SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Comunicazioni a tema libero
PADOVA 18 dicembre 2009
LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE
PERFORAZIONI ESOFAGEE
L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri
S.O.C. Chirurgia Generale
Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine
Direttore: dott. Roberto Petri
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
• Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/anno
Panos MZ et al. Gut 1995; 36: 488-491.
• Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%)
Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340.
Brinster CJ et all . Ann Torac Surg 2004
• Difficoltà di creare protocolli terapeutici
Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: 726-734.
Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): 1368-1371.
Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: 57-63.
Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: 35-43.
Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: 918-20.
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
EZIOLOGIA
•Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004)
•Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med 2006. Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004 )
•Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Lesione chimica (acidi/alcali)
•Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004)
•Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo
•Infettiva
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
PRESENTAZIONE CLINICA:
La sintomatologia dipende dall’eziologia, dalla sede della lesione e dall’entità
della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione:
•dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%)
•febbre (51%), tachicardia, leucocitosi
•Disfagia/odinofagia
•dispnea/ipossia (24%)
•enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle
cervicali)
•evoluzione verso lo shock (settico)
James T. Wu. J. Trauma.2007
Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione
Bladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986
Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209: 612-617
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
DIAGNOSI:
Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento
mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico)
•Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili) : 10% falsi
negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica
mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato
• TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici;
versamento pleurico; idro-PNX
•Endoscopia (sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro
lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla
prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione)
Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: 573-585
Fadoo F et al. AJR 2004; 182: 1177-1179.
Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340
James T. Wu. J. Trauma.2007
Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato
No
Paziente settico/instabile
Sì
Importante contaminazione, paziente settico/instabile
No
Sì
Spandimento limitato
No
Esofagectomia
con ricostruzione
differita
Perforazione
toracica
Perforazione
addominale
Sì
Sì
Perforazione
cervicale
Perforazione
toracica o
addominale
NPO,
antibiotici ev,
osservazione
Sutura diretta
debridement,
drenaggio.
T tube
No
Esofagectomia
con ricostruzione
immediata
Cameron Current
Surgical Therapy9^ edizione
Acalasia
No
Trattamento
endoscopico;
osservazione
Riparazione con
fundoplicazio
Sì
Riparazione, miotomia
e fundoplicazio parziale
Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia (James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008)
Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992)
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCETTI IMPORTANTI
Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori
Wright CD Ann Torac Surg 1995
Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomia
Sutura a due strati
James T. Wu. J. Trauma.2007
Eliminazione stenosi a valle
Wright CD Ann Torac Surg 1995
Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibili
Okten I Surg Today 2001
Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996
Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 h
Sukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008
Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità
Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCETTI IMPORTANTI
Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto)
Orringer MB Ann Torac Surg 1990
Mattews HR Br J Surg 1989
Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza
Attar S. Ann Torac Surg 1990
Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993
Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996
Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità
Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI
Perforazione limitata al mediastino o cervicale
Minimi segni di sepsi
Dissezione intraluminale
Drenaggio dello spandimento in esofago
Perforazione diagnosticata tempestivamente
Perforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscritta
Non neoplastica
Non addominale
Non associata a stenosi distale
In strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti
Cameron Current
Surgical Therapy
9^ edizione
Altorjay A et al.
Ann Surg 1997
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO NON OPERATIVO
7-10 gg
Rx tubo digerente
Fallimento
Spandimento
non
contenuto
Trattamento chirurgico
Assenza di spandimento
Spandimento
contenuto
Inizio rialimentazione
James T. Wu. J. Trauma.2007
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
APPROCCIO LAPAROSCOPICO
Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave
<1 cm
minima contaminazione mediastinica
Riparazione e drenaggio
>1 cm
oppure
importante contaminazione mediastinica
T-tube, lavaggio e drenaggio
James T. Wu. J. Trauma.2007
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
Endoclips
Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche)
Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: 646-8
Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5
Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica)
Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: 652-3
Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis)
Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6
Stent Lasciato in situ per 2-3 mesi
Migrazione 30%
Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7
Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58:608-12
Drenaggio trans-esofageo
Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: 736-9
Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 296-8.
Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1034-6.
Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003-8.
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni
Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie
per chirurgia
Perforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibile
Perforazione di carcinoma esofageo
Deiscenza anastomotica
Perforazione jatrogena in corso di EGDS
Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286
Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi
<2 cm
>2cm
stenosi
stent
no
clip
si
stent
James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84
Perforazione+neoplasia
Deiscenza anastomotica
stent
grande
piccola
Gottomukkala S. Raju
Gastrointest. Endosc 2005,
62:278-286
stent
clip
Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato
James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of
mortality are considered
• Tipo di ammissione
Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: 787-796
• Malattie croniche preesistenti
Mortalità 0-67% (Review 2000-2007)
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
• GCS
163
120
140
100
80
60
70
50
30
40
20
15
5
10
•Diametro lacerazione
•Alterazioni coagulative
•Cirrosi.
•Capacità vitale
SAPS II
•Insufficienza cardiaca (<1NYHA)
0
Mortalità
Fattori di rischio all’analisi univariata di mortalità:
• Età
• Pressione arteriosa sistolica
• Frequenza cardiaca
• Temperatura rettale
• VM o CPAP; PaO2/FiO2
• Volume urinario
• Urea plasmatica
•Sodiemia
Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II
Predicted
Death
Rate
Logit =
Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS
II)+0,9971*ln((SAPS II)+1)
Predicted Death Rate =e(Logit)/(1+e(Logit))
• Potassiemia
• Bicarbonatemia
• Bilirubinemia
• Conta leucocitaria
LA NOSTRA CASISTICA
(maggio 2005-novembre 2009)
15 pazienti
Maschi: 8
Femmine: 7
Età media: 54.6 (range 35-82 anni)
EZIOPATOGENESI:
SEDE:
Iatrogena
10
Cervicale
6
Spontanea
4
Terzo distale
7
Caustici
1
Esofago-gastrica/digiunale 2
LA NOSTRA CASISTICA
SESSO /
ETA’
EZIOLOGIA
SEDE
DIMENSIONI
TIMING
♂ 35
Iatrogena
Dilataz stenosi esofagite
eosinofila
Cervicale
-
< 24 h
♂46
Iatrogena
Dilataz. Stenosi anastomotica
Esofagodigiunale
-
♀ 78
Iatrogena
Post decorticazione pleurica
Toracica
♀ 41
Caustici
♀ 68
TRATTAMENTO
DIM.
ESITO
CONSERVATIVO
14^ GPO
OK
<24 h
CONSERVATIVO
7^
OK
1 cm
> 24 h
SEPSI
1.Clips endoscopiche
2.Esofagostomia + digiunostomia
28^ GPO
OK
Esofagogastrica
-
< 24 h
Esofagogastrectomia tot. Con stripping
+ esofagostomia + digiunostomia
35^ GPO
OK
Iatrogena
Rimozione corpo estraneo
Cervicale
1 cm
< 24 h
Sutura + drenaggio + digiunostomia
16^ GPO
OK
♂ 47
Boerhaave
Toracica
3 cm
< 24 h
Sutura VL TJ + digiunostomia
33^ GPO
OK
♀ 69
Iatrogena
Dilataz. acalasia
Toracica
1 cm
< 24 h
Sutura VL TJ
14^ GPO
OK
♀ 79
Iatrogena
Dilataz neoplasia
Cervicale
0.8 cm
< 24 h
Drenaggio cervicale + digiunostomia
19^ GPO
OK
LA NOSTRA CASISTICA
SESSO /
ETA’
EZIOLOGIA
SEDE
DIMENSIONI
TIMING
♀ 40
Boerhaave
Toracica
3-4 cm
(2/3 circonf)
> 24 h
SEPSI
Toilette e drenaggio cavo pleurico +
esofagostomia + gastrostomia +
digiunostomia
♂ 54
Iatrogena
(esofagite severa)
Toracica
2 cm
<24
SEPSI
Sutura laparotomica
Toracoscopia (prono)+esofagostomia
laterale+digiunostomia
63^
OK
♂ 58
Boerhaave
Toracica
2 cm
<24 h
SEPSI
Sutura laparotomica+minitoracotomia
sin+digiunostomia
14^
OK
♀82
Iatrogena
(dilataz. acalasia)
Toracica
3 cm
<24 h
Sutura laparoscopica+digiunostomia
16^
OK
♂ 73
Iatrogena
Decubito stabilizzatore
rachide
Cervicale
1,5 cm
> 24 h
SEPSI
Sutura + drenaggio
-
DEC.
♂36
Spontanea (bolo carneo)
Cervicale
0.5 cm
<24
Sutura e drenaggio
9^
OK
♂59
Iatrogena(dilatazione in
emifaringolaringectomia)
Cervicale
2 cm
<24 h
Drenaggio cervicale, digiunostomia
39
OK
TRATTAMENTO
DIM.
-
ESITO
DEC.
LA NOSTRA CASISTICA
DIAGNOSI:
• EGDS
6
• Rx esofagogramma
4
• Rx torace
3
•Rx collo
1
•Rx addome
1
• TAC torace
7
TIMING:
• > 24 h: 3
• < 24 h: 12
* perforazioni iatrogene = riscontro precoce
* perforazioni tardive = osservazione tardiva
(+ 1 Rx fistulografia)
CERVICALE (6)
LA NOSTRA CASISTICA
•
Conservativa
1
•
Rafia
3
•
Drenaggio cervicale
5
•
Digiunostomia
3
TORACICO (7)
•
Endoscopica (clips)
1
•
Rafia videolaparoscopica TJ
3
•
Esofagostomia cervicale
3
•
Digiunostomia
6
•
Toilette toracotomica
1
•
Rafia laparotomica+minitoracotomia
1
•
Rafia laparotomica+toracoscopia
1
TROCARS
DURATA
INTERVENTO
(MIN)
DEGENZA
(GG)
DIGIUNOSTOMIA
4
70
14
No
5
90
32
Sì
5
115
16
Sì
NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1)
•
Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia 1
PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1)
•
Terapia conservativa
1
LA NOSTRA CASISTICA
PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI
• Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e
scadimento condizioni generali)
• Morbilità:
1 (6,6%) epatizzazione polmonare
2 (13,3%) empiemi pleurici (operati)
1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia)
1 (6,6%) critical illness neuropathy
• Degenza media: 23,6 gg (range 7-63)
• Degenza media operati 26 (range 9-63)
• Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14)
LA NOSTRA CASISTICA
PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI
•
Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo:
1. Idrica in 2^; alimentazione in 3^
2. Idrica in 7^; semiliquida in 9^
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCLUSIONI:
1.
Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE,
DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA’ e COMORBIDITA’ del
paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e
NUTRIZIONALE
2.
Fattore determinante è l’ESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di
approccio multidisciplinare con endoscopista esperto
3.
Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati
4.
Trattamento di scelta nell’esofago “sano”: riparazione diretta
5.
Trattamento di scelta nell’esofago con pre-esistente importante patologia:
resezione esofagea
6.
Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube)
o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia
7.
Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico