AGGIORNAMENTI IN
PATOLOGIA VASCOLARE
RUOLO
DELL’ECOCOLORDOPPLER
NELLO STUDIO DELLE
ARTERIOPATIE PERFIERICHE
Dott. Carlo Renzi
ARTERIPATIE OBLITERANTI
PERIFERICHE
AOP
• Le arteriopatie obliteranti degli arti inferiori (AOP)
sono condizioni patologiche frequenti che interessano
individui prevalentemente di sesso maschile e di età
superiore ai 70 anni.
• L’AOP colpisce dal 3 al 10% della popolazione
generale e il 20% di quella con più di 70 anni.
• la mortalità a 15 anni dalla diagnosi di AOP è del
70% circa. La mortalità è dovuta principalmente al
contemporaneo interessamento di altri distretti come
quello coronarico e cerebrale.
CLASSIFICAZIONE
• Le arteriopatie si distinguono in:
aterosclerotiche (85%)
non aterosclerotiche (15%).
• Le prime sono correlate alla localizzazione della
aterosclerosi nel distretto iliaco-femoro-popliteotibiale,
• Le seconde riconoscono una eziopatogenesi
infiammatoria (burgher, takayasu ecc) o rientrano
nelle arteriopatie giovanili non infiammatorie o
nelle sindromi ischemiche distrettuali.
FATTORI DI RISCHIO
FUMO
DIABETE MELLITO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
IPERCOLESTEROLEMIA
CLINICA
Il sintomo principale è rappresentato
dalla claudicatio intermittens: dolore
crampiforme, localizzato al polpaccio o
alla coscia che compare durante la
marcia, in genere per una determinata
soglia che correla con la velocità e/o la
lunghezza del percorso e scompare
rapidamente con il riposo. La sede del
dolore è distale rispetto all’arteria
interessata.
CLINICA
Il quadro clinico è dominato dai sintomi
secondari all’ischemia che si manifesta
quando l’irrorazione di uno o più distretti è
insufficiente.
• Rapidità con cui si instaura l’ostruzione
• Entità stenosi e efficienza del circolo
collaterale di compenso
• Esigenze metaboliche della zona ischemica
• Modificazioni dell’emodinamica generale
SEDI
• AORTA ADDOMINALE E ARTERIE
ILIACHE
30%
• ARTERIE FEMORALI E POPLITEE
80-90%
• ARTERIE TIBIALI POSTERIORI E
PEDIDIE
40-50%
• L'interessamento delle arterie distali e più
frequente negli anziani e nei pazienti con
diabete mellito.
Classificazione di Fontaine
sintomi
I stadio,
asintomatico
II stadio
La diagnosi è solo strumentale o retrospettiva
Caratterizzato dal sintomo claudicatio
intermittens
IIa
claudicatio intermittens sopra i 200 metri
IIb
claudicatio intermittens sotto i 200 metri
Caratterizzato da dolore a riposo
III stadio
IV stadio
segni
IIIa
Pressione sistolica alla caviglia maggiore di
50
mmHg.
IIIb
Pressione sistolica alla caviglia minore di50
mmHg.
Caratterizzato dalla comparsa di alterazioni
trofiche
Ipotrofia della
cute e dei
muscoli
annessi
necrosi
AOP
• Negli stadi avanzati della malattia si
verificano nel tempo anche modificazioni
dell’obiettività cutanea come pallore o
cianosi delle dita dei piedi, assottigliamento
della cute e caduta dei peli delle gambe, a
ciò si associa alterazione della funzione
sessuale (impotenza coeundi) e
interessamento di altri distretti vascolari
(cuore, cervello, reni).
AOP
• Nonostante una diagnosi corretta
richieda un approccio clinico ed
indagini diagnostiche semplici la
patologia aterosclerotica degli arti
inferiori è a tutt’oggi sotto
diagnosticata.
ECOCOLORDOPPLER
Rappresenta il primo esame strumentale
da eseguire in caso di sospetto clinico di
arteriopatia periferica o nei pazienti che si
rivolgono al medico per claudicatio
intermittens.
QUANDO RICHIEDERE UN
ECODOPPLER PER AOCP?
• Claudicatio intermittens: improvvisa riduzione della
autonomia di marcia
Dolore che compare durante la deambulazione e
scompare con il riposo
• Comparsa di lesioni trofiche
QUANDO RICHIEDERE UN
ECODOPPLER PER AOCP?
• Studio della patologia ischemica acuta,
• nei traumi con interessamento vascolare
degli AAII
• nella valutazione degli aneurismi e pseudoaneurismi,
• nel valutare l’indicazioni alla
rivascolarizzazione e all’amputazione,
• nella arteriopatia diabetica.
Patologia ischemica acuta
SINTOMI:
• pallore,
• dolore,
• ipotermia,
• assenza di polsi distali,
• parestesie e paralisi.
Patologia ischemica acuta
EZIOPATOGENESI:
• trombosi acuta in situ,
• rottura traumatica del vaso
• fonti emboligene (FA, aneurisma ventricolare
sx; lesioni valvolari, IMA, aneurismi dell’aorta
o dell’asse iliaco-femoro-popliteo)
Traumi con interessamento vascolare
• Un trauma vascolare degli arti inferiori può
determinare una lesione della parete vasale o una
emorragia. Una diagnosi corretta e tempestiva può
rivelarsi in molti casi essenziale ai fini chirurgici e
può limitare l’estensione del danno ischemico.
• L’esame clinico spesso è inficiato dalla presenza di
edema, emorragia, contrattura muscolare, dolore
che rendono difficile o impossibile una corretta
valutazione.
ANEURISMI & PSEUDOANEURISMI
• Gli aneurismi costituiscono una patologia
relativamente rara, generalmente associata ad
aneurismi aortici; la sede più interessata è quella
poplitea (70% degli aneurismi degli arti
inferiori). L’evoluzione può essere l’occlusione
la rottura o l’embolizzazione periferica.
• Gli pseudoaneurismi sono patologie
prevalentemente secondarie alla puntura o
all’incannulazione delle arterie femorali comune
a fini diagnostici o interventistici (angiografia
coronaria o PTCA; procedure endovascolari in
genere a fini diagnostici o terapeutici).
PROCEDURE CHIRURGICHE O
ENDOVASCOLARI
• L’ECD consente di orientare il chirurgo rispetto
alla strategia da perseguire
• Può fornire indicazioni riguardo al run-off distale
• Diametro dell’arteria ricevente
• Livello di amputazione: in base all’estensione della
ostruzione trombotica dell’asse arterioso
interessato da gangrena fornisce al chirurgo
indicazioni riguardo al livello di amputazione.
ARTERIOPATIA DIABETICA
• Si associa frequentemente a quella aterosclerotica
creando dei quadri misti.
• Le differenze principali:
- insorgenza più precoce,
- interessamento più grave dei vasi distali (l’arteria
maggiormente colpita e la tibiale posteriore), non
risparmiando tuttavia l’asse femoro-popliteo,
• calcificazione della tunica media (sclerosi di
Monckeberg),
• aumentata trombogenicità e coinvolgimento
diffuso dagli assi arteriosi degli arti inferiori.
QUALI PARAMETRI EMODINAMICI E
MORFOLOGICI CONSIDERARE NEL REFERTO
Cosa è importante considerare nel referto:
• presenza di stenosi ISOLATA O IN SERIE
• presenza di stenosi di significato emodinamico o
ostruzioni complete del lume vasale.
INDICE DI WINSOR (ABI)
La misurazione dell’indice caviglia-braccio
(ABI) permette di valutare sia la gravità
dell’arteriopatia in esame sia di
confrontare nel tempo i dati al fine di
valutare un miglioramento o
peggioramento del compenso
emodinamico e quindi l’efficienza del
circolo collaterale di compenso.
ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI)
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI):
ABI < 0.9 indica la presenza di AOP
ABI compreso fra 0.7 e 0.9 AOP lieve
ABI compreso fra 0.5 e 0.7 AOP moderata
ABI inferiore a 0.5 AOP severa
ABI
ABI < 0.90 è risultato un fattore predittivo ed indipendente
di rischio per eventi
cardiovascolari fatali e non fatali.
ABI < 0,80 rispetto a quelli con ABI < 1,00 presentavano
una probabilità più che doppia di avere una storia di
infarto, di angina, di scompenso cardiaco congestizio, di
stroke o TIA.
Cardiovascular Health Study
QUANDO PASSARE DA UN
ECODOPPLER AD UNA ANGIOGRAFIA
• L’arteriografia rappresenta a
tutt’oggi il gold standard
nella valutazione della
patologia arteriosa degli arti
inferiori. Alla luce di
numerosi studi di
valutazione
l’ecocolordoppler fornisce
informazioni e risultati
sovrapponibili alla metodica
di riferimento per
definizione.
ARTERIOGRAFIA VS ECD
• Metanalisi (1996)
Angiografia VS Ecocolordoppler
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA PER
Stenosi > 50% o occlusione
• Segmento Aorto-iliaco Se 86% Sp97%
• Seg. femoro-popliteo
Se 80% Sp96%
• AA distali
Se 83% Sp84%
Linee guida SIDV-GIUV 2004
ARTERIOGRAFIA VS ECD
• La discordanza dei dati
riguarda
prevalentemente le
arterie distali di gamba
in particolare l’arteria
peroniera. In tali distretti
e situazioni alcuni
chirurghi non ritengono
corretto sostituire
l’arteriografia con
l’ecodoppler.
QUANDO PASSARE DA UN
ECODOPPLER AD UNA ANGIOGRAFIA
Quando è necessario eseguire l’ANGIOGRAFIA:
Lo studio Angiografico è indicato nei casi in cui la
gravità del quadro clinico rende ipotizzabile un
trattamento chirurgico vascolare.
• Interventi di RIVASCOLARIZZAZIONE
Tradizionale (Open)
Endovascolare
…..Grazie dell’ATTENZIONE!!!