematico l’aderenza all’implementazione degli standard di sicurezza
raccomandati per prevenire la mortalità e le complicanze post-operatorie.
Tale strumento sostiene sia i cambiamenti di sistema, sia i cambiamenti dei
comportamenti individuali rafforzando gli standard per la sicurezza ed i processi di
comunicazione, contrastandone i possibili fattori di fallimento.
La checklist è stata oggetto di sperimentazione in uno studio prospettico, condotto su un
campione di otto ospedali di diversi Paesi, con un disegno dello studio di tipo prima –
33
dopo; dallo studio è emerso che l’implementazione della checklist è associata ad una
concomitante riduzione del tasso di mortalità e delle complicanze post-operatorie.
A fronte dei diversi limiti dello studio, i risultati osservati suggeriscono che l’utilizzo
della checklist può migliorare la sicurezza dei pazienti e ridurre il numero di morti e di
complicanze post-operatorie.
La checklist, viene applicata sostituendo (per evitare sovrapposizioni) la precedente
checklist “Scheda pre-operatoria per la verifica della corretta identificazione del
paziente, del sito chirurgico e della procedura”. Per migliorare l’implementazione della
checklist è consigliabile la designazione di un coordinatore della checklist tra i
componenti dell’equipe operatoria, che sarà responsabile della verifica dei controlli da
parte dei rispettivi componenti dell’equipe operatoria e, soltanto dopo aver accertato
l’avvenuto controllo, si farà carico di contrassegnare la casella del relativo item; l’OMS
suggerisce la designazione dell’infermiere di sala operatoria.
E’ previsto che la maggioranza dei controlli venga effettuata verbalmente per verificare
che i controlli previsti siano stati eseguiti.
La checklist include 3 fasi (Sign In, Time Out, Sign Out), 20 item con i controlli da
effettuare nel corso dell’intervento chirurgico e le relative caselle da contrassegnare (√)
dopo l’avvenuto controllo.
Le fasi della check list
1° Fase: Sign In
Il Sign In si svolge prima dell’induzione dell’anestesia, richiede la presenza di tutti i
componenti dell’equipe e comprende i seguenti controlli.
� Conferma da parte del paziente di identità, procedura, sito e consenso
Il coordinatore deve verificare verbalmente con il paziente la correttezza dell’identità,
del sito, della procedura e che sia stato dato il consenso all’intervento chirurgico. Se il
paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle
domande poste sulla corretta identificazione, è necessario coinvolgere i familiari o altre
persone in grado di rispondere correttamente.
� Sito marcato
34
Il coordinatore dovrà contrassegnare la corrispettiva casella soltanto dopo aver
verificato, guardando, che il sito chirurgico sia stato marcato, ovvero che tale controllo
non sia applicabile al tipo di intervento chirurgico (ad esempio interventi su organi
singoli).
� Controlli per la sicurezza dell’anestesia
Il coordinatore dovrà controllare verbalmente con l’anestesista che siano stati effettuati i
controlli per la sicurezza dell’anestesia (gestione paziente, farmaci e presidi,
apparecchiature) e che sia stato confermato il corretto posizionamento e funzionamento
del pulsossimetro.
� Identificazione dei rischi del paziente
Il coordinatore dovrà controllare verbalmente con l’anestesista che sia stato valutato il
rischio di reazioni allergiche, di difficoltà di gestione delle vie aeree, di perdita ematica.
2° fase: Time Out
Il time out è un breve momento di “pausa chirurgica” che si svolge dopo l’induzione
dell’anestesia e prima dell’incisione cutanea, richiede il coinvolgimento di tutti i
componenti dell’équipe e comprende i seguenti sette controlli:
� Presentazione dell’équipe
Il coordinatore chiede ad ogni componente dell’équipe operatoria di presentarsi,
enunciando il proprio nome e il proprio ruolo. Se tale presentazione è già avvenuta nel
corso della giornata operatoria, può essere sufficiente che ognuno confermi di conoscere
tutti gli altri componenti dell’équipe.
� Chirurgo, anestesista ed infermiere confermano il paziente, il sito, la procedura
ed il corretto posizionamento
Il coordinatore chiede all’equipe operatoria di confermare ad alta voce il nome del
paziente, la procedura chirurgica, il sito chirurgico e il corretto posizionamento del
paziente rispetto all’intervento programmato (ad esempio il coordinatore dice ad alta
voce: “Adesso è l’ora del time out”, quindi continua: “Siete d’accordo che il nome del
paziente è Sig. X, che sta per essere sottoposto ad intervento di riparazione di ernia
inguinale destra?”). La casella deve essere riempita soltanto dopo che il chirurgo,
l’anestesista e l’infermiere professionale abbiano dato conferma.
35
� Anticipazione di eventuali criticità
Successivamente ogni componente, a turno, revisiona gli elementi critici del proprio
programma operatorio, utilizzando, come guida, le domande della checklist; (ad
esempio il chirurgo potrebbe dire: “Questo è un intervento di routine di tot durata” e
successivamente chiedere all’anestesista ed all’infermiere se ci sono elementi di
preoccupazione; l’anestesista potrebbe rispondere: “non ho particolare preoccupazioni
per questo caso”, mentre l’infermiere potrebbe dire: “La sterilità è stata verificata, non
ci sono altri elementi di particolare preoccupazione”).
� Profilassi antibiotica
Il coordinatore chiede ad alta voce di confermare che la profilassi antibiotica sia stata
somministrata nei 60 minuti precedenti. Il responsabile della somministrazione della
profilassi antibiotica deve fornire conferma verbale. Nel caso in cui l’antibiotico sia
stato somministrato da oltre i 60 minuti, dovrà essere somministrata la dose aggiuntiva
di antibiotico.
Fino a quando la dose aggiuntiva non sia stata somministrata, il coordinatore deve
lasciare la relativa casella in bianco.
� Visualizzazione immagini
La visualizzazione delle immagini è importante per garantire l’adeguata pianificazione
ed esecuzione degli interventi chirurgici. Il coordinatore deve chiedere al chirurgo se la
visualizzazione delle immagini è necessaria per l’intervento; in caso affermativo,
conferma che le immagini essenziali sono disponibili nella sala e pronte per essere
visualizzate durante l’intervento.
3° fase: Sign Out
L’obiettivo del Sign Out è quello di facilitare l’appropriato trasferimento delle
informazioni all’equipe ed al personale responsabile per l’assistenza del paziente dopo
l’intervento. Il Sign out dovrebbe essere completato prima che il paziente abbandoni la
sala operatoria, può anche coincidere con la chiusura della ferita chirurgica, dovrebbe
essere completato prima che il chirurgo abbia lasciato la sala operatoria e comprende i
seguenti sei controlli
� L’infermiere di sala conferma verbalmente insieme all’equipe operatoria:
36
- Nome della procedura chirurgica registrata
Dal momento che la procedura potrebbe essere modificata nel corso dell’intervento, il
coordinatore deve confermare con il chirurgo e con il resto dell’equipe la procedura che
è stata effettuata (ad esempio potrebbe chiedere: “Quale procedura è stata effettuata?”
oppure chiedere conferma: “Noi abbiamo effettuato la procedura X, è vero?”).
- Conteggio di strumenti, garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico
Il ferrista o l’infermiere di sala operatoria deve confermare ad alta voce l’effettuato
conteggio. Nel caso in cui si verifichino discrepanze nel conteggio finale, l’equipe
operatoria deve essere avvisata tempestivamente, in modo da poter adottare gli
opportuni provvedimenti.
- Etichettatura del campione chirurgico (incluso nome del paziente e descrizione)
L’infermiere di sala operatoria conferma la corretta etichettatura dei campioni chirurgici
leggendo ad alta voce i dati anagrafici del paziente e la descrizione dei campioni.
- Problemi o malfunzionamenti nell’utilizzo dei dispositivi
Il coordinatore assicura che qualora siano emersi eventuali problemi nel funzionamento
dei dispositivi, essi vengano identificati e segnalati, in modo da evitare che il dispositivo
venga riutilizzato prima che il problema sia stato risolto.
� Revisione degli elementi critici per l’assistenza post-operatoria:
Il coordinatore conferma che il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere abbiano revisionato
gli aspetti importanti e gli elementi critici per la gestione dell’assistenza postoperatoria
del paziente, focalizzando l’attenzione sugli eventuali problemi intraoperatori o
anestesiologici che possono influire negativamente sul decorso postoperatorio.
� Profilassi del tromboembolismo post-operatorio
Il coordinatore chiede conferma al chirurgo che sia stato predisposto il piano per la
profilassi del tromboembolismo postoperatorio, come da procedura aziendale
(mobilizzazione precoce, dispositivi compressivi, farmaci); La checklist compilata può
essere collocata nella documentazione clinica del paziente oppure archiviata per la
valutazione della qualità degli interventi.
37
In ciascuna fase è importante creare un ambiente lavorativo che faciliti il compito del
coordinatore; l’equipe operatoria deve agevolare il coordinatore nel porre le specifiche
domande e fornire le dovute risposte.27
3.5 Posizionamento a letto del paziente
Il posizionamento della persona sul letto operatorio rappresenta una tappa
indispensabile della preparazione precedente l'atto chirurgico. Il posizionamento varia a
seconda della tipologia di intervento e deve permettere l'esposizione (iperestensione
dell'area, dove possibile) della parte anatomica da sottoporre all'intervento chirurgico al
fine di garantire un lavoro agevole e sicuro al chirurgo è necessario garantire nello
stesso tempo il comfort e la sicurezza dell'operando rispetto a cadute accidentali, alla
circolazione, alla respirazione, alla muscolatura, alle strutture nervose al fine di evitare
complicanze successive.
Le complicanze legate al mal posizionamento durante l’atto chirurgico possono avere
conseguenze importanti sia per il paziente che per il team, anche da un punto di vista
etico morale.28
Ove ritenuto necessario, il posizionamento sul letto operatorio può essere provato a
paziente vigile e cooperante. Per il posizionamento del paziente sono necessari almeno
due operatori e per alcune posizioni particolari può essere necessaria la collaborazione
di un numero maggiore di operatori. Le funzioni o strutture anatomiche che possono
essere danneggiate a causa di posture non corrette riguardano il sistema respiratorio
(limitata espansione polmonare, stasi, alterato rapporto ventilazione/perfusione), il
sistema circolatorio (cefalea vascolare, edema cerebrale, ischemia miocardica,
diminuita perfusione degli organi), il sistema nervoso/muscolare (stiramenti,
neuropatie, dolori articolari postoperatori), l’apparato tegumentario (piaghe da decubito
e alopecia) e l’apparato visivo (cheratiti, congestione congiuntivale e cecità).29
Inoltre quando si utilizza l'elettrobisturi è importantissimo che il paziente sia totalmente
isolato dal tavolo operatorio per evitare folgorazioni, con conseguente danno al
paziente che aumenta il disagio e l'allungarsi del tempo di degenza. È consigliato
27
www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1631_allegato.pdf
Le lesioni possono essere di breve durata, come una neuropatia che si risolve in 24/48 ore, o a lungo
termine, come le ulcere da decubito che possono portare allo sviluppo di una lesione di grado IV.
www.ipasvi.it
29
www.ginecologia.unipd.it/Assistenza-Documenti
28
38
stendere un telo impermeabile a diretto contatto con la superficie di appoggio del tavolo
operatorio, poi di posizionarvi sopra tre teli che contribuiscono ad isolare ed infine, a
contatto con il paziente, un telo assorbente. Tutte le superfici eventualmente conduttive,
come supporto per braccia, gambe, piedi devono essere isolate dal paziente. Occorre
prestare particolare attenzione che gli arti superiori ed inferiori siano isolati tra di loro e
dal tronco.30
Il posizionamento del paziente sul tavolo operatorio risulta difficoltosa in quanto, le
strutture anatomiche non possono essere dislocate oltre un certo limite e il
raggiungimento della sede nella quale svolgere l'intervento, può essere invalidato e
assai difficoltoso. Per limitare queste difficoltà è possibile avvalersi del
riposizionamento del paziente.
L'osservanza di alcuni principi, garantisce comfort, efficacia e sicurezza del paziente:
•
Collaborare sempre con il paziente chiedendo se si sente comodo (per quanto
possibile) o se si sente costretto. (Naturalmente se è in stato di coscienza)
•
L'esposizione immotivata del paziente va evitata.
•
Bloccare le ruote del letto operatorio prima del posizionamento del paziente.
•
Prima di mobilizzare il paziente occorre che sia presente in sala un numero
sufficiente di personale in grado di assistere/aiutare alla manovra. Sono
necessarie almeno due persone per movimentare il paziente.
•
Il paziente non deve essere toccato o mobilizzato fino a che l'anestesista non dia
il suo consenso.
•
L'allineamento del corpo del paziente deve poter essere mantenuto correttamente
durante le fasi di posizionamento, onde evitare danni all'integrità del paziente.
•
Il personale che si accinge al posizionamento del paziente deve informarsi e
conoscere tutti i meccanismi di mobilizzazione del letto e le metodiche di
applicazione degli accessori.
•
Il personale che procede al posizionamento del paziente, deve altresì conoscere
le differenze nelle varie posizioni e in che tipo di chirurgia vengono applicate.
30
www.klsmartin.com
39
•
Il personale deve avere già pronti tutti gli accessori da applicare al letto e
conoscerne l'esatta collocazione e messa in opera, durante l'allestimento della
SO per l'intervento.
•
Quando sia necessario applicare delle variazioni alla posizione del paziente, il
personale adibito deve farlo con cautela, con movimenti lenti, fluidi e gentili,
interagendo con il paziente (quando possibile).
•
Tutto il personale deve conoscere perfettamente le norme e le precauzioni di
sicurezza inerenti il posizionamento del paziente. Esse sono illustrate di seguito.
Al fine di un corretto, sicuro e ottimale posizionamento è necessario che sia già pronto
l'equipaggiamento, l'infermiere che posiziona il paziente abbia acquisito una buona
pratica e dimestichezza con determinate posizioni, nel caso non lo fosse deve essere
supportato da un collega più esperto, al fine di evitare complicazioni.
40
CAPITOLO 4
LA PRIVACY
4.1 Il concetto di privacy in Italia: cenni normativi
In Italia è’ stata la giurisprudenza ad individuare il fondamento giuridico della privacy
diritto costituzionalmente tutelato31
L’Italia, infatti, pur non avendo nel suo ordinamento una previsione normativa vera a
tutela della riservatezza è uno dei firmatari della Convezione di Strasburgo.
La Costituzione non dedica alcuna norma specifica alla tutela della riservatezza in
quanto tale, anche se vari principi si possono individuare nelle norme poste a tutela del
domicilio (art. 14), della libertà segretezza della corrispondenza (art. 15), ecc.
Nel nostro Paese la normativa sulla privacy arriva sulla spinta della Unione Europea,
grazie a due normative: il Trattato di Schengen 32 e la Direttiva n. 95/46, sulla tutela dei
dati personali, che imponeva agli Stati membri il recepimento della stessa entro tre anni
dalla sua entrata in vigore.
Questi due fatti hanno dato la spinta alla promulgazione della Legge 675/96, ora
abrogata, che creava una normativa organica in materia di protezione della privacy,
volta esplicitamente alla tutela della dignità, dei diritti e delle libertà fondamentali delle
persone, riferendosi quindi a quelli che vengono definiti come “diritti inviolabili” delle
persone umane, in particolare ai diritti alla riservatezza e all’identità personale.
Entrambe le posizioni giuridiche sono state ribadite dal D.Lgs.vo n. 196/2003 che ha
elevato la protezione dei dati personali a posizione giuridica autonoma e l’ha
riconosciuta in capo a “chiunque”.
La protezione dei dati assurge essa stessa a diritto fondamentale della persona, sia fisica
sia giuridica e si affianca alla riservatezza e all’identità personale.
31
sentenza della Corte di Cassazione, n. 2129 del 27 maggio 1975, nella quale si sancisce definitivamente
la riservatezza come diritto costituzionalmente tutelato in base, tra l’altro, all’art. 2 della Costituzione.
32
L’accordo di Schengen prende il nome dalla località situata in Lussemburgo in cui nel 1985 venne
firmato il documento da Francia, Germania, Belgio, Lussemburgo e Paesi Bassi. che elimina i controlli
alle frontiere ed assicura la libera circolazione delle persone, unitamente alle informazioni che le
riguardano. Poiché uno dei principi chiave presenti in tutte le legislazioni europee in materia di tutela dei
dati sancisce che il loro trasferimento da un paese all’altro presuppone che lo Stato ricevente abbia
adottato misure di protezione adeguate e, comunque, paragonabili a quelle garantite nello Stato di origine,
la mancanza in Italia di una legge sulla tutela dei dati personali le avrebbe impedito di fare parte del
gruppo dei Paesi di Schengen. compare nell'articolo”codice in materia dei dati personali”. www.unich.it
41
La normativa in questione ha come scopo la protezione dei dati personali, definiti dalla
stessa come informazioni relative ad una persona (fisica o giuridica), allo scopo di
tutelare dette posizioni giuridiche che si qualificano, quali diritti fondamentali della
persona umana. Il D.Lgs 196/2003 art.2 in materia di protezione dei dati personali
recita:
“Il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle liberà
fondamentali nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla
riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali”
“Chiunque ha diritto alla protezione dei dati personali che lo riguardano” (Art. 1)
L’attuale normativa (Legge o Codice sulla privacy) costituisce il principale riferimento
per tutto ciò che attiene la tutela dei dati personali.
All'art. 12 titolato “Codici di deontologia e di buona condotta”
Il Garante, riconosce ai codici deontologici il valore di criterio di riferimento per
determinare la legittimità del trattamento. Il rispetto delle regole contenute nei codici
costituisce elemento certo per la valutazione, anche nell’eventuale sede giudiziaria, del
rispetto dei principi di lealtà e correttezza del trattamento.
Il codice deontologico, assume, quindi, valenza di norma, sebbene di grado secondario
rispetto alla legge, vedremo nello specifico più avanti il richiamo al codice deontologico
degli infermieri.
I riferimenti normativi principali li troviamo nella Convenzione europea per la
salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali (1950) il cui all'articolo 8
al Comma 1 recita:
“Ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita privata e familiare, del suo domicilio, e
della sua corrispondenza”
42
4.2 La privacy in ambito sanitario
La privacy in campo sanitario viene ritenuta una tematica tra le più importanti oramai
dalla gran parte dei cittadini e quindi vista come uno strumento socialmente
significativo, ma al momento non ancora del tutto conosciuto.
Una normativa complessa ed articolata, come quella della privacy, è difficile da
applicare
all’interno del sistema sanitario perché mette in evidenza subito la
particolarità dei dati, quelli di salute, che si trovano ad essere oggetto di tutela. I dati
sulla salute richiedono una tutela rafforzata, ponendo altresì problemi di gestione e di
raccolta del tutto particolari, infatti questi dati sono connotati dall’essere molto delicati
da gestire perché la loro divulgazione potrebbe portare un serio pericolo di
discriminazione per i soggetti di riferimento.
La privacy termine inglese equivalente a riservatezza o privatezza è il diritto alla
riservatezza della propria vita privata a non subire interferenze nella propria persona e
sulla propria vita
Ad ogni
cittadino/utente delle strutture sanitarie per ragioni di diagnosi, cure,
prestazioni mediche, operazioni amministrative deve essere garantita la più assoluta
riservatezza e il più ampio rispetto dei suoi diritti fondamentali e della sua dignità. I dati
personali in grado di rivelare lo stato di salute delle persone sono, infatti, di particolare
delicatezza, per questo definiti "dati sensibili", e non possono essere diffusi. Ad essi il
Codice sulla protezione dei dati personali attribuisce una tutela rafforzata e stabilisce le
regole per il loro trattamento (ad es.: la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la
conservazione ecc.) in ambito sanitario.
Abbiamo già trattato come il diritto alla privacy si pone come un diritto forte protetto
dall’ordinamento giuridico nazionale.
Nello specifico, gli operatori che operano nel contesto sanitario sono coinvolti in base
all’art. 76 del Codice sulla Privacy.
Infatti, l'articolo 76, volge l'attenzione agli Esercenti professioni sanitarie e organismi
sanitari pubblici;
43
Gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici, anche nell'ambito
di un'attività di rilevante interesse pubblico ai sensi dell'articolo 85, trattano i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute:
1) Dati personali: qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica,
ente o associazione, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso
un numero di identificazione personale (dati identificativi)
2) Dati giudiziari
3) Dati sensibili: dato personale idoneo a rilevare l’origine razziale ed etnica, le
convinzioni religiose o filosofiche o d’altro genere, le opinioni politiche, lo stato di
salute, la vita sessuale, adesione a partiti. Il loro trattamento richiede il consenso scritto
dell’interessato. (Cartella Clinica, infermieristica).
Come già ribadito il diritto alla privacy è rafforzato dai codici deontologici medico e
infermiristico;
Il codice dell'infermiere all'articolo 26 recita: "L'infermiere assicura e tutela la
riservatezza nel trattamento dei dati relativi alla persona. Nella raccolta, nella gestione e
nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all’assistenza."
Articolo 28:" L'infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo
giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta della reciproca
fiducia con l'assistito."
Tutelare la privacy curando il contatto con la sfera intima, personale e psicologica del
paziente ponendo attenzione e delicatezza durante le attività di assitenza, predisponendo
l'ambiente (utilizzo di barriere fisiche), favorendo una corretta relazione con i familiari.
Il concetto di privacy si coniuga bene anche con il segreto professionale, che impone
all'infermiere l’obbligo di mantenere il segreto di tutte le informazioni che il paziente
trasmette agli operatori in funzione del proprio lavoro o professione. Mantenere la
riservatezza su tutte le informazioni che riguardano il malato, rappresenta un valore
professionale prima che un obbligo .
44
4.3 La privacy e il diritto alla salute
Nessun individuo potrà essere sottoposto ad interferenze arbitrarie nella sua vita privata,
nella sua famiglia, nella sua casa, nella sua corrispondenza, né a lesione del suo onore e
della sua reputazione. Ogni individuo ha diritto ad essere tutelato dalla legge contro tali
interferenze o lesioni.
E’ qui riconosciuto il diritto alla riservatezza, alla cosiddetta privacy.
Non è sinonimo di diritto ‘all’anonimato’ o ‘ad essere solo/a’, bensì come diritto a
mantenere il controllo sulle proprie informazioni quale presupposto per l’esercizio di
molti altri diritti di libertà.
Possiamo concludere affermando che il rispetto della privacy è anzitutto un valore che
deve entrare nei comportamenti reali delle varie categorie professionali, e tra queste
anche degli operatori sanitari coinvolti per percorso perioperatorio e più nello specifico
di tutto il team chirurgico.
Nelle strutture mediche e ospedaliere in questi ultimi anni l'aspetto sulla privacy ha
acquisito
una enorme importanza, forse perché sono purtroppo ancora diffuse le
situazioni in cui la dignità degli assistiti viene violata.
L'assistenza infermieristica
può essere personalizzata in funzione della quantità e qualità dei dati raccolti dal
paziente al momento della fase di pianificazione.
In relazione alla tutela dei dati personali così acquisiti, si impongono, tuttavia, cogenti
esigenze di tutela della riservatezza: le informazioni sul paziente devono essere preservate da occhi indiscreti, ovvero da accessi da parte di terzi non autorizzati.
Salvaguardare la riservatezza dell'utente o cliente è ormai un comportamento radicato in
ogni settore di attività professionale, nonostante le complicazioni indotte da una normativa farraginosa.
Sono state numerose le prescrizioni di dettaglio e le indicazioni pratiche che hanno finalmente fatto luce, dopo tanti anni, su molti passaggi operativi che costituivano fonte
di dubbio e confusione tra gli operatori della sanità pubblica e privata.
45
Molte disposizioni riguardano le modalità di accoglienza del malato.
I locali utilizzati per lo svolgimento di colloqui.
Il garante ha evidenziato che l'assenza o l'inidoneità dei locali o delle modalità utilizzate
nello svolgimento di colloqui con il personale sanitario (ad esempio nei casi di raccolta
della documentazione di anamnesi), possono generare situazioni di promiscuità:
Adozione di segnali e cartelli.
Nella stessa ottica l'Autorità ha suggerito l'uso di inviti, segnali o cartelli e comunque la
predisposizione di apposite distanze di cortesia in tutti i casi in cui vengono acquisite informazioni sullo stato di salute del paziente.
Chiamata non nominativa.
E' prassi comune, tanto per il personale medico quanto infermieristico, rivolgersi al paziente di turno, qualora via siano più persone nello stesso locale, chiamandolo per nome
e ad alta voce, per meglio identificarlo. Secondo l'Autorità, tuttavia, ciò costituisce una
palese violazione del diritto alla riservatezza del paziente.
Ovviamente, tale misura non deve essere applicata durante i colloqui tra l'interessato ed
il personale medico o amministrativo: ad esempio, quando l'infermiere assiste il paziente nel suo letto.
Quando la chiamata non nominativa può pregiudicare la tempestività o efficacia della
prestazione medica (ad es. in caso di particolari caratteristiche del paziente, anche legate
ad uno stato di disabilità), possono essere utilizzati altri accorgimenti adeguati ed equivalenti, come il contatto diretto con il paziente.
A seguito dell'evoluzione della normativa in materia di tutela dei dati personali è stata
già abolita quasi del tutto un'altra abitudine in uso, fino a qualche tempo addietro, soprattutto nelle strutture ospedaliere: l'affissione di liste di pazienti nei locali destinati
all'attesa o comunque aperti al pubblico,
Grafiche e nota operatoria.
Per il Garante non devono essere resi visibili da terzi non legittimati i documenti riepilogativi di condizioni cliniche dell'interessato, come le grafiche poste ai piedi al letto di
degenza.
Attualmente, in ogni struttura esse vengono riposte (insieme alla cartella) all'interno
dell'ambulatorio infermieristico od in una stanza apposita, nella quale può accedere solo
46
il personale sanitario autorizzato. Lo stesso si può affermare relativamente alla nota
operatoria, che indica il nome del paziente e la tipologia di intervento al quale si dovrà
sottoporre in una determinata data.
Comunicazioni sullo stato di salute al malato.
Coloro che esercitano una professione sanitaria devono adottare particolari accortezze
perfino nel comunicare informazioni sullo stato di salute allo stesso paziente, benché
questi abbia diritto, come ribadito anche dalla “Carta della qualità in chirurgia”, di accedere e prendere visione della propria cartella medica durante il periodo di degenza. La
trasmissione di informazioni, infatti, può avvenire solo per il tramite di un medico (individuato dalla stessa persona ricoverata, oppure dal titolare del trattamento, vale a dire un
dirigente della struttura ospedaliera) o di un altro operatore sanitario che, nello svolgimento dei propri compiti, intrattenga rapporti diretti con il paziente (ad esempio, un infermiere designato quale incaricato del trattamento ed autorizzato per iscritto dal titolare).33
4.4 La privacy e l'evoluzione tecnologica
In questi ultimi anni l'evoluzione tecnologica ha ideato i Google Glass, che vengono
sperimentati nelle sale operatorie americane già da alcuni anni per diffondere le
immagini dell'intervento chirurgico, allo scopo di garantire al meglio il punto di vista
del chirurgo. In Italia, questa tecnologia, è stata utilizzata per la prima volta 34, per un
intervento di cardiochirurgia presso l'ospedale Molinette di Torino.
Gli occhiali a realtà aumentata, sono dotati di un display montato su una lente dove i
contenuti vengono visualizzati come se ci si trovasse di fronte a uno schermo da 25
pollici a una distanza di due metri. È inoltre possibile consultare i dati clinicistrumentali del paziente nel contesto della procedura che si sta eseguendo. Sarà, per
esempio, estremamente semplice consultare la coronarografia nello stesso momento in
cui si sta eseguendo un intervento di rivascolarizzazione miocardica, senza distogliere
l'attenzione dal campo operatorio. Nel futuro diverse applicazioni potranno essere
33
www.garanteprivacy.it .
Ma gli occhiali a realtà aumentata sono già sbarcati nelle sale operatorie italiane: ad aprile 2014
l'Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (Milano) li ha usati nel reparto di cardiologia, e a novembre 2014
a Firenze il dispositivo è stato usato per fare un prelievo di fegato
34
47
ampliate e perfezionate al fine di rendere più agevole il gesto del cardiochirurgo.
Il primo intervento con il dispositivo è stato fatto negli Stati Uniti nel giugno 2013, per
chirurgia allo stomaco. In ambito medico le applicazioni attuali sono prevalentemente
didattiche: il chirurgo può gestire il dispositivo con i semplici comandi vocali, al fine di
divulgare e condividere le nuove tecniche in tempo reale, non solo con i collaboratori
presenti nella propria sala operatoria, ma anche con addetti ai lavori tramite 'hangout',
rispettando la privacy del paziente. 35
Il dibattito sulla privacy è stato molto combattuto ponendo in discussione quanto il loro
uso possa ledere i diritti personali di chi viene filmato e registrato in sala operatoria
qualora vengano inquadrati il volto e alcune parte riconoscibili del paziente, il tutto
potrebbe essere risolto mettendo in atto le necessarie precauzioni, informando ed
ottenendo dal paziente il consenso informato.
Questi dubbi vengono sollevati con preoccupazione anche dal Garante per la Privacy,
oltre che da tempo dai membri del Congresso americano, affermando che, le nuove
tecnologie sono state sempre connotate dal binomio opportunità- rischi, ma certo con i
Google Glass i vantaggi in termini di utilità per la nostra vita quotidiana corrispondono
a grandi rischi sul piano sociale e nei rapporti tra le persone. Ma Google sarà davvero
capace di garantire la privacy o sarà invece necessario un cambio di approccio rispetto
all'attuale normativa? Le norme devono necessariamente fare i conti con tecnologie
sempre più rivoluzionare e porsi opportunamente al passo con esse. Ci sono già norme
che vietano la messa on-line di dati personali senza il consenso degli interessati, che
potrebbe configurarsi come un vero e proprio reato. Ma le leggi non bastano, serve un
salto di consapevolezza. Al di là delle rassicurazioni dai manager di Google, riguardo ad
esempio all'introduzione della funzione del riconoscimento facciale occorre che le
persone capiscano i fortissimi rischi di un uso selvaggio di strumenti come questi e
agiscano di conseguenza, utilizzandoli per le proprie esigenze, ma rispettando la vita
degli altri, ponendoci quanto prima possibile la questione di come promuovere a livello
globale un uso etico delle nuove tecnologie. 36
35
compare in: 2015/03/06/cardiochirurgia-primo-intervento-a-torino-con-google-glass visitato il 01-11-15
www.ansa.it/
36
www.garanteprivacy.it/ visitato 01-11-15
48
CAPITOLO 5
IL COMFORT
5.1 Il concetto di Comfort
Il comfort indica il "livello di benessere" percepito dall'utente nell'ambiente di lavoro o
in determinate condizioni di servizio. Vari tipi di aziende lo tengono in considerazione
nell'ambito della progettazione 37
Il comfort viene definito come "l'insieme di sensazioni piacevoli derivanti da stimoli
esterni o interni al nostro corpo, che ci procurano una sensazione di benessere in una
determinata situazione: per es., quando siamo seduti oppure ci troviamo in un ambiente
ventilato o silenzioso o illuminato da una luce senza forti contrasti".
Secondo questa definizione, il comfort è dunque una condizione puramente soggettiva.
Il comfort assume anche il significato generico di "comodità", "agio" sempre comunque
nel senso concreto di 'tutto ciò che rende agevole e piacevole la vita quotidiana in un
determinato ambiente'.
Si parla di comfort in riferimento alle Comodità materiali: il complesso di impianti,
installazione e arredi accessori occorrenti a rendere agevole ed organizzata la vita
quotidiana
In un contesto lavorativo non possiamo parlare di comfort senza accennare ad alcuni
aspetti del discomfort.
"Il Discomfort e' quel grado di malessere soggettivo percepito dall'individuo nel luogo
di lavoro; e può influire in modo sensibile sulla qualità della vita, sul benessere e sulla
performance degli operatori. [...]"38.
Nella Sanità e' stato osservato un rapporto causale tra disagio degli operatori e
soddisfazione degli utenti. Lo confermano numerose ricerche sul disagio nell'ambiente
37
nel campo del disegno industriale, soprattutto quelle di trasporto automobilistico, ferroviario, navale ed
aereo.
38
Isidoro Gollo"disconfort in ambito sanitario" articolo tratto dal sito www.millemedia.it
49
di lavoro39 che hanno messo in luce alcuni punti di forza e di criticità che potranno
essere utilizzati per migliorare qualità e condizioni di lavoro nei diversi contesti
operativi, e allo stesso tempo incidere positivamente anche sulla qualità e l'efficacia dei
servizi.
5.2 Il comfort in Ospedale
Il comfort in ospedale, indica un ambiente accogliente e confortevole per le persone che
vi soggiornano.
La concezione della struttura ospedaliera, come luogo deputato alla cura dei malati, è
andata consolidandosi solo nella seconda metà del XX secolo parallelamente ai
progressi della farmacologia, della chirurgia, della diagnostica.
Ancora nel XIX secolo, la gente veniva curata presso le proprie case, mentre gli
ospedali, più che luoghi dove si veniva curati bene erano lazzaretti, ove posizionare le
persone malate che in casa avrebbero rappresentato un problema.
In tutti gli anni cinquanta, sessanta ed anche settanta continuano ad esistere le corsie, i
“cameroni” a sei o ad otto letti, gli orari dei pasti assurdi, il personale assi poco attento
agli aspetti relazionali, le carenze, alcune volte drammatiche, dei servizi igienici.
In tutto questo periodo si sposta radicalmente il luogo di cura delle persone abbienti:
non più il proprio domicilio, ove a fronte del massimo del comfort, non è possibile però
usufruire di tutte le tecnologie presenti in ospedale, ma la casa di cura privata.
Chi può in caso di malattia e di parto non sceglie la struttura ospedaliera pubblica,
identificata come il luogo dove si debbono obbligatoriamente far curare i poveri, ma si
orienta verso un'ampia gamma di case di cura private, alcune volte convenzionate con le
mutue più ricche.
Ancora oggi, la ''malasanità'' identifica comportamenti errati sul piano della professione
e degli ''atti sanitari'', ma contemporaneamente vengono identificate come situazioni da
denuncia; tutte quelle circostanze, in cui, l'utenza identifica gravi carenze sul piano del
39
nella sanità la frequenza degli incidenti sul lavoro, pur non presentando un quadro di drammaticità
(morte, invalidità, ecc.) sia significativa. Tali incidenti denotano situazioni di lavoro, ambientali,
relazionali, comunicative che favoriscono l'insorgere di questa tipologia di incidente". Le aree indagate
in linea con le indicazioni della letteratura internazionale sono la "Percezione di sé", la "Percezione delle
relazioni", la "Percezione dell'organizzazione", area dei
"Comportamenti adattivi alle
difficoltà""disconfort in ambito sanitario" articolo tratto dal sito www.millemedia.it
50
comfort, dei rapporti interpersonali, dell'accoglienza, dell'umanizzazione degli
interventi. Inoltre queste carenze vengono attribuite soprattutto alle strutture pubbliche.
Nel corso degli anni, le strutture pubbliche hanno acquistato in maniera determinante
sempre maggior fiducia da parte dei cittadini sul piano delle risposte ''sanitarie'', anzi in
alcuni casi (per esempio tutta l'emergenza) sono addirittura diventate monopoliste.
Questo, paradossalmente, ha fatto crescere, pesantemente, la richiesta di un comfort
sempre più adeguato, di un trattamento sempre più personalizzato, di uno standard di
formazione del personale sempre più elevato.
Negli anni ottanta cresce significativamente il livello tecnologico, la qualificazione del
personale e la sofisticazione delle terapie ma il giudizio sul comfort, sull'accoglienza,
sull'umanizzazione resta un giudizio fortemente critico. Non passa giorno che sui
''media'' non vengano pubblicate lettere di persone, che si lamentano dei disservizi o di
carenze.
La prima considerazione che va fatta è che il comfort varia molto a seconda del tipo di
ospedale o di reparto. Il concetto è facilmente comprensibile ed è quindi inutile
dilungarsi sulle specificità.
Indichiamo di seguito i campi d'intervento che consideriamo validi per tutti;
Strutture e sicurezza
La condizione strutturale è a nostro avviso la prima da considerare. Non è certo una
condizione legata esclusivamente al comfort, investendo anche problemi di razionalità
dell'intervento sanitario e problemi legati alla sicurezza, ma di certo una struttura
moderna o modernamente ristrutturata: stanze a due letti con servizi igienici,
collegamenti razionali, un microclima adeguato ai cambiamenti stagionali, adeguati
spazi dedicati alle attese e le visite, sono di certo un indispensabile presupposto per ogni
successiva considerazione sul comfort.
Risulta evidente che anche per quel che riguarda gli aspetti strutturali, esistono
significative differenze a secondo delle strutture ospedaliere o sanitarie di cui si tratta.
Una seconda condizione è l'accessibilità sia esterna, intesa come facilità di reperimento
delle strutture per chiunque necessita di raggiungerle, ampie aree di parcheggio, buon
servizio di mezzi pubblici; che interna, con percorsi facilmente comprensibili, ben
indicati, personale addetto all'informazione, se nel caso numerosi e capienti mezzi di
51
elevazione; inoltre, corollario fondamentale ed imprescindibile di questo primo
elemento, assenza di barriere architettoniche.
La tematica della sicurezza è strettamente collegata a questi aspetti già trattati.
La pulizia.
E' una condizione tipica di tutti i luoghi e di tutte le persone.
Nelle strutture sanitarie tale condizione acquista una valenza assolutamente peculiare,
perché sposa il concetto delle pulizie a quello dell'igiene. Unisce cioè ad un aspetto di
gradevolezza e di comfort un aspetto di garanzia sanitaria e di sicurezza, di cui nessun
ospedale può fare a meno. Anzi, considerando che spesso in questi anni la mancanza
d'igiene è stata la causa di eventi gravi sul piano delle conseguenze sanitarie possiamo
affermare che l'elemento pulizia è quello che più di tutti coniuga strettamente il comfort
con il risultato sanitario di un ricovero.
Ristorazione
Il vitto è un'altra condizione comune a tutte le strutture sanitarie.
Oggi peraltro la valenza di questa tematica va cambiando per due ordini di motivi:
l'accorciarsi della durata media dei ricoveri, anche per l'aumento significativo dei dayhospital e gli encomiabili passi avanti fatti in questi anni dalla ristorazione collettiva che
ha raggiunto un buon livello generale di gradevolezza.
Ciò non vuol dire che questo aspetto con contribuisca in maniera importante al comfort
(tra l'altro nelle lunghe degenze rimane centrale), vuol solo dire che sposta tale
problematica dal vertice di una ideale classifica d'importanza, come poteva essere in
anni passati a posizioni di secondaria importanza.
Umanizzazione delle relazioni e privacy
Sono aspetti che in questi anni ha acquistato sempre maggiore rilevanza, comune anche
questo a tutte le istituzioni, ma di straordinaria importanza nelle istituzioni sanitarie,
quello degli aspetti relazionali.
Non a caso su questi aspetti pongono particolare attenzione le Carte dei Servizi40.
40
La Carta dei Servizi è il documento con il quale ogni Ente erogatore di servizi assume una serie di
impegni nei confronti della propria utenza. Sempre più frequentemente viene sancito il diritto al comfort .
www.asltoscana.it
52
Non è un caso che la gran parte dei reclami e per converso la maggior parte dei
complimenti riguardino aspetti di gentilezza o di maleducazione, di trascuratezza o di
attenzione, di comprensione o di sottovalutazione delle esigenze dei cittadini malati.
Possiamo comunque affermare che tutti gli aspetti del comfort fino adesso elencati e
anche alcuni altri che tratteremo in riferimento al contesto, passano in seconda linea se
non esiste un personale formato e attento a tutti gli aspetti relazionali.
Fortemente collegato a questo è l'aspetto che riguarda la privacy e la possibilità di
alterare meno possibile i propri ritmi di vita.
Sono aspetti per molti versi nuovi ma che, anche questi, se correttamente considerati e
perseguiti, sono in grado di valorizzare e di molto, il comfort di una struttura sanitaria.
Abbellimento e intrattenimento
La tematica degli aspetti di abbellimento (colori, arredi, quadri, piante, giardini,
illuminazione, ecc.); dell'intrattenimento (TV, filodiffusione, biblioteca, cinema, ecc.); e
dei generi di comfort (distributori di tutti i tipi, negozi, bar, ristoranti, ecc.) pur
costituendo valori aggiunti e non essenziali, sono senza dubbio in grado di elevare
significativamente il livello complessivo del comfort.
5.3 Il comfort in sala operatoria
La sala operatoria rappresenta un ambiente operativo nel settore medicale in cui si
concentrano una molteplicità di criticità e di interessi sia per la necessità di conferire
credibilità alle operazioni, sia per le numerose risorse in gioco. Dato il tipo di processo
che si svolge al suo interno rappresenta inoltre un luogo di lavoro significativo per il
mantenimento della sicurezza e la garanzia del comfort.
Partendo da questo presupposto la nostra ricerca sull'argomento ci conferma che al
comfort in sala operatoria si legano una serie di problemi operativi, di costi,
d'organizzazione del personale, di realizzazione, di coordinamento. Inoltre, ancora più
evidente che il comfort come in altri contesti è costituito da una sinergia tra misure
igieniche, organizzativo comportamentali, e aspetti tecnico gestionali degli impianti.
53
La sala operatoria è inoltre, un luogo di lavoro confinato (indoor) e a contaminazione
controllata.41 In relazione a queste caratteristiche deve essere un luogo sterile, sicuro e
confortevole, inteso come comfort in riferimento agli impianti, alla tecnologia e
all'aspetto organizzativo.
La qualità dell'aria è quindi un requisito igienico ambientale prioritario 42 che in sala
operatoria costituisce ed è attentamente studiata da molti decenni in relazione al comfort
per pazienti e operatori (temperatura, umidità).
In generale una persona si trova in stato di benessere quando non percepisce nessun tipo
di sensazione fastidiosa ed è quindi in una condizione di neutralità assoluta rispetto
all’ambiente circostante. È chiaro che il benessere è una quantità non misurabile
analiticamente ma solo statisticamente perché dipende da troppe variabili di cui alcune
strettamente soggettive e di natura psicologica.
In base alle condizioni sociali e ambientali si possono trovare diversi gradi di
accettazione di situazioni non confortevoli. Infatti trovandosi in una prolungata
situazione di disagio si possono ritenere "normali" anche situazioni ambientali che in
contesti diversi sarebbero giudicate di di malessere.
Le linee guida CDC43 "Guedlines for the prevention of surgical site infections" 44 in
riferimento al comportamento del personale sanitario in sala operatoria raccomanda di
fornire al paziente un tipo di abbigliamento da sala appropriato per la procedura e
41
In Italia, il Ministero dell'Ambiente nel 1991 definisce l'inquinamento indoor come “la presenza
nell'aria di ambienti confinati, di inquinanti chimici, fisici o biologici non presenti, naturalmente, nell'aria
esterna”. Nella pressoché totalità dei casi, nella media giornaliera, l'ambiente interno è sempre più
inquinato dell'esterno, prelevando aria, eventualmente già contaminata, da quest'ultimo e sommando a
questa ulteriori elementi. Questo tipo d'inquinamento può essere provocato da attività personali, dalle
attività professionali dei lavoratori, da ventilazione inadeguata, da materiali per la costruzione, dagli
arredi e da metodi particolari di pulizia e dai prodotti impiegati. https://it.wikipedia.org/
42
l'aria, rispetto ad altri fattori, è considerata un fattore di rischio di relativa importanza per lo sviluppo
delle infezioni del sito chirurgico per le quali le evidenze scientifiche sono ormai acquisite
(comportamento team operatorio, classe intervento, profilassi chirurgica, tecnica dell'intervento e
caratteristiche del paziente, ecc) L'impianto di ventilazione assume dunque una considerevole importanza
ai fini del comfort termico perché è responsabile del controllo della qualità dell'aria introdotta, nei suoi
parametri di temperatura, umidità relativa e grado di filtrazione, assicurando accettabili condizioni di
comfort ambientale e garanzia di salubrità.
Martelli F., C. Vetrigni, S. Iudicello et al. “Notiziario Istituto Superiore di Sanità”, ottobre 2012
43
Centers for Disease Control and Prevention
44
Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, 1999 www.cdc.gov
54
l'ambito assistenziale che consenta il facile accesso al sito operatorio e che ne consideri
anche il comfort.
Da non sottovalutare il disconfort che si viene a creare per le persone presenti nel locale
a causa di alti valori di velocità dell'aria, piuttosto che a causa della differenza di
temperatura ammessa tra il flusso di aria in entrata e quella già presente nella sala. Una
eccessiva differenza crea correnti di area fredda. In riferimento alla temperatura è
importante trovare il giusto compromesso tra le esigenze del team chirurgiche e quelle
del paziente, al fine di limitare il discomfort per il personale e non compromettere la
salute per il paziente. Particolare attenzione dovrà essere rivolta alla differenza di
temperatura tra aria in sala e aria di mandata ai fini del comfort microclimatico.45
Inoltre, come confermato da numerosi studi in materia46 il corretto funzionamento
dell'impianto di ventilazione unitamente ad un attento comportamento del personale di
sala, garantisce la riduzione dei rischi e favorisce la condizione di comfort.
Un altro importante contributo a tutela della salute e a sostegno del comfort sia degli
operatori di sala che del paziente è dato dall’illuminazione, che nelle sale operatorie
deve garantire condizioni di comfort visivo, di benessere e di sicurezza durante lo
svolgimento delle attività, tutelando la salute.
Ci siamo dunque chiesti, in un ambiente con queste caratteristiche di quali garanzie ha
necessità il team chirurgico, per gestire in qualità il proprio operare?
Attualmente, il concetto di comfort, pur essendo facilmente comprensibile a tutti varia
molto a secondo dei contesti e soprattutto presenta una gamma amplissima di
articolazioni, di interventi, di possibilità. Se come affermato, il comfort in sanità
esprime un valore aggiunto, perché il compito primario delle strutture sanitarie è quello
di curare al meglio le persone malate, in una sala operatoria il team chirurgico può fare
molto sul piano comportamentale e relazionale tuttavia le garanzie per gli aspetti di
qualità sono rappresentate dal rispetto delle normative vigenti in relazione agli standard
di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio47
45
Il controllo dei parametri microclimatici è necessario per garantire il comfort degli utenti e degli
operatori in sala operatoria, e dunque per consentire lo svolgimento delle attività in sicurezza
Apostoli et al., 2009; Re, 2008
46
ibidem
47
Indicano la necessità di procedere alla valutazione ed alla verifica periodica dei parametri ambientali
microclimatici al minimo ogni 6 mesi possibilmente periodo estivo e invernale, o con periodicità più
55
Il decreto del Presidente della Repubblica pubblicato in Gazzetta Ufficiale sui requisiti
strutturali, tecnologici e organizzativi minimi a cui attenersi le strutture sanitarie
introduce molte novità in relazione all'obbligatorietà del comfort, in un ambiente
confinato come la sala operatoria tale decreto impone:
Requisiti minimi impiantistici: La sala operatoria deve essere dotata di condizionamento
ambientale, che indicativamente assicuri: fornitura di aria sostanzialmente pura (filtri
assoluti); diluizione ed eliminazione di gas anestetici e microrganismi; prevenzione
della contaminazione crociata tra stanze adiacenti; sufficiente apporto di ossigeno.
Le caratteristiche igrotermiche dovrebbero indicativamente essere : temperatura interna
invernale e estiva compresa tra 20-24°C umidità relativa estiva e invernale 40-60%
ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo 15 v/h filtraggio aria 99.97%
Devono essere presenti: impianto di aspirazione gas anestetici direttamente collegato
alle apparecchiatura di anestesia;impianto di rilevazione incendi; impianto allarmi di
segnalazione esaurimento gas medicali; impianto di aspirazione vuoto (nelle nuove
costruzioni e ristrutturazioni); impianto elettrico di emergenza collegato a gruppo
elettrogeno; impianto elettrico di continuità per le apparecchiature vitali (sistemi di
monitoraggio dei parametri, ventilatore meccanico ecc.) e per l’illuminazione del campo
operatorio; lavabi in acciaio con rubinetteria non manuale.
I requisiti minimi tecnologici: prevedono che ogni sala operatoria sia dotata di: tavolo
operatorio, o lettino o poltrona operatori, in base alla tipologia di interventi eseguiti;
apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas e di monitoraggio della
concentrazione di ossigeno erogato, respiratore automatico dotato anche di allarme per
deconnessione paziente; sistemi di monitoraggio dei parametri vitali, in particolare
monitor cardiaco e ossimetro: elettrobisturi; aspiratori distinti chirurgico e per
broncoaspirazione;
lampada
scialitica
orientabile;
diafanoscopio
a
parete;
strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle specialità
chirurgiche.; tavoli/carrelli per strumentario.
ravvicinata qualora siano stati eseguiti interventi di manutenzione ordinaria, straordinaria
Norme ISPESL, linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto
operatorio, 2009
56
Infine, i requisiti minimi organizzativi contemplano la dotazione organica del personale
medico ed infermieristico deve essere rapportata alla tipologia e al volume degli
interventi chirurgici; l’attivazione di una sala operatoria per interventi di chirurgia in
anestesia generale deve comunque prevedere almeno un medico anestesista, due
chirurghi e due infermieri professionali.
In una civiltà evoluta come la nostra, in cui si richiede un elevato grado di comfort, non
è possibile parlare di comfort, e particolarmente, di accoglienza se l'aspetto dei rapporti
di relazione, dell'umanizzazione, della formazione del personale alla comunicazione,
all'approccio psicologico dell'ammalato ed all'attenzione delle esigenze del cittadino
degente, non vengono valorizzati al massimo.
Per concludere, appare evidentemente arduo far conciliare il comfort con le
caratteristiche strutturali, ambientali, organizzative imposte dalle normative di un
ambiente cosi rigidamente articolato. Malgrado ciò il comfort è un esito importante ed è
compito principale dell'infermiere di sala controllare e proteggere quell'insieme di
elementi che costituiscono il valore aggiunto poiché il comfort del paziente in sala
operatoria
è
un
risposta
assistenziale
ampiamente
influenzata
dalle
cure
infermieristiche.
57
Brochure
Le 2 brochure in allegato, vogliono essere la sintesi di questa tesi, integrandosi
nell'attività chirurgica quotidiana, al fine di garantire al paziente le informazioni
adeguate al suo percorso operatorio, affinché sia un po meno ansioso e un po più
consapevole; poiché numerosi studi dimostrano che una persona informata è
molto più collaborativa rispetto a chi non viene informato affatto.
La brochure per il personale infermieristico è una sorta di copione da interpretare
di volta in volta.
La brochure per il paziente descrive “l'itinerario perioperatorio scandendone le
fasi , chi saranno le figure con cui entrerà in contatto, e il tipo di collaborazione
che le sarà richiesta.. il meccanismo di feedback, posto alla fine dell'opuscolo
sarà in futuro, con l'aumento della casistica, parte fondamentale della correzione
degli errori di gestione, dell'assistenza infermieristica e della gestione
ospedaliera; il parere dell'utente è essenziale per la correzione degli errori, di
conseguenza per l'innovazione e il progresso e infine per la percezione di un
servizio migliore, sicuro e confortevole.
58
Allegati 1 – Brochure Pazienti
Ormai è risaputo e numerosi studi lo confermano, che l'intervento educativo diretto
infermiere-paziente rappresenta il Gold Standard degli interventi volti alla riduzione
dell'ansia, inoltre una buona informazione preoperatoria ha dimostrato diversi esiti
positivi per il paziente: riduzione dei tempi di degenza post-operatoria, della paura,
dell’ansia, dello stress psicologico e del dolore, aumento della collaborazione allo
svolgimento delle attività prescritte, soddisfazione, abilità nell’assunzione di farmaci,
uso di analgesici, recupero fisico,autonomia di movimento e grado di preparazione per
la dimissione. Dopo aver eseguito la raccolta dati l’infermiere è in grado di pianificare
l’intervento educativo/informativo più adatto al paziente, migliorando così il suo senso
di controllo e riducendo lo stato d’incertezza legato all’ospedalizzazione ed all’
intervento chirurgico cui verrà sottoposto. La letteratura ha evidenziato diversi
procedimenti che l’operatore può utilizzare per fornire informazioni ed educare l’utente.
In relazione a ciò, abbiamo pensato di realizzare una brochure informativa da fornire al
cittadino/paziente nel momento in cui si stabilisce la necessità dell'intervento48
La Brochure include una adeguata indicazione su quello che sarà il percorso
perioperatorio ed esplicita le diverse fasi dell'esperienza chirurgica preoperatoria,
intraoperatoria e postoperatoria, informa e rassicura il cittadino sulle figure
professionali che concorrono sull'intero processo, sul tipo di collaborazione che le verrà
chiesta, ed eventuali esercizi che faciliteranno il recupero a garanzia di agire in
sicurezza nel rispetto della tutela della privacy e del comfort.
48
Come sostenuto da Jill Holmes il momento migliore per fornire informazioni è quello della visita preopertoria. Questa pratica permette di valutare lo stato d’ansia del paziente servendosi di criteri oggettivi,
quali la misurazione dell'eccitabilità fisiologica, tremori muscolari, movimenti senza scopo, e
dell'attivazione del sistema nervoso autonomo con l’aumento frequenza cardiaca e respiratoria, o
soggettivi, facendo compilare dei questionari volti ad evidenziare lo stato d’ansia, o facendo manifestare
al paziente le sue emozioni. (interventi infermieristici preoperatori atti a ridurre l'ansia nei pazienti in
attesa di intervento chirurgico http://www.evidencebasednursing.it
59
60
61
Brochure informativa operatori coinvolti nel processo assistenziale del
percorso perioperatorio
A riprova che il paziente informato e rassicurato affronta meglio quello che sarà il
percorso che richiede l'intervento, abbiamo preparato una brochure informativa per tutti
gli operatori coinvolti nel percorso perioperatorio da distribuire in tutte le Unità
Operative chirurgiche. L'opuscolo esplicita le fasi dell’esperienza chirurgica preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria. Tali fasi iniziano e terminano in un
momento particolare della sequenza degli eventi che costituiscono l’esperienza
chirurgica, e ognuna di esse include un ampio elenco di attività che coinvolge sia le
Unità Operative di degenza che il Blocco Operatorio, nonché diverse figure
professionali/assistenziali e di supporto.
La finalità è quella di permettere l'integrazione degli attori coinvolti all'interno dello
stesso percorso, attori che prendono in carico il paziente alternativamente durante le
diverse fasi dell'esperienza chirurgica.
L'opuscolo da noi ideato dovrebbe costituire solo un presupposto da cui partire per
creare una definizione scritta di una lista di controllo, che fungerebbe da anello di
congiunzione tra ciò che si fa prima, durante e dopo per costruire degli strumenti di
lavoro integrati, onde evitare l'interruzione a qualsiasi livello della catena.
Interruzioni che possono avere delle implicazioni negative su tutto il decorso
clinico/diagnostico e assistenziale del paziente. (basti pensare che una inosservanza per
quanto banale di una singola attività può compromettere la programmazione
dell'intervento)
62
63
64
Allegati 2 - questionario
Nursing peri-operatorio del paziente chirurgico
Per assistenza chirurgica si intende?
•
•
•
un atto puramente tecnico eseguito durante un intervento chirurgico
l'aiuto prestato al chirurgo durante l'intervento
una funzione a carattere tecnico, le cui caratteristiche e obiettivi contribuiscono
a definire una buona assistenza
Gli operatori coinvolti nell'assistenza chirurgica devono essere :
Figure infermieristiche con regolare conseguimento di Laurea in Infermieristica,
provvisti o meno di master in area critica, e/o attestati di corsi di
specializzazione
• Figure tecniche senza nessuna preparazione infermieristica preliminare
• Operatori sanitari con veterana esperienza sul campo
•
Per nursing perioperatorio si intende:
l'ampia gamma di funzioni attribuite all'infermiere nelle tre distinte fasi di
assistenza (pre- intra- e post- operatoria)
• il percorso del paziente all'interno del blocco operatorio
• le funzioni assistenziali infermieristiche con esclusione degli strumentisti
•
Un progetto assistenziale adeguato, in un ambiente tecnico come la sala
operatoria prevede
•
•
•
Sicurezza, Controllo, Efficienza, Efficacia, Formazione e Aggiornamento
l'accurata sterilizzazione di tutto lo strumentario utilizzato
Non si può parlare di progetto assistenziale in sala operatoria ma di progetto
tecnico
A tutela della salute e integrità fisica dei lavoratori e dei pazienti, cosa deve
garantire l'infermiere di SO?
•
•
•
Sicurezza, privacy e comfort
lo strumentario giusto per l'intervento
la Sala Operatoria è un ambente tecnico con caratteristiche imposte dalle
normative vigenti e scrupolosamente salvaguardate da tecnici espert
La sicurezza nella Sala Operatoria è:
essenziale in un ambiente di ad alta complessità intrinseca a tutte le
procedure chirurgiche i cui punti critici possono provocare danni ai pazienti
• importante come in altri settori
• la Sala Operatoria è gia salvaguardata dalle normative in materia di sicurezza,
gli operatori non ne sono responsabili
•
65
La privacy in sala Operatoria è :
•
•
•
il rispetto della dignità della persona
importante come in tutti gli ambiti ospedalieri
per ovvie ragioni "didattiche" non esiste privacy in Sala Operatoria
Il comfort (confort) in Sala Operatoria è
impossibile da garantire poichè prevale il rispetto dell'elevata sicurezza e
tecnica intrinseca all'ambiente
• qualcosa di cui si può fare a meno
• abbraccia diversi campi ed è un doveroso valore aggiunto, in parte attribuibile
agli operatori sanitari
•
Ritiene che la figura dell'infermiere di anestesia possa essere sostituita da
un tecnico?
Si perchè il suo ruolo è principalmente volto a semplice esecutore di procedure
predefinite
• Si, per la necessaria flessibilità delle risorse gli strumentisti potrebbero
assumere anche le funzioni svolte dagli infermieri di anestesia e viceversa
• no, perchè l'assistenza infermieristica in anestesia richiede specifiche
competenze e professionalità
•
L'infermiere di Sala (o circolante) potrebbe essere sostituito dalla figura
dell'OSS ad esempio?
No, perchè la sua formazione non ricopre tutte le funzioni e le azioni per
competenza e responsabilità dell'infermiere assistente di sala o circolante
• Si, perchè l'infermiere circolante non ha contatti diretti con il campo operatorio
ma con il collega strumentista
• certo, a pari prestazione si avrebbe un minor costo del personale
•
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Risultati infermieri “in formazione”
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Risultato infermieri “formati”
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Commento al questionario
Il questionario in allegato è stato somministrato (con tutti i suoi limiti) in forma
anonima, ad un campione di infermieri in formazione e ad un gruppo di infermieri con
attività inerente alla sala operatoria; L'obiettivo, forse un pò ambizioso aveva l'intento di
fornire uno spaccato della realtà attuale.
I risultati ottenuti hanno dimostrato l'essenzialità della figura infermieristica in sala
operatoria, sfatando il mito della figura del “tecnico”; dal questionario emerge
l'importanza della formazione specifica e professionale per gestire al meglio il nursing
perioperatorio, poiché l'infermiere di sala operatoria, svolge compiti apparentemente
“solo tecnici”, tuttavia, non può e non deve essere sostituito con altre figure che non
abbiano maturato le stesse competenze e responsabilità.
I dati raccolti hanno inoltre confermato che:
- La sicurezza costituisce il fulcro di un ambiente ad alta complessità intrinseca
caratterizzante tutte le procedure chirurgiche in sala operatoria.
- L'osservazione del rispetto della privacy in un luogo, dove si svolgono attività
didattiche in cui si viene a conoscere anche nell'intimo profondo una persona è quasi
routine per gli operatori (da non sottovalutare il punto di vista del paziente che recepisce
l'ambiente della sala operatoria come un luogo che vìola la sua intimità).
- Il comfort abbraccia diversi campi ed è un doveroso valore aggiunto, in parte
attribuibile agli operatori sanitari, in parte limitato dai dispositivi di sicurezza; non tutto
ciò che è sicuro è confortevole, non tutto ciò che è confortevole è sicuro, compito
dell'infermiere è fare da tramite a questi due argomenti, sicurezza e comfort,
apparentemente distinti e contrapposti.
Come già anticipato, non abbiamo la presunzione di aver completato tutte le
informazioni a riguardo, ma si è solamente cercato di fornire spunti per nuove ricerche
future indagini in materia.
Possiamo concludere dicendo che in qualunque forma ed ambito, il principale obiettivo
dell’infermiere è quello di garantire la migliore e più elevata qualità di assistenza.
Un prendersi cura olistico è possibile anche in questo campo peri-operatorio.
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Conclusioni
Nella nostra analisi, interpretativa dei fenomeni in chiave infermieristica, si è voluta
mettere in atto una riflessione sui contenuti clinico assistenziali, e giuridici,
evidenziando come nel percorso perioperatorio, più che in ogni altro bisogno di
assistenza infermieristica espresso, è fondamentale considerare
un corretto
management infermieristico del paziente chirurgico in sala operatoria,
favorire
l'informazione del paziente sull'intero percorso perioperatorio in particolare volgendo
l'attenzione ad alcuni aspetti che rendono lo rendono vulnerabile e indifeso (privacy,
sicurezza e comfort); ma anche fornire spunti di riflessione agli infermieri strumentisti e
infermieri di anestesia sull'importanza del loro ruolo nella presa in carico del paziente
nella fase intraoperatoria, perché come accennato in premessa il ruolo dell'infermiere
strumentista è spesso vissuto dagli stessi infermieri strumentisti come un ruolo molto
tecnico, e quello dell'infermiere di anestesia come un semplice esecutore di procedure
predefinite.
Senza pretesa di essere esaustivi sugli argomenti trattati, il nostro studio ha dimostrato
che nel contesto perioperatorio il ruolo dell’infermiere addetto all’anestesia deve avere
un’elevata formazione sulla farmacologia, sull’area critica ed intensivistica, notevole
capacità collaborativa e attenzione alla sfera psicologica del paziente stesso è dunque
un’assistenza globale: avvolge la sfera bio (es: monitoraggio), psico (es: gestione
dell’emotività del paziente) e sociale (es: valenza che una persona dà all’intervento) del
paziente stesso. Quindi questa figura, spesso ritenuta marginale, svolge nella realtà
clinica un ruolo molto importante e significativo.
Anche l'infermiere strumentista ha un lavoro molto tecnico in quanto
ha la
responsabilità dell’allestimento e della gestione dei tavoli operatori, del trasferimento
dei ferri al chirurgo che effettua l’intervento, dell'approvvigionamento, tramite
l'infermiere circolante, di nuovi strumenti e materiali che si rendono necessari durante
l’intervento, ma anche della conta delle garze utilizzate e dei ferri chirurgici, per di più,
assume la responsabilità diretta della gestione del paziente operato insieme al chirurgo.
Tuttavia, uno strumentista non è un semplice erogatore di atti tecnici in quanto il
concetto di responsabilità professionale implica un bagaglio di conoscenze, di abilità e
di competenze, e chiede che l’infermiere risponda ai bisogni complessivi del paziente,
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con una visone globale e totale, a fronte di una minore tecnicità d’azione In questo
contesto, l'assunzione di responsabilità, è fondamentale non solo per il ruolo legittimato
dalle norme, ma anche recuperare l’interezza del processo assistenziale, nursing.
In relazione a questi argomenti abbiamo somministrato un questionario, con lo scopo di
mettere in risalto quello che è il vero e reale potenziale infermieristico, attraverso
alcune semplici domande apparentemente banali, a riprova che un tecnico non può
sostituire l'infermiere di sala operatoria (Strumentista o di Anestesia) perché, seppure le
abilità tecniche costituiscono un presupposto importante, sono insufficienti perché
l'intero percorso assistenziale (entro cui si colloca l'assistenza chirurgica, così come
l'assistenza anestesiologica in tutte le sue fasi) richiede specifiche conoscenze e
competenze con assunzione di responsabilità finalizzata a garantire e tutelare la salute e
l'integrità dei pazienti (sicurezza), dimostrare rispetto alla dignità della persona
(privacy), favorire la garanzia del benessere fisico ed emotivo compatibilmente con la
tecnicità dell'ambiente quale la sala operatoria si confronta (comfort). Per la
somministrazione del questionario è stata presa in considerazione una popolazione
costituita da soli infermieri di Sala Operatoria della realtà locale (indipendentemente dal
ruolo specifico di infermiere strumentista,infermiere addetto all’anestesia o infermiere
di sala), oltre che un gruppo di infermieri in formazione.
Il nuovo scenario legislativo, in ambito di sicurezza, di privacy e di comfort richiede al
professionista infermiere un cambiamento per perseguire l’obiettivo di ottimizzare
l'assistenza dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in relazione a ciò è possibile
affermare che il nursing è parte integrante del percorso, condizionandone l’efficacia e la
qualità.
Presupposto un impegno in queste direzioni, si può e si deve ricercare la necessità di
comunicazione e di informazione ai pazienti, prestando particolare cura alla
componente relazionale: una costituente essenziale di una prestazione di qualità. A tal
fine abbiamo realizzato una brochure da consegnare al paziente quando si stabilisce la
necessità dell'intervento. Tale brochure contiene alcune informazioni sul percorso
perioperatorio, dal momento in cui viene stabilita la necessità dell'intervento chirurgico
sino al momento in cui lascerà l'unità di degenza e descrive in sintesi le figure con cui
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entrerà in contatto all'interno di ogni fase e il tipo di collaborazione che le verrà chiesta.
È stata parallelamente realizzata una brochure per tutti gli infermieri con lo scopo di
diffondere cultura sull'importanza dell'assunzione di responsabilità nell'intero percorso
assistenziale,
finalizzata a garantire e tutelare la salute e l'integrità dei pazienti
(sicurezza), dimostrare rispetto alla dignità della persona (privacy),
favorire
la
garanzia del benessere fisico ed emotivo compatibilmente con la tecnicità dell'ambiente
quale la sala operatoria si confronta (comfort). Solo così l’assistenza infermieristica nel
percorso perioperatorio può favorire una pratica professionale sempre più umana e
competente, e raggiungere lo scopo di aiutare il paziente a fare del suo meglio per
adattare l’intervento professionale alla cultura della persona sofferente in modo da
sovrastare ai limiti di un’assistenza troppo tecnica o inefficace.
Infine, questo lavoro riflette la nostra convinzione che nell'assistenza al paziente
chirurgico in sala operatoria, l'infermiere, come singolo o all’interno di un team,
indipendentemente dal ruolo (Strumentista o di Anestesia) può garantire la sicurezza,
può migliorare la privacy e il comfort delle cure. I sistemi e i processi sono importanti,
ma in ultima analisi sono le persone a fare la differenza.
Un altro concetto essenziale è che il percorso perioperatorio coinvolge più
professionisti, di conseguenza, non vi può essere una efficace assistenza senza un
approccio multidisciplinare volto a far emergere le aspettative che gli uni possiedono
nei confronti degli altri e incrociandole in armonia con le possibili aspettative del
soggetto coinvolto.
Concludiamo la nostra analisi con una ulteriore riflessione: le leggi sono necessarie, così
come le risorse, i servizi, la professionalità degli operatori, ma tutto questo non potrà mai
essere da solo sufficiente. Un passo importante, è fornito dal confronto, dall’analisi
critica e costruttiva, da un impegno costante, civile, morale e personale ma soprattutto
partecipato di tutti i professionisti, che si completa e si integra con l’assunzione delle
responsabilità del nostro agire quotidiano.
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www.unich.it
www.wikipedia.it
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Ringraziamenti
Giunto alla fine di questo percorso, vorrei per profondo senso di dovere morale, ringraziare chi ha contribuito alla mia carriera universitaria:
La mia relatrice, la Professoressa Maria Domenica Piga, per avermi guidato e
indirizzato durante la mia formazione;
La mia correlatrice, zia Dottoressa Giovanna Manus, per essere stata la fonte
di ispirazione e incoraggiamento nella professione che andrò a intraprendere
e per avermi aiutato/spronato nella stesura di questo lavoro;
I miei “tutor” per le attività di Tirocinio al primo anno: Anna Bellu e Alessandra Posadinu, per avermi insegnato le basi dell’assistenza;
I miei “tutor” per l'attività di tirocinio del secondo anno: Fausta (Ina) Pileri e
Nicolò Canzoneri, per avermi iniziato all'attività di Sala Operatoria;
Per le attività di Tirocinio del terzo anno, vorrei ringraziare: tutto il Personale
del Blocco Operatorio dell'AOU di Sassari, la coordinatrice Elena Morelli e
Roberta Spanu per avermi “sopportato” e avermi dato una solida formazione;
I chirurghi, per avermi fatto innamorare ulteriormente della chirurgia;
È d'obbligo ringraziare i Pazienti che si sono prestati, fidandosi di me, anche
quando ero alle prime armi;
Tutti i colleghi del corso di Infermieristica, insieme ci siamo divertiti, sostenuti a vicenda nello studio e nelle avventure;
Chi ha contribuito e collaborato ai questionari e al completamento della tesi;
Infine, vorrei ringraziare, la mia famiglia per avermi aiutato, supportato, sostenuto e incoraggiato dandomi la possibilità di intraprendere questo indirizzo di studio.
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