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MODULO PER LA RICHIESTA GRATUITA DEI KIT DIDATTICI
L’iniziativa ludico-didattica Telecom Alleniamoci alla vita promossa da Telecom Italia, dedica alle scuole di ogni ordine e grado un
percorso educativo, differenziato in diversi kit, per favorire la crescita individuale e sociale dei giovani attraverso i valori dello sport.
Il kit Telecom Alleniamoci alla vita Pronti?…Via! si rivolge alla scuola dell’Infanzia e alla prima classe di scuola Primaria con materiali didattici operativi: 1 block notes (in 2 copie) per il docente propone giochi, spunti e suggerimenti per fare attività ludico - motoria con i più piccoli, 30 opuscoli coinvolgono e attivano le famiglie, 2 poster per la classe.
Il kit Telecom Alleniamoci alla vita per il 1° Biennio di scuola Primaria si rivolge alla seconda e terza classe con materiali didattici
pratici e veloci: 1 quaderno operativo per il docente propone giochi e attività per un corretto approccio all’educazione motoria,
40 opuscoli coinvolgono le famiglie, 2 poster per la classe.
I kit Telecom Alleniamoci alla vita si rivolgono al 2° biennio della scuola Primaria, alla scuola Secondaria di 1° grado e alle scuole del
Secondo ciclo con materiali didattici declinati per fasce d’età: 15 schede pluridisciplinari, schede operative (20 per il 2° biennio, 18
per le secondarie di 1° grado e 24 per il secondo ciclo), 3 schede con 18 giochi motori, 1 guida per i docenti, 3 poster, 1 film, 40 opuscoli per le famiglie.
Per ricevere gratuitamente il kit a lei dedicato, La preghiamo di compilare il presente modulo e inviarlo via fax al n. 0 2 4 8 5 4 120 7 o a
mezzo posta a: Centro Coordinamento Telecom Alleniamoci alla vita - La Fabbrica - via Mascheroni 29 - 20 14 5 Milano.
È possibile utilizzare anche l’apposito modulo alla pagina web: www.scuola.net/telecomaav/modulo.htm
Ai sensi dell’art. 10 legge n. 675 del 31/12/96 e successive modifiche, si informa che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati da La Fabbrica srl anche
con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati per finalità statistiche e comunicazioni di tipo didattico e/o commerciale. Titolare del trattamento è La Fabbrica srl,
via Mascheroni 29, Milano, nei confronti della quale potranno essere esercitati i diritti di cui all’art. 13 legge n. 675 del 31/12/96 e successive modifiche, e, in particolare,
potrà essere ottenuta la conferma dell’esistenza di dati che riguardano i soggetti coinvolti, la loro comunicazione e l'indicazione della logica e delle finalità del trattamento, nonché la cancellazione, la rettificazione, l’aggiornamento o il blocco dei medesimi.
È obbligatoria la compilazione dei campi contrassegnati con l’asterisco
DATI RELATIVI ALLA SEDE CENTRALE (Da compilare sempre)
* TIPO DI SCUOLA
STATALE
PARITARIA
COMUNALE
* DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA
* VIA
* N°
* CAP
* COMUNE
* TEL.
* PROV.
/
FAX
/
INDIRIZZO E-MAIL
* NOME E COGNOME DEL DIRIGENTE SCOLASTICO
* NOME E COGNOME DEL COLLABORATORE VICARIO
NOME E COGNOME DEL DOCENTE COORDINATORE DI EDUCAZIONE FISICA
SEDE DI SERVIZIO (da compilare solo se si lavora in un plesso/sede staccata)
* DENOMINAZIONE DELLA SEDE DI SERVIZIO
* VIA
* N°
* CAP
* COMUNE
* TEL.
* PROV.
/
FAX
/
INDIRIZZO E-MAIL
* NOME E COGNOME DEL RESPONSABILE DI PLESSO/SEDE STACCATA
NOME E COGNOME DEI DOCENTI FUNZIONE OBIETTIVO/STRUMENTALE
AREA 1 Gestione del Piano dell’Offerta Formativa
AREA 2 Sostegno al lavoro docente
AREA 3 Interventi e servizi per gli studenti
AREA 4 Rapporti con enti ed istituzioni esterne
N° ALUNNI (non del solo plesso, ma dell’intera scuola)
Se la scuola ha meno di 500 alunni specificare se appartiene a:
Piccole isole, comunità montane, aree contraddistinte da specificità etniche e/o linguistiche
Centro Coordinamento Telecom Alleniamoci alla vita • La F abbrica
via Masch eroni 29 • 20145 Milano • Tel. 02.48541.202 • Fax 02.48541.207 • N um ero V erd e 800.175247
www.telecom alleniam ociallavita.it • [email protected]
DATI RELATIVI AI DOCENTI CHE RICHIEDONO IL KIT DIDATTICO
* NOME E COGNOME
ABITAZIONE: VIA
N°
CAP
COMUNE
* TEL.
PROV.
/
FAX
/
INDIRIZZO E-MAIL PERSONALE
* MATERIA INSEGNATA
REFERENTE PER:
* HA CAMBIATO SCUOLA NEGLI ULTIMI 3 ANNI SCOLASTICI?
SÌ (indichi il nome della scuola di provenienza)
NO
Autorizzo il trattamento dei dati personali per le finalità di cui sopra nel rispetto della legge 675/96 e successive modifiche
Telecom Alleniamoci alla vita
Pronti?... Via!
INFANZIA
Telecom Alleniamoci alla vita
1° Biennio di Scuola Primaria
Telecom Alleniamoci alla vita
PRIMARIA
PRIMARIA
PRIMARIA
1a classe
1° Biennio
2° Biennio
Luogo e data
SECONDARIA 1° GRADO
SECONDO CICLO
Firma leggibile
* NOME E COGNOME
ABITAZIONE: VIA
N°
CAP
COMUNE
* TEL.
PROV.
/
FAX
/
INDIRIZZO E-MAIL PERSONALE
* MATERIA INSEGNATA
REFERENTE PER:
* HA CAMBIATO SCUOLA NEGLI ULTIMI 3 ANNI SCOLASTICI?
SÌ (indichi il nome della scuola di provenienza)
NO
Autorizzo il trattamento dei dati personali per le finalità di cui sopra nel rispetto della legge 675/96 e successive modifiche
Telecom Alleniamoci alla vita
Pronti?... Via!
INFANZIA
Telecom Alleniamoci alla vita
1° Biennio di Scuola Primaria
Telecom Alleniamoci alla vita
PRIMARIA
PRIMARIA
PRIMARIA
1a classe
1° Biennio
2° Biennio
Luogo e data
SECONDARIA 1° GRADO
SECONDO CICLO
Firma leggibile
* NOME E COGNOME
ABITAZIONE: VIA
N°
CAP
COMUNE
* TEL.
PROV.
/
FAX
/
INDIRIZZO E-MAIL PERSONALE
* MATERIA INSEGNATA
REFERENTE PER:
* HA CAMBIATO SCUOLA NEGLI ULTIMI 3 ANNI SCOLASTICI?
SÌ (indichi il nome della scuola di provenienza)
NO
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Telecom Alleniamoci alla vita
Pronti?... Via!
INFANZIA
Luogo e data
Telecom Alleniamoci alla vita
1° Biennio di Scuola Primaria
Telecom Alleniamoci alla vita
PRIMARIA
PRIMARIA
PRIMARIA
1a classe
1° Biennio
2° Biennio
SECONDARIA 1° GRADO
Firma leggibile
Centro Coordinamento Telecom Alleniamoci alla vita • La Fabbrica
via Mascheroni 29 • 20145 Milano • Tel. 02.48541.202 • Fax 02.48541.207 • Numero Verde 800.175247
www.telecomalleniamociallavita.it • [email protected]
SECONDO CICLO